腫瘤放射治療的臨床應(yīng)用體會(huì)

瞿瑜業(yè)

【摘要】所謂“腫瘤放射治療”，指的是用一系列射線、重粒子之類治療惡性腫瘤的辦法。在臨床腫瘤學(xué)層面，要求充分了解腫瘤的諸多方面情況，對其各種治療手段的限度、適應(yīng)癥乃至于腫瘤進(jìn)展規(guī)律有所掌握，方可形成最佳治療方案，提升療效。本文結(jié)合相應(yīng)的臨床體會(huì)，對腫瘤放射治療應(yīng)用情況加以了解。

【關(guān)鍵詞】腫瘤放射治療；臨床應(yīng)用；體會(huì)

【中圖分類號(hào)】R73 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2016.24.0.02

1 腫瘤放射治療的臨床應(yīng)用

1.1 原理

電離輻射在人體中的變化可以劃分為三個(gè)不同階段-即組織的原子和帶電粒子交相作用產(chǎn)生電離或激發(fā)的“物理階段”、以化學(xué)反應(yīng)形成自由基和化學(xué)鍵斷裂的“化學(xué)階段”、最終表現(xiàn)為各種形式損傷的“生物階段”三者。

1.2 目的

1.2.1 根治性放射治療

即借助于足夠的治療，能夠保證長期存活-雖然可能性并不是很大[1]。如：僅限淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臨近組織受侵犯、較為局限、對射線較敏感的腫瘤，往往都可以被放射治療所根治；在此類治療中，應(yīng)用盡可能大的劑量對腫瘤加以有效控制，并有效地降低治療后遺癥，從而有效地提升患者生存質(zhì)量。其中應(yīng)注意以下內(nèi)容：①借助于盡可能完善的辦法對腫瘤的范圍加以準(zhǔn)確評價(jià)；②對腫瘤的諸方面特點(diǎn)和可能累及的范圍加以了解；③對治療目的加以確定；④確定適宜的綜合治療辦法；⑤按照周圍正常組織情況和病變情況確定照射劑量和體積；⑥對患者諸方面情況加以定期評價(jià)。

1.2.2 姑息性放射治療

即對預(yù)期生存期短、無治愈希望病例采取的提升生存質(zhì)量的治療辦法-如骨、腦轉(zhuǎn)移的腫瘤。對于原發(fā)腫瘤而言，應(yīng)給予“高姑息治療”（根治劑量的七到八成）。

1.3 適應(yīng)證

1.3.1 惡性腫瘤

（1）頭頸部：早期者可代替手術(shù)，中晚期則應(yīng)合手術(shù)形成“綜合治療”，鼻咽等特殊部位則首選放射治療。（2）胸部：食管、肺癌應(yīng)首選手術(shù)。拒絕手術(shù)的早期肺癌可作根治性放射治療[2]。中晚期則以多種方式（包括放射治療）的綜合治療為主。小細(xì)胞未分化癌則應(yīng)采取“放射治療+化學(xué)治療”；早期食管癌應(yīng)手術(shù)治療，中晚期則可采取放射治療于術(shù)前或術(shù)后。胸腺瘤包膜不完整者則應(yīng)術(shù)后放射治療。乳腺癌早期應(yīng)采取根治性放射治療，中晚期則同前者。（3）淋巴系統(tǒng)：Ⅰ～Ⅱ期主要采取放射治療，Ⅲ～Ⅳ期應(yīng)以局部放射治療+化學(xué)治療為主。（4）消化系統(tǒng)：放射治療僅作為姑息療法，但直腸癌可以手術(shù)和放射治療相互配合。（5）泌尿生殖系統(tǒng)：以放射治療配合手術(shù)，尤其是睪丸精原細(xì)胞瘤手術(shù)更應(yīng)對腹部淋巴引流區(qū)加以常規(guī)照射。（6）婦科：宮體、卵巢癌以放射治療配合手術(shù)，宮頸癌以放射治療為主。（7）骨、軟組織、皮膚：早期粘膜和皮膚癌可選擇手術(shù)也可選擇放射治療，晚期則應(yīng)以化學(xué)治療為主。軟組織肉瘤、惡性黑色素瘤可以手術(shù)和放射治療相互配合，骨肉瘤應(yīng)首選手術(shù)，尤文肉瘤、骨網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤可采取放射治療+化學(xué)治療。（8）神經(jīng)系統(tǒng)：多數(shù)腦瘤都應(yīng)采取術(shù)后照射，不能手術(shù)或放射治療敏感處也可單純放射治療，但之前應(yīng)必須有相應(yīng)的病理學(xué)診斷。（9）惡性腫瘤的姑息性治療：腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移者都應(yīng)采取姑息性放射治療；上腔靜脈壓迫綜合征、神經(jīng)壓迫癥、出血之類情況也可酌情加以姑息性治療。

1.3.2 良性腫瘤

垂體瘤、腦膜瘤、骨巨細(xì)胞瘤之類都適用放射治療，在此解說從略。

1.4 禁忌證

在此方面主要包括：晚期惡性腫瘤伴惡液質(zhì)、嚴(yán)重貧血；有放射治療造成的照射野內(nèi)的組織損傷；照射后反應(yīng)重于照射前感受；膿血癥、敗血癥、急性炎癥；活動(dòng)性肺結(jié)核、糖尿病、腎病、心臟??；其他可能因照射而有死亡危險(xiǎn)者。

1.5 腫瘤綜合治療中放射治療的應(yīng)用

1.5.1 放療+手術(shù)

其目的為提升局部控制力量，適和尚無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、局部復(fù)發(fā)率高者。按照二者結(jié)合方式可以劃分為三種形式：（1）術(shù)前放射治療。目的在于減少術(shù)后復(fù)發(fā)率、術(shù)中腫瘤種植機(jī)會(huì)，提高切除率，適合于直腸癌、軟組織肉瘤、上頜竇癌、喉癌、食管癌之類。照射劑量一般設(shè)定為根治量的六到八成，放射治療應(yīng)和手術(shù)間隔2周左右；（2）術(shù)中放射治療。目的在于降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，大劑量殺傷可能難以徹底切除處，其可有效避開附近器官，可大劑量照射，適用于晚期胰腺癌、胃癌；（3）術(shù)后放射治療，適合于術(shù)后有亞臨床病灶、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有肉眼殘留或有放射敏感性者，可提高局部腫瘤控制率。時(shí)間一般在術(shù)后3～4周內(nèi)，常用于頭頸部腫瘤、軟組織肉瘤、腎癌、乳腺癌、肺癌、食管癌、腦瘤之類。

1.5.2 放療+化療

主要適合遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、對放化療都敏感者，其同樣可以分為三種形式：（1）同期使用。其具備最強(qiáng)的殺滅腫瘤效應(yīng)，但也會(huì)很大程度上損害正常組織，故而經(jīng)常造成劑量減低、療程中斷等情況，多以單一藥物使用；（2）先后使用。優(yōu)點(diǎn)在于毒副作用較小，但后一種治療方法的時(shí)間會(huì)被推遲，進(jìn)而造成腫瘤細(xì)胞再增殖加速；（3）交替使用。即每月第1周和第2～4周分別使用化療和放療，最終直至放療總量結(jié)束，主要用于中晚期肺癌。此外，放療+化療的辦法還能夠有效地減少放療劑量，從而減少放射性損傷?；熀笕裟[瘤全消，則可采取保守劑量進(jìn)行放療，反之則需給予根治劑量。

1.6 放射性損傷及其防治

1.6.1 急性損傷

在此方面指的是放療中和放療后3個(gè)月時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)的各種損傷，主要出現(xiàn)于造血系統(tǒng)、上下消化道粘膜組織、口腔粘膜、皮膚等處。造血系統(tǒng)受損主要是不同程度的血細(xì)胞減少；下消化道受損主要包括腹瀉、腹痛、大便習(xí)慣改變或次數(shù)增多；上消化道受損主要包括腹痛、嘔葉、惡心；唾液腺受損主要為口干；口腔粘膜受損主要包括粘膜壞死、出血、潰瘍、糜爛、充血、水腫之類；皮膚損傷主要包括壞死、出血、潰瘍、水腫、干/濕性脫皮、色斑之類。

1.6.2 晚期損傷

在此方面指的是治療3個(gè)月后出現(xiàn)的損傷。多發(fā)于細(xì)胞群體更新速度慢處，（如神經(jīng)組織）。其中的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷往往可以招致神經(jīng)損傷、脊髓損傷、放射性腦病；眼受損會(huì)造成視網(wǎng)膜剝脫、角膜炎、角膜潰瘍、白內(nèi)障之類；喉受損可造成軟骨壞死、喉水腫；肺受損可造成纖維化、放射性肺炎。心臟損傷包括不同程度的心力衰竭、縮窄性心包炎、心包積液、心絞痛等。消化道受損可造成瘺管、壞死、穿孔、梗阻、纖維化等。肝、腎受損則主要是各種功能損傷。骨受損包括壞死性自發(fā)性骨折、骨硬化、生長停滯等。關(guān)節(jié)受損主要為關(guān)節(jié)的固定、強(qiáng)直等。

2 放射治療技術(shù)

2.1 傳統(tǒng)放射治療技術(shù)

在此方面指的是以X線模擬機(jī)作為“指引”的放療。其骨性標(biāo)志（X線透視下）和體表標(biāo)志是其照射體積的依賴因素。

2.2 現(xiàn)代放射治療技術(shù)

2.2.1 CT模擬定位

此方面主要是借助于CT掃描定位（體位固定后），治療者在各層圖像上對周圍重要器官和腫瘤加以勾畫，隨后設(shè)計(jì)射野[3]。此法能夠?qū)δ[瘤和周圍組織的關(guān)系、大小、部位之類做出直觀了解，能夠由此合理設(shè)置放射治療方案，技術(shù)精度也獲得了明顯提高，尤其在頭頸、盆腔、胸腹等處的腫瘤優(yōu)勢明顯。

2.2.2 三維適形放射治療

此法是基于CT模擬定位的新技術(shù)之一。其射野設(shè)計(jì)、周圍器官勾畫和前者一致，旦區(qū)別是可以對顯示靶區(qū)及正常組織受到照射劑量的實(shí)際情況做出進(jìn)一步計(jì)算，借助于精確設(shè)計(jì)，能夠使得照射處的形狀更加接近腫瘤形狀，而周圍正常器官則不至于受到太多影響，由此提升治療效果，更加適合局部腫瘤中體積較小者。

2.2.3 適形調(diào)強(qiáng)放射治療

即借助于對靶區(qū)內(nèi)射線強(qiáng)度加以改變的做法，使得靶區(qū)內(nèi)各點(diǎn)你可獲得均勻、理想的照射劑量。后者是借助于三維治療計(jì)劃系統(tǒng)（有逆向計(jì)算功能）獲得實(shí)現(xiàn)的，也就是由醫(yī)生對正常器官和腫瘤的劑量做出規(guī)定，再由電腦完成一系列方案設(shè)計(jì)后，選擇最好的方案用于相應(yīng)的治療，其以腫瘤形狀作為出發(fā)點(diǎn)，使得腫瘤內(nèi)劑量可以獲得“均勻分布”，并且由此進(jìn)一步使得腫瘤周圍正常器官不至于受到太多的射線照射，以此來在殺滅腫瘤的同時(shí)對重要器官做出相應(yīng)的保護(hù)，以此來使得療效和患者生存質(zhì)量同步獲得提升。

2.2.4 立體定向放射治療

此方面主要包括X線刀（立體定向放射外科）和立體定向分次放射治療兩大類型。前者是基于常規(guī)外照射放射治療活動(dòng)，輔以聚束方法和精確的立體定位，來對患者顱內(nèi)病變靶區(qū)加以非共面多弧度、多角度的“聚束旋轉(zhuǎn)”，并對之予以單次大劑量照射，與此來形成對病變靶區(qū)的“高劑量照射”，并有效地減少周圍組織受到的照射劑量，以此來最大程度上損毀病變和保護(hù)正常組織。適用于聽神經(jīng)瘤、腦膜瘤、單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤、腦功能性疾病、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形等。后者則是借助于前者的及治療計(jì)劃、體位固定、定位系統(tǒng)，按照腫瘤生物學(xué)行為來進(jìn)行“分次照射”，適合于腦膜瘤、聽神經(jīng)瘤、垂體瘤、轉(zhuǎn)移瘤、腦膠質(zhì)瘤等的術(shù)后殘存部分。其一方面能夠治療一些顱內(nèi)病變，另一方面也可以配合常規(guī)外照射，有效地追加腫瘤靶區(qū)位置的

劑量。

3 結(jié) 語

就目的而言，腫瘤放射治療主要講究有效地控制局部的腫瘤，降低因?yàn)槟[瘤局部進(jìn)展造成的各種形式的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[4-5]。而照射劑量、范圍的合理則是有效控制腫瘤局部的決定因素-太大會(huì)嚴(yán)重?fù)p傷正常組織，太小又會(huì)導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)。故而對于照射靶區(qū)的研究必然成為后續(xù)研究的重要發(fā)展方向，今后的研究熱點(diǎn)將會(huì)是影像指導(dǎo)下的放射治療。而影像學(xué)技術(shù)又不會(huì)單純集中在檢測形態(tài)學(xué)的改變方面，而研究功能甚至基因水平改變這一方面也是一個(gè)重要課題。在給予合理照射劑量這一層面的研究中，熱點(diǎn)則在于預(yù)測不同個(gè)體放射敏感性。

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本文編輯：孫春宇