標準通道與微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎盞多發(fā)結(jié)石的對比分析

黃生強

(浦江縣人民醫(yī)院 泌尿外科，浙江 浦江 322200)

健康科學臨床研究

標準通道與微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎盞多發(fā)結(jié)石的對比分析

黃生強

(浦江縣人民醫(yī)院 泌尿外科，浙江 浦江 322200)

目的 對比分析標準通道與微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎盞多發(fā)結(jié)石的臨床療效和適用性。方法 97例腎盞多發(fā)結(jié)石患者隨機分為2組，S-PCNL組(48例)采用標準通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，M-PCNL組(49例)采用微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)進行治療；對比2組一般手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)前后的外周血腎功能指標血肌酐、尿氮素和腎主動脈血流指標收縮期峰值流速(Vmax)、收縮期峰值與舒張末期流速比值(S/D)及阻力指數(shù)(RI)。結(jié)果 M-PCNL組手術(shù)時間高于S-PCNL組，術(shù)中出血量低于S-PCNL組，一期結(jié)石清除率低于S-PCNL組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療前，2組腎功能和腎血流差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，M-PCNL組Vmax與S/D高于S-PCNL組，RI低于S-PCNL組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 標準通道與微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)各有利弊，前者清石率高，后者創(chuàng)傷小、利于腎血流豐富，可根據(jù)患者具體病情靈活選擇。

標準通道；微通道；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；腎盞多發(fā)結(jié)石

腎盞結(jié)石在臨床泌尿系結(jié)石中并不少見，因腎盞局部解剖學結(jié)構(gòu)特殊，腎盞結(jié)石移動性差，排空率低，尤其是多發(fā)性結(jié)石，是臨床治療的難點之一。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是臨床治療復雜性腎結(jié)石的首選，目前主要有標準通道和微通道兩種手術(shù)方式。關(guān)于兩者的優(yōu)劣，臨床研究尚存在較大差異[1-2]，原則上講，微通道對腎實質(zhì)的損傷小于標準通道，但微通道耗時較長，在減輕手術(shù)創(chuàng)傷方面并不一定優(yōu)于標準通道；本研究對比兩者治療腎盞多發(fā)結(jié)石的臨床療效和適用性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取本院2013年7月—2016年1月收治的97例單側(cè)腎盞多發(fā)結(jié)石患者，其中男61例，女38例；年齡42～70歲，平均51.6±4.8歲；體質(zhì)量45～72kg，平均61.3±7.2kg；左側(cè)55例，右側(cè)42例；結(jié)石數(shù)量2～7個，平均3.1±0.7個；結(jié)石直徑0.5～3.0 cm，平均1.9±0.4 cm；合并積水42例，包括輕度16 例、中度23例、重度3例。采用隨機數(shù)字表將患者隨機分為標準通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(S-PCNL)組48例與微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(M-PCNL)組49例，2組年齡、性別、體質(zhì)量、結(jié)石位置、數(shù)量、大小及腎積水情況差異均無統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2 治療方法1.2.1 S-PCNL組 患者取截石位，全身麻醉，輸尿管鏡引導下逆行插入F7輸尿管導管，建立人工腎積水。改為俯臥位，B 超定位下穿刺，以腎中盞為首選穿刺點，然后是上下盞，穿刺深度根據(jù)取石需要設(shè)定在5～12 cm。分別采用8F～22 F擴張器遞增擴張，最后擴張至24 F，留置鏡鞘，建立取石通道。置入Wolf 20.8 F腎鏡，鈥激光碎石取石，取石結(jié)束后留置5 F雙J管和20 F腎造瘺管，腎造瘺管5～7 d可拔除，雙J管30 d左右可拔除。一期手術(shù)無法達到理想的取石效果者行二期手術(shù)。

1.2.2 M-PCNL組 手術(shù)操作方式基本與S-PCNL組一致，擴張器擴張時，采用8F～14F擴張器遞增擴張，最后擴張至16F，置入Wolf 9.8 F 輸尿管鏡，鈥激光碎石取石，取石結(jié)束后留置5 F雙J管和14F腎造瘺管。

1.3 觀察指標

1.3.1 基本手術(shù)情況 記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間，復查腎與膀胱上部，記錄一期結(jié)石清除率。

1.3.2 并發(fā)癥發(fā)生率 手術(shù)結(jié)束后，隨訪3個月～1年，記錄有無腎臟穿通傷及盞頸撕裂傷、出血、發(fā)熱、感染、血尿、胸腔積液、腸管損傷、造瘺管漏尿及腎積水等常見術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥。

1.3.3 腎功能和腎血流 分別于術(shù)前和術(shù)后30 d時抽取患者外周靜脈血，測定腎功能指標水平；并采用彩色多普勒超聲診斷儀(Acuson S2000, 西門子)測定腎主動脈血流動力學指標收縮期峰值流速(Vmax)、收縮期峰值與舒張末期流速比值(S/D)及阻力指數(shù)(RI)。

2 結(jié) 果

2.1 基本手術(shù)情況 M-PCNL組手術(shù)時間多于S-PCNL組，術(shù)中出血量低于S-PCNL組，一期結(jié)石清除率低于S-PCNL組；差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；見表2。

表2 兩組患者基本手術(shù)情況對比

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率 S-PCNL組術(shù)中出血6例，盞頸撕裂傷1例，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱5例，胸腔積液1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為27.1%；M-PCNL組術(shù)中出血3例，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱9例，感染2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為30.6%；2組差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.147，P=0.701)。2.3 腎功能和腎血流 治療前，2組患者的腎功能和腎血流指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，M-PCNL組Vmax和S/D高于M-PCNL組，RI低于M-PCNL組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；見表3。

表3 治療前后患者腎功能和腎血流對比

注：＊與本組治療前比較，P<0.05；#與M-PCNL組同期比較，P<0.05。

3 討 論

腎盞結(jié)石在行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)時，存在一定的視野盲區(qū)，這是取石困難和結(jié)石殘留率高的主要原因。本研究結(jié)果顯示，M-PCNL組一期結(jié)石清除率明顯低于S-PCNL組，與多數(shù)報道結(jié)果基本一致。既往研究指出[3]，S-PCNL組手術(shù)通道較大，一方面便于結(jié)石直接取出，另一方面，也能夠聯(lián)合氣壓彈道、超聲等碎石設(shè)備，提高碎石率。本研究中兩組患者均采用鈥激光碎石取石術(shù)，S-PCNL組也獲得了更高的一期結(jié)石清除率。術(shù)中筆者發(fā)現(xiàn)M-PCNL組難以一次清除的結(jié)石主要是較大結(jié)石、鹿角結(jié)石及合并重度腎積水患者，這可能是因為M-PCNL組通道較小，在視野和操作范圍上均受到較大限制；而對于體積小、合并癥少的患者，M-PCNL效果相對較好?？梢?，在清石效率上，M-PCNL尚不能完全與S-PCNL匹敵。

本研究發(fā)現(xiàn)M-PCNL組手術(shù)時間高于S-PCNL組，既往研究認為[4]，微通道PCNL因手術(shù)時間長，腎臟集合系統(tǒng)承受高壓灌注泵持續(xù)灌注的時間較長，可能增加出血和并發(fā)癥發(fā)生風險。本研究考慮到這一點，在手術(shù)過程中盡量避免肋間及肌肉血管損傷，并將止血藥作為該手術(shù)的常規(guī)用藥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)M-PCNL組術(shù)中出血量低于S-PCNL組。在并發(fā)癥方面，既往研究指出[5]，術(shù)中、術(shù)后出血和術(shù)后發(fā)熱是PCNL的主要并發(fā)癥，與本研究結(jié)果基本一致。其中S-PCNL組的并發(fā)癥主要來源于術(shù)源性損傷，以術(shù)中出血最為突出；而M-PCNL組發(fā)熱和感染更加明顯。筆者認為這與手術(shù)時間長，增加了細菌定植機會有很大關(guān)系，適當?shù)目寡卓垢腥局委熆赡芷鸬揭欢ǖ念A防作用?？梢?，微通道PCNL在并發(fā)癥控制方面，尚有一定的進步空間。另外，本研究對兩組患者手術(shù)前后的腎功能和腎血流也做了考察，兩者基線水平一致，但M-PCNL組治療后Vmax和S/D高于M-PCNL組，RI低于M-PCNL組。在PCNL術(shù)中，對腎功能和腎血流的損害主要來源于兩方面，一是手術(shù)對腎實質(zhì)的直接損傷；二是高壓灌注泵持續(xù)灌注生理鹽水對腎臟集合系統(tǒng)的損傷[6-7]。本研究結(jié)果說明，M-PCNL組與S-PCNL對腎功能的影響并無顯著差異，但M-PCNL組更加利于腎血流的恢復。

綜上所述，本研究從結(jié)石清除率、出血與并發(fā)癥、腎功能與腎血流三個方面對微通道和標準通道PCNL治療腎盞結(jié)石的適用性做了比較，證實兩者各有優(yōu)勢：微通道手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量少的有點，更加利于腎血流恢復；而標準通道手術(shù)清石率高，尤其以復雜結(jié)石、大體積結(jié)石和重度腎積水者最為明顯，術(shù)中可根據(jù)患者具體病情靈活運用。

[1]熊海云,曾小明,余明主,等.標準通道與微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石療效的比較[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(5):436-438.

[2]蔣雷鳴,孫文國,袁振,等.標準通道與微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石的療效分析(附視頻)[J].中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版,2012,6(5):9-12.

[3]鄧程恩,陳勇,潘文博,等.標準通道與微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的療效對比[J].海南醫(yī)學院學報,2013,41(2):219-223.

[4]肖旭,王強東,董振佳，等.超聲引導下微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎下盞結(jié)石68例觀察[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學,2015,41(1):52-54.

[5]虞鋒波,張鶴鵬,俞斌,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的出血原因及防治[J].浙江創(chuàng)傷外科,2014,19(3):420-421.

[6]呂海鷗.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與開放手術(shù)治療復雜性腎結(jié)石的對比研究[J].浙江創(chuàng)傷外科,2015,20(2):360-362.

[7]張學能,李英,馬力,等.標準通道聯(lián)合微通道與標準單通道PCNL治療鹿角形腎結(jié)石的療效比較[J].臨床泌尿外科雜志,2016,31(3):283-284.

Standard and mini percutaneous nephrolithotomy in treating calyx multiple stones: a comparative study

HUANG Sheng-qiang

(DepartmentofUrinarySurgery,thePeople’sHospitalofPujiang,Pujiang322200,China)

Objective To evaluate the clinical efficiency and applicability of standard and mini percutaneous nephrolithotomy in treating calyx multiple stones. Method 97 patients with calyx multiple stones were divided into 2 groups: S-PCNL group (n=48) treated with standard percutaneous nephrolithotomy, and M-PCNL group (n=49) treated with mini percutaneous nephrolithotomy. The surgery condition, postoperative complications, kidney function indexes such as serum Creatinine, urinary nitrogen, and aorta ascendens’ bloodstream indexes such as peak systolic velocity (Vmax), minimum systolic and diastolic peak velocity ratio (S/D) and resistance index (RI) were compared. Findings The surgery time of the M-PCNL group was longer. The bleeding volume of the M-PCNL group was smaller. The first stage calculi clearance rate of the M-PCNL group was higher compared to the S-PCNL group. The differences were statistically significant (P<0.05). There was no significant difference in complication rate between the two groups (P>0.05). Before treatment, there was no significant difference in kidney function indexes and aorta ascendens’ bloodstream indexes between the two groups (P>0.05). After treatment, Vmax and S/D of the M-PCNL group were higher and RI of the M-PCNL group was lower compared to S-PCNL group. The differences were statistically significant (P<0.05). Conclusion Both standard and mini percutaneous nephrolithotomy has its own advantages and disadvantages. The clearance rate of standard percutaneous nephrolithotomy is higher. The trauma of mini percutaneous nephrolithotomy is slighter. Choice should be flexibly made according to the patients’ situation.

standard channel; mini channel; percutaneous nephrolithotomy; calyx multiple stones

2016-09-09

黃生強(1982-)，男，浙江浦江人，碩士，主治醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1674-6449.2017.01.015

R605

A

1674-6449(2017)01-0049-03