兩種結(jié)膜移植術(shù)治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的對比研究

劉玉璞　許莉

[摘要] 目的 對比研究單純自體球結(jié)膜移植術(shù)和帶自體角膜緣干細(xì)胞的球結(jié)膜移植術(shù)治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的療效。方法 選取2014年1月～2015年1月在我院就診的復(fù)發(fā)性翼狀胬肉患者70例，70眼，隨機分為A、B兩組，A組行翼狀胬肉切除聯(lián)合單純自體球結(jié)膜移植術(shù)；B組行翼狀胬肉切除聯(lián)合帶自體角膜緣干細(xì)胞的球結(jié)膜移植術(shù)。比較A、B兩組患者術(shù)后1年的復(fù)發(fā)率。 結(jié)果 A組35眼，復(fù)發(fā)3眼，復(fù)發(fā)率8.6%；B組35眼，復(fù)發(fā)2眼，復(fù)發(fā)率5.7%。術(shù)后無結(jié)膜及角膜感染、無移植片脫落及瞼球粘連等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論 單純自體球結(jié)膜移植術(shù)和帶自體角膜緣干細(xì)胞的球結(jié)膜移植術(shù)在治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的手術(shù)中，其兩組療效比較無統(tǒng)計學(xué)差異，復(fù)發(fā)率均較低，是治療單純翼狀胬肉切除術(shù)后的復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的理想術(shù)式。

[關(guān)鍵詞] 復(fù)發(fā)性翼狀胬肉；單純自體球結(jié)膜移植；帶自體角膜緣干細(xì)胞的球結(jié)膜移植；復(fù)發(fā)率

[中圖分類號] R777.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）30-0052-03

翼狀胬肉是眼科的常見病，其特點是瞼裂區(qū)球結(jié)膜纖維血管組織呈三角形增生，并侵犯角膜，多為鼻側(cè)發(fā)病。手術(shù)切除仍是目前最有效的治療手段。傳統(tǒng)的手術(shù)方法為翼狀胬肉單純切除及鞏膜暴露，其復(fù)發(fā)率極高，因此臨床上可見大量復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的患者。復(fù)發(fā)性翼狀胬肉除了引起眼刺激征、影響視力及美容外，還易引起瞼球粘連、復(fù)試、眼球運動受限等，治療上難度較大。本研究對兩種不同的自體球結(jié)膜移植術(shù)治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的療效進(jìn)行對比，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年1月～2015年1月在我院就診的復(fù)發(fā)性翼狀胬肉患者70例，70眼，男36例36眼，女34例34眼，年齡53～65歲，平均（58.5±3.4）歲。隨機分為A、B兩組，A組實施翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合單純自體球結(jié)膜移植術(shù)；B組實施翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合帶自體角膜緣干細(xì)胞的球結(jié)膜移植術(shù)。兩組性別、年齡上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。入選標(biāo)準(zhǔn)：初次復(fù)發(fā)；初次手術(shù)未予自體結(jié)膜移植治療，且初次手術(shù)后6個月以上；未予β射線治療；未予抗代謝藥物治療；患者理解手術(shù)，同意并耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：淚囊炎、結(jié)膜炎、角膜炎、眼瞼閉合不全、干眼癥、青光眼等眼部疾病；患有糖尿病、高血壓等系統(tǒng)疾病。使用儀器：TOPCON OMS800手術(shù)顯微鏡。

1.2方法

術(shù)前3 d予參天制藥株式會社生產(chǎn)的左氧氟沙星眼液日4次滴眼，手術(shù)由同一專業(yè)醫(yī)生在手術(shù)顯微鏡下完成。術(shù)前給予參天制藥生產(chǎn)的奧布卡因眼液滴眼2次，間隔5 min，行表面麻醉；碘伏術(shù)野消毒，鋪巾，生效后開瞼器開瞼；給予安陽九州藥業(yè)生產(chǎn)的2%利多卡因1 mL，于翼狀胬肉體部行結(jié)膜下浸潤麻醉。距角膜緣2～3 mm處的體部球結(jié)膜處，做平行于角膜緣的結(jié)膜切口，切口長度于體部寬度接近，充分分離翼狀胬肉和鞏膜組織，向內(nèi)眥方向分離結(jié)膜及結(jié)膜下組織直至半月皺襞處，在內(nèi)直肌止點附近注意勿損傷肌腱膜，于此處斷離體部，刮除鞏膜表面殘余胬肉組織，鞏膜表面燒灼止血，從頸部向頭部逆向撕剝分離胬肉頭部。大部分患者可完全撕剝，如撕剝不凈，再用15號圓刀將角膜及角膜緣處殘留胬肉組織刮除干凈。

1.2.1 單純自體結(jié)膜移植術(shù) 本研究翼狀胬肉均位于鼻側(cè)，術(shù)中按鞏膜暴露面積，于手術(shù)同側(cè)眼顳上方制作游離結(jié)膜瓣。2%利多卡因于取瓣區(qū)浸潤麻醉，顯微有齒鑷夾持結(jié)膜上皮向上提起，顯微剪鈍性分離結(jié)膜上皮與Tenons囊，剪下結(jié)膜瓣。將此結(jié)膜瓣移至鞏膜暴露處，注意結(jié)膜上皮面向上。應(yīng)用10-0尼龍線縫合固定移植片四角，四針縫線均過淺層角鞏膜組織。將植片和植床對合好，間斷縫合。

1.2.2 帶自體角膜緣干細(xì)胞的結(jié)膜移植術(shù) 術(shù)中按鞏膜暴露面積，于手術(shù)同側(cè)眼顳上方角膜緣做兩條放射狀切口，分離球結(jié)膜和球結(jié)膜下組織，在上方做球結(jié)膜切口，形成一以角膜緣為基底的結(jié)膜瓣。將此結(jié)膜瓣翻轉(zhuǎn)，用尖刀片在基質(zhì)淺層內(nèi)向透明角膜方向分離，進(jìn)入透明角膜約1 mm，剪下此帶角膜緣的結(jié)膜瓣。將此結(jié)膜瓣移至鞏膜暴露處，注意結(jié)膜瓣的角膜緣側(cè)與鞏膜暴露區(qū)的角膜緣側(cè)良好對位，注意結(jié)膜上皮面向上。應(yīng)用10-0尼龍線縫合固定植片四角，四針縫線均過淺層角鞏膜組織。將植片和植床對合好，間斷縫合。

1.2.3 術(shù)后處理 所有患者術(shù)畢予妥布霉素地塞米松眼膏涂結(jié)膜囊，紗布遮蓋。術(shù)后第1天開始給予妥布霉素地塞米松眼液日4次點術(shù)眼，術(shù)后1周內(nèi)每天裂隙燈顯微鏡下觀察角膜創(chuàng)面及移植片情況，術(shù)后第2周隔日查看，術(shù)后2周拆線。根據(jù)眼部炎癥反應(yīng)調(diào)整妥布霉素地塞米松眼液的點眼頻次，一般持續(xù)用藥1個月。

1.3 術(shù)后療效判斷

術(shù)后隨訪1年。治愈標(biāo)準(zhǔn)[1]：鼻側(cè)結(jié)膜無充血，鼻側(cè)角膜光滑，無新生血管張入和纖維血管組織增生。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)[1]：鼻側(cè)結(jié)膜充血，纖維血管組織增生進(jìn)入角膜緣內(nèi)。

1.4觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后1年的復(fù)發(fā)率。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，其中計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪1年。翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合單純自體球結(jié)膜移植術(shù)組（A組）：治愈32眼、復(fù)發(fā)3眼，復(fù)發(fā)率8.6%。翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合帶自體角膜緣干細(xì)胞的球結(jié)膜移植術(shù)組（B組）：治愈33眼、復(fù)發(fā)2眼，復(fù)發(fā)率5.7%。B組治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉優(yōu)于A組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。本研究兩種術(shù)式均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。所有患者均為自體結(jié)膜移植，不存在排斥反應(yīng)及潛在感染可能。術(shù)中未使用抗代謝藥物，避免其引起的不良反應(yīng)。因此，本研究中兩種手術(shù)方式均安全。

3討論

至今，國內(nèi)外關(guān)于翼狀胬肉的確切病因及發(fā)病機制仍未完全明了，大部分學(xué)者認(rèn)為其是遺傳和環(huán)境共同作用的結(jié)果。如陳仲黨報告的599例翼狀胬肉中有39.2%有垂直傳代史。同時，大量的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示日照豐富的地區(qū)翼狀胬肉的患病率明顯增高，因而推測日光中的紫外線是最主要的環(huán)境因素[2]，此外長期暴露于風(fēng)沙、粉塵等也是重要的發(fā)病因素[3]。近年來眾多研究結(jié)果[4]顯示翼狀胬肉的發(fā)病機制可能為角膜緣干細(xì)胞受損，角膜緣屏障功能障礙，導(dǎo)致血管和結(jié)締組織增生并侵入角膜。手術(shù)切除的同時，更要重視如何阻止翼狀胬肉復(fù)發(fā)。

復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的病因有很多[5]：胬肉組織切除不徹底、術(shù)后過重的炎癥反應(yīng)、誘導(dǎo)型一氧化碳合成酶及血管內(nèi)皮因子CD34的高表達(dá)[6]、角膜緣干細(xì)胞功能障礙及紫外線環(huán)境等。目前，國內(nèi)外對于復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的有效治療方式有抗代謝藥物治療、羊膜移植、單純自體球結(jié)膜移植、帶自體角膜緣干細(xì)胞的球結(jié)膜移植、板層角膜移植。其中抗代謝藥物治療以絲裂霉素C最為常用，但其高濃度可致角膜及鞏膜溶解壞死，而其低濃度在組織滲透性強及免疫力差的患者中也可能出現(xiàn)并發(fā)癥，因此絲裂霉素C[7]的應(yīng)用需謹(jǐn)慎。羊膜移植的優(yōu)點是其可減輕手術(shù)創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)、抑制角膜新生血管形成、一定程度的抑制纖維增生[8，9]，但其無法提供角膜緣干細(xì)胞或結(jié)膜細(xì)胞，其降低術(shù)后復(fù)發(fā)率的能力要低于結(jié)膜移植[10-15]。此外，羊膜作為異體移植物，存在排斥反應(yīng)及潛在感染風(fēng)險。板層角膜移植則用于多次手術(shù)仍復(fù)發(fā)的病例[10，16]。本研究中的A組患者行翼狀胬肉切除聯(lián)合單純自體結(jié)膜移植，自體結(jié)膜移植片覆蓋鞏膜暴露區(qū)，可阻止纖維組織生長，促進(jìn)眼表結(jié)構(gòu)及功能恢復(fù)。本研究中的B組患者行翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合帶自體角膜緣干細(xì)胞的球結(jié)膜移植，正常的角膜緣可阻擋增生的纖維血管向角膜侵犯，可以恢復(fù)角膜緣正常解剖結(jié)構(gòu)和功能，從而抑制翼狀胬肉的復(fù)發(fā)。兩種術(shù)式的共同點：術(shù)中均未使用任何抗代謝藥物，避免了其可能引起的不良反應(yīng)；均為自體結(jié)膜移植，避免了異體移植可能引起的排斥反應(yīng)及潛在感染風(fēng)險；手術(shù)費用低廉。兩種術(shù)式的不同點：單純自體球結(jié)膜移植不帶角膜緣干細(xì)胞，而帶角膜緣干細(xì)胞的球結(jié)膜移植術(shù)在理論上更有利于眼表結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，但兩組患者1年后復(fù)發(fā)率的比較無統(tǒng)計學(xué)差異。如果帶角膜緣干細(xì)胞的自體球結(jié)膜移植術(shù)并沒有明顯優(yōu)于單純自體球結(jié)膜移植術(shù)，而單純自體球結(jié)膜移植術(shù)卻避免了對健康角膜緣干細(xì)胞的損傷，那么我們是否更該在臨床上推廣單純自體球結(jié)膜移植術(shù)成為我們需要深入研究的課題。本研究樣本量較小，還需加大樣本量進(jìn)一步對比兩種術(shù)式的療效。

綜上所述，單純自體球結(jié)膜移植和帶自體角膜緣干細(xì)胞的球結(jié)膜移植均是治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的理想手術(shù)方式。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 許莉. 單純逆向撕剝治療翼狀胬肉的臨床觀察[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，1（53）：147-149.

[2] Moran DJ，Hollows FC，Ishida M，et al. Pterygium and ultraviolet radiation：a positive correlation[J]. Br J Ophthalmol，1984，68（5）：343-346.

[3] 魏志學(xué). 翼狀胬肉的流行情況、發(fā)病機制與治療[J]. 實用眼科雜志，1988，6（5）：258-262.

[4] Coroneo MT，Girolamo ND，Wakefield D. The pathogenesis of pterygia[J]. Curr Opin Ophthalmol，1999，10（4）：282-288.

[5] 劉奎香，趙桂秋，孔慶蘭，等. 復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的治療分析[J]. 國際眼科雜志，2008，8（11）：2354-2355.

[6] 徐婷君，胡芳. iNOS 和 CD34 與復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的關(guān)聯(lián)[J]. 國際眼科雜志，2015，15（12）：2187-2189.

[7] 高琳，艾明. 不同濃度絲裂霉素治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的比較[J]. 國際眼科雜志，2015，15（2）：359-360.

[8] 于丹，趙剛平，朱敏，等. 采用生物羊膜移植治療復(fù)發(fā)翼狀胬肉臨床觀察[J]. 國際眼科雜志，2015，15（3）：552-554.

[9] 李始群，杜華玉，戴倩影，等. 自體角膜緣干細(xì)胞移植聯(lián)合羊膜移植治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的療效研究[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2016，37（1）：147-148.

[10] 劉祖國. 眼表疾病學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：363-364.

[11] Wanhong Liang，Rongxu Li，Xingyun Deng. Comparison of the efficacy of pterygium resection combined with conjunctival autograft versus pterygium resection combined with amniotic membrane transplantation[J]. Eye Science，2012，27（2）：102-105.

[12] Huang Y，Yang J，Zhang D，et al. Comparison of simple excision of pterygium and combined excision of ptery-gium with stem cell transplantation of limbus cornea[J]. Recent Advances in Ophthalmology，2009，29（2）：57-58.

[13] Yu CM，Liang WL，Huang YY，et al. Comparison of clinical efficacy of three surgical methods in the treat-ment of pterygium[J]. Yan Ke Xue Bao，2011，26（4）：193-196.

[14] Kheirkhah A，Nazari R，Nikdel M，et al. Postoperative conjunctival inflammation after pterygium surgery with amniotic membrane transplantation versus conjunctival autograft[J]. Am J Ophthalmol，2011，152（5）：733-738.

[15] 杜敏. 兩種手術(shù)方法治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉療效觀察[J]. 中國藥物與臨床，2015，15（2）：225-226.

[16] 劉明江，王欣. 復(fù)發(fā)性翼狀胬肉術(shù)后角膜融解1例[J]. 總裝備部醫(yī)學(xué)學(xué)報，2015，17（3）：192.

（收稿日期：2016-07-24）