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    警惕頸肩臂痛的隱形“殺手”——胸廓出口綜合征

    2017-03-01 18:18:23許艾素
    家庭醫(yī)藥 2017年2期
    關(guān)鍵詞:殺手卡壓斜角

    許艾素

    從解剖學(xué)及生物力學(xué)來看,頸椎及其周圍組織的確較為脆弱,一旦有了病變,頸椎容易出現(xiàn)結(jié)構(gòu)上的失衡,導(dǎo)致神經(jīng)、血管的損害,出現(xiàn)頭、頸、肩部、上肢、軀干及下肢各種癥狀。不過,空軍總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科主任葉超群副教授提醒道,盡管頸椎病是造成頸肩臂痛的常見原因,但臨床上還有許多其他疾病也能以頸肩臂痛為主要表現(xiàn),比如胸廓出口綜合征,我們要仔細(xì)鑒別,不要讓頸椎病掩蓋了其他疾病。

    葉主任首先向我們介紹了2個病例——

    病例1:男性,56歲,花店經(jīng)營者,常感左側(cè)頸根部、左肩疼痛,左上肢麻痛3月,多處就診診斷為“頸椎病”,給予口服藥物、外敷膏藥等治療效果不明顯。后來我院就診,查體見含胸圓背,頭部偏左前方,左側(cè)頸根部鎖骨后方前中斜角肌明顯壓痛,上臂缺血試驗(Roos test)陽性,頸椎X線片顯示頸椎退變,考慮為胸廓出口綜合征,當(dāng)時給予手法松解斜角肌后疼痛即減輕,后配合斜角肌、胸小肌拉伸等治療后癥狀緩解。

    病例2:男性,20歲,軍人,左前臂脹痛、麻木1年余,加重伴前臂無力2月,曾被診斷為“臂叢神經(jīng)損傷”,給予藥物、理療等治療后前臂脹痛減輕,后上肢再次出現(xiàn)脹痛發(fā)麻,并逐步出現(xiàn)感覺減退、無力。查體:左前臂外側(cè)感覺減退,左側(cè)腕背伸,指伸肌腱、指深屈肌、手內(nèi)在肌肌力減退,大小魚際輕度萎縮,肩外展試驗(Wright test)、Roos test、深吸氣轉(zhuǎn)頸試驗(Adson test)可疑陽性;頸椎X線未見異常,電生理檢查示左側(cè)尺神經(jīng)損害,考慮為胸廓出口綜合征,給予包括手法治療、物理治療、自我運(yùn)動康復(fù)、藥物治療的綜合治療,癥見好轉(zhuǎn)。

    上述病例提示,胸廓出口綜合征如得不到及時診斷、正確治療,病情會逐步加重,對患者生活、工作造成不同程度的影響,因此,應(yīng)予以重視。

    禍根:臂叢下干受壓

    那么,到底什么是胸廓出口綜合征呢?葉主任解釋,它是指臂叢神經(jīng),鎖骨下動脈、靜脈在胸廓出口受壓,導(dǎo)致神經(jīng)卡壓、上肢淤血水腫而產(chǎn)生的一系列臨床綜合征。主要表現(xiàn)為肩、臂及手的脹痛、麻木、無力、發(fā)涼、發(fā)紅或淤紫等,常被誤認(rèn)為是頸椎病或臂叢神經(jīng)損傷,而延誤其治療。

    胸廓出口是指第一肋骨外側(cè)與上縱隔內(nèi)側(cè),上至第五頸神經(jīng)之間的區(qū)域,內(nèi)含鎖骨下靜動脈、胸導(dǎo)管、頸5~7神經(jīng)根、臂叢神經(jīng)、前及中斜角肌等重要結(jié)構(gòu);其中,鎖骨下靜動脈和臂叢穿過胸廓出口到達(dá)上肢,此行程中需穿過前、中斜角肌與第一肋骨構(gòu)成的斜角肌間隙、第一肋骨與鎖骨間的肋鎖間隙、胸肌下通道等狹窄區(qū)域。當(dāng)這些區(qū)域因解剖或功能因素進(jìn)一步狹窄時,即擠壓穿行其中的臂叢和血管,引起一系列癥狀,其中,以在斜角肌間隙和肋鎖間隙處受壓最常見。

    葉主任進(jìn)一步解釋,斜角肌間隙可因斜角肌肌肉的形態(tài)學(xué)改變、頸7橫突過長、第1肋骨結(jié)構(gòu)畸形、頸肋、斜角小肌等解剖因素,或因異常姿勢導(dǎo)致胸鎖乳突肌、斜角肌、胸小肌的短縮緊張等而狹窄,肋鎖間隙可因鎖骨下肌的形態(tài)改變、緊張、鎖骨下移,第一肋骨上抬、鎖骨或肋骨骨折愈合過程中骨痂生成過多而狹窄,造成對臂叢神經(jīng)、鎖骨下動脈、靜脈的壓迫。

    類型:以神經(jīng)型最常見

    葉主任介紹,胸廓出口綜合征根據(jù)受壓的組織、部位不同可分為3種類型:神經(jīng)型、血管型、混合型,其中,以神經(jīng)型最常見,各型主要表現(xiàn)如下:

    神經(jīng)型 受壓神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)皮膚感覺異常、肌力降低、肌肉萎縮、靈活性下降。具體因卡壓的部位不同,臨床表現(xiàn)也不一樣,其中最常見的是臂叢下干受壓即頸8、胸1神經(jīng)根受壓,表現(xiàn)為前臂掌側(cè)的麻木、感覺減退、大小魚際萎縮;上干受壓即頸5、6神經(jīng)根卡壓型,表現(xiàn)為肩、上臂、前臂橈側(cè)的感覺、肌力下降。少數(shù)人可出現(xiàn)全臂叢受壓型,表現(xiàn)為上、中、下干均有受壓的臨床表現(xiàn),大多數(shù)患者有頸肩部疼痛、不適和手麻痛,逐步出現(xiàn)整個上肢麻木無力。

    血管型 鎖骨下動脈受壓者,表現(xiàn)為上肢發(fā)冷、蒼白、無力、疼痛、易疲勞;靜脈受壓者主要表現(xiàn)為上肢腫脹、紫紅色、疼痛、手指僵硬、上肢沉重感。

    混合型 是指臂叢神經(jīng)和鎖骨下動脈靜脈均受壓或牽拉,上述兩種癥狀均存在。

    另外,有些患者呈現(xiàn)含胸、斜頸姿勢,檢查時發(fā)現(xiàn)斜角肌、胸小肌、胸大肌緊張短縮。

    那么如何確診此病呢?葉主任介紹,胸廓出口綜合征主要依據(jù)病史和臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷。結(jié)合上述臨床表現(xiàn),醫(yī)生還會進(jìn)行一些特殊的檢查如鎖骨上窩壓迫、叩擊、Adson、Roos、Wright等試驗來幫助診斷。輔助檢查包括神經(jīng)電生理檢查,以幫助了解神經(jīng)損傷程度、卡壓部位;X線片、CT和MRI有助于確定病因,鑒別神經(jīng)根型和脊髓型頸椎病、脊髓空洞等。

    治療:存在明顯解剖學(xué)因素需手術(shù)

    葉主任介紹,胸廓出口綜合征的治療包括保守治療和手術(shù)治療。無論是對于單純的斜角肌綜合征,還是臂叢卡壓、血管卡壓綜合征,只要診斷明確,早期采取綜合保守治療??扇〉幂^好效果。

    保守治療——

    保持正確姿勢,避免偏頭斜頸、患肢持重或上舉等動作,以避免加重癥狀;

    理療:磁療、超聲波、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療等,以減輕疼痛、松解粘連、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù);

    藥物治療:口服神經(jīng)營養(yǎng)藥物,有文獻(xiàn)報道斜角肌低劑量肉毒菌毒素注射能緩解神經(jīng)卡壓癥狀;

    手法治療:包括斜角肌、胸大肌、胸小肌的手法松解,第一肋骨、胸鎖關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、肩胛胸廓關(guān)節(jié)的松動術(shù),臂叢神經(jīng)松解;

    運(yùn)動康復(fù)治療:包括斜角肌、胸大肌、胸小肌拉伸練習(xí)、肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性練習(xí)、臂叢神經(jīng)滑動術(shù),上肢及手內(nèi)在肌肌力練習(xí)等。運(yùn)動康復(fù)治療需在醫(yī)生指導(dǎo)下由患者自己進(jìn)行,循序漸進(jìn),長期堅持。自我運(yùn)動康復(fù)不僅可通過放松“出口處”緊張攣縮的肌肉緩解癥狀,而且還可通過改善肩胛胸廓關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性而防止其復(fù)發(fā);同時,此法不受時間、地點限制,簡便易行。

    手術(shù)治療——

    如果患者存在明確的解剖學(xué)因素如頸肋、第一肋骨粗大、斜角肌肥大、小斜角肌、保守治療無效,需行手術(shù)治療,手術(shù)方法包括頸肋切除、第1肋切除、前中斜角肌切除、斜角肌切除合并肋骨切除等。

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