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    導(dǎo)管消融:房顫治療的有效選擇

    2017-03-01 18:20:20馬長(zhǎng)生
    家庭醫(yī)藥 2017年2期
    關(guān)鍵詞:房撲消融術(shù)心房

    馬長(zhǎng)生

    我們知道,房顫是最常見(jiàn)的持續(xù)性心律失常,而導(dǎo)管射頻消融術(shù)是治療心律失常的有效方法。導(dǎo)管射頻消融術(shù)是通過(guò)周圍靜脈血管將直徑為2.67毫米(大小與普通圓珠筆芯類似)的射頻消融導(dǎo)管送入左心房,在心房與肺靜脈連接的部位發(fā)放高頻電磁波,即射頻能量,沿著肺靜脈開(kāi)口消融一周,電磁波產(chǎn)生的熱量使周圍心房肌肉組織溫度升高(一般不超過(guò)40℃),形成環(huán)形疤痕,將引起心房顫動(dòng)發(fā)作的肺靜脈的異常激動(dòng)阻斷在肺靜脈內(nèi),使之不能傳導(dǎo)至左心房,從而達(dá)到根治房顫的目的。對(duì)于持續(xù)性房顫,消融手術(shù)會(huì)更加復(fù)雜,但均局限在心房?jī)?nèi)。

    創(chuàng)傷小,適應(yīng)面大

    房顫射頻消融術(shù)為介入性手術(shù),創(chuàng)傷很小,僅在左右股靜脈(大腿根部)有兩處穿刺點(diǎn)。手術(shù)為局部麻醉,患者全程處于清醒狀態(tài),多數(shù)患者術(shù)中消融時(shí)可有輕微燒灼感,但多可耐受,手術(shù)時(shí)間約3小時(shí)左右。術(shù)后需平臥12小時(shí),之后可下床活動(dòng),觀察1天無(wú)復(fù)發(fā)、無(wú)并發(fā)癥的患者即可出院。

    通常認(rèn)為,以下患者比較適合做射頻消融:

    1.無(wú)基礎(chǔ)心臟病的房顫,即所謂的孤立性房顫或特發(fā)性房顫患者。

    2.控制良好的高血壓患者合并的房顫。

    3.甲狀腺功能異常得到控制后的房顫患者(控制6個(gè)月以上比較好)。

    上述這部分患者基礎(chǔ)心臟病比較輕,相對(duì)而言房顫可能帶來(lái)較大的危害,實(shí)施射頻消融風(fēng)險(xiǎn)低、收益高,建議以上患者首選射頻消融術(shù)。

    此外,可以實(shí)施射頻消融術(shù)的適應(yīng)證有:

    1.合并冠心病的房顫,經(jīng)充分抗心肌缺血治療后。

    2.合并肥厚型心肌病的房顫。

    3.風(fēng)濕性瓣膜病瓣膜置換術(shù)后的房顫。

    4.心力衰竭合并房顫。

    這幾類患者合并有較嚴(yán)重的心臟病,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,但房顫帶來(lái)的血流動(dòng)力學(xué)紊亂的危害更大,考慮到房顫糾正后可能會(huì)給患者帶來(lái)很大的益處,因此在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)院,也作為射頻消融的適應(yīng)證。

    導(dǎo)管消融并非零風(fēng)險(xiǎn)

    總體來(lái)說(shuō),房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)是一種比較安全的手術(shù),但與其他有創(chuàng)性操作一樣,房顫射頻消融術(shù)也存在風(fēng)險(xiǎn),可能導(dǎo)致一些嚴(yán)重的并發(fā)癥。

    (1)心包填塞:即術(shù)中心房穿孔。此并發(fā)癥雖然兇險(xiǎn),但可通過(guò)心包穿刺引流或外科手術(shù)止血解除;

    (2)腦梗塞:術(shù)前患者心房?jī)?nèi)即有血栓,術(shù)中或術(shù)后脫落,或因?yàn)樾g(shù)后心房機(jī)械收縮功能暫沒(méi)有完全恢復(fù)導(dǎo)致血栓形成??赏ㄟ^(guò)術(shù)前嚴(yán)格仔細(xì)的經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查和圍手術(shù)期抗凝來(lái)降低其發(fā)生率;

    (3)左房-食管瘺:該并發(fā)癥一旦出現(xiàn)死亡率很高,但在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院,該并發(fā)癥的發(fā)生率是很低的。

    上述3種并發(fā)癥均可通過(guò)一些防范措施降低其發(fā)生率,并可通過(guò)補(bǔ)救措施降低患者死亡率。

    比如,手術(shù)前需完善各種檢查,如有心房血栓,必須正規(guī)抗凝至少3個(gè)月,待血栓消失后再做導(dǎo)管消融治療。一般來(lái)說(shuō),所有房顫患者均需口服華法林(維持INR1.6~2.5)至少3周,術(shù)前停用3天,靜脈注射普通肝素或皮下注射低分子肝素(即打肚皮針)替代,但也有證據(jù)證實(shí)術(shù)前不停用華法林并不增加出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),故目前各個(gè)醫(yī)院策略可能稍有不同。為避免抗心律失常藥物對(duì)消融過(guò)程的影響,除了胺碘酮,其他抗心律失常藥物至少停用5個(gè)半衰期。但在心律失常癥狀嚴(yán)重時(shí),有效的抗心律失常藥物可繼續(xù)應(yīng)用。

    單次手術(shù)成功率達(dá)六七成

    統(tǒng)計(jì)表明,陣發(fā)性房顫患者單次射頻消融手術(shù)成功率約為70%;持續(xù)性或持久性房顫患者單次手術(shù)成功率約60%,第二次或第三次手術(shù)后累計(jì)成功率可達(dá)90%?;颊叩男呐K解剖形態(tài)將影響手術(shù)操作是否順利,一些臨床因素和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)與成功率亦有一定關(guān)系。

    我們通常說(shuō)的治療成功,是指手術(shù)3個(gè)月后,不使用房顫藥物而無(wú)房顫、房撲(一種快速異位心律失常)或房速(即房性心動(dòng)過(guò)速)發(fā)作。如術(shù)后使用抗心律失常藥物,判斷時(shí)間應(yīng)是停用藥物5個(gè)半衰期以后或停用胺碘酮3個(gè)月后。治療有效則指的是術(shù)后使用術(shù)前無(wú)效的抗心律失常藥物而無(wú)房顫、房撲或房速發(fā)作;或術(shù)后房顫發(fā)作次數(shù)明顯減少或持續(xù)時(shí)間明顯縮短。對(duì)術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生的房顫/房撲/房速,如持續(xù)時(shí)間≥30秒,視為早期復(fù)發(fā)。觀察發(fā)現(xiàn),約60%的早期復(fù)發(fā)會(huì)自行消失。消融3個(gè)月后發(fā)生房顫/房撲/房速,如持續(xù)時(shí)間≥30秒,均視為晚期復(fù)發(fā)。有人將消融術(shù)12個(gè)月以后的復(fù)發(fā)定為更遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。

    術(shù)后3月需抗凝治療

    房顫射頻消融術(shù)后的前3個(gè)月,因心房肌頓抑的存在,心房機(jī)械收縮功能不能立刻完全恢復(fù),通常術(shù)后3個(gè)月需服用華法林抗凝,以預(yù)防血栓形成。3個(gè)月后若證實(shí)房顫無(wú)再發(fā),可停用華法林。服用華法林需定期復(fù)查INR(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值),調(diào)整藥物劑量。此外,患者尚需監(jiān)測(cè)房顫是否發(fā)作。如果出現(xiàn)心慌癥狀,隨時(shí)做心電圖;如果沒(méi)有癥狀,需每個(gè)月復(fù)查心電圖和24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖,確保沒(méi)有無(wú)癥狀的房顫發(fā)作。術(shù)后3個(gè)月需做超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)心房功能是否恢復(fù)。若術(shù)后服用胺碘酮,需2個(gè)月復(fù)查1次甲狀腺功能和肝腎功能。

    房顫射頻消融能量對(duì)心房的損傷需要一段時(shí)間的恢復(fù),因此術(shù)后3個(gè)月內(nèi)仍有可能出現(xiàn)房顫/房撲/房速,即早期復(fù)發(fā)。此時(shí),房撲或房速為房顫導(dǎo)管消融改良后心房激動(dòng)變規(guī)律的表現(xiàn),無(wú)需特別焦慮,可適當(dāng)服用一些抗心律失常藥物或進(jìn)行電復(fù)律,因?yàn)?個(gè)月后仍有60%的機(jī)會(huì)恢復(fù)正常竇性心律。如上所述,當(dāng)出現(xiàn)心慌癥狀時(shí),首先要去做心電圖或進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查,證實(shí)確為心律失常復(fù)發(fā)。因?yàn)楹芏鄷r(shí)候可能僅是術(shù)后早搏比較多引起的癥狀。如果3個(gè)月后再無(wú)房顫/房撲/房速等發(fā)作,說(shuō)明手術(shù)成功。若3個(gè)月后房顫仍反復(fù)發(fā)作,可以考慮再次手術(shù)。

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