子宮動脈栓塞術(shù)與宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù)治療子宮肌瘤對卵巢功能的影響

孫波++++張學(xué)玲++++付立平++++趙建峰++++李晶++++孫金豹++++孫洪芳

[摘要] 目的 探討子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）與宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù)治療子宮肌瘤對卵巢功能的影響。 方法 選擇2013年1月～2015年12月在河北省滄州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的子宮肌瘤患者205例，按治療方法不同分為A、B組，A組（101例）行UAE治療，B組（104例）行宮腹腔鏡聯(lián)合子宮肌瘤剝除術(shù)，比較兩組術(shù)后有無閉經(jīng)發(fā)生、月經(jīng)恢復(fù)情況及術(shù)后3和6個(gè)月卵巢內(nèi)分泌功能情況。 結(jié)果 兩組術(shù)后均無閉經(jīng)發(fā)生，術(shù)后1～3個(gè)月逐漸恢復(fù)月經(jīng)。兩組術(shù)后3個(gè)月卵巢內(nèi)分泌功能相關(guān)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。A組術(shù)后6個(gè)月血清催乳素水平高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），其余指標(biāo)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 UAE和宮腹腔鏡治療子宮肌瘤對卵巢的內(nèi)分泌功能無明顯影響，UAE治療保留了生育能力，安全性高，較宮腹腔鏡手術(shù)對子宮無創(chuàng)傷，更易被患者接受，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 子宮肌瘤；子宮動脈栓塞術(shù)；宮腹腔鏡聯(lián)合；卵巢功能

[中圖分類號] R737.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）11（b）-0082-04

[Abstract] Objective To investigate the influence on ovarian function of uterine artery embolization （UAE） and laparoscopy combined with hysteroscopy in the treatment of uterine fibroid. Methods 205 cases of uterine fibroid were studied in Department of Gynaecology and Obstetrics， People′s Hospital of Cangzhou City， Hebei Province from January 2013 to December 2015 were selected. They were divided into group A and group B ccording to different treatment methods. UAE treatment was used in group A （101 cases）， laparoscopy and hysteroscopy combined with myomaenucleation were applied in group B （104 cases）. The occurrence of amenorrhea， menstrual recovery， and endocrine function of ovary after operation of 3 and 6 months between two groups were compared. Results There was no amenorrhea happened between two groups， all patients had resumed menstruation after 1-3 months. There were no statistical differences with endocrine function indexes of ovary between two groups in 3 months after operation （P > 0.05）. PRL level of group A was higher than that of group B in 6 months after operation， the difference was statistically significant （P < 0.05）， there were no differences among the other indicators （P > 0.05）. Conclusion UAE and laparoscopy combined with hysteroscopy in the treatment of uterine fibroid have no significant effect on the ovarian function. UAE treatment without trauma， have retain the ability of fertility and higher safety， compared with surgery， it is more easily accepted by patients and worthy of clinical application.

[Key words] Uterine fibroid； Uterine artery embolization； Laparoscopy combined with hysteroscopy； Ovarian function

子宮肌瘤是育齡婦女最常見的良性腫瘤，發(fā)病率達(dá)20%～30%[1]，其中60%～70%為多發(fā)性子宮肌瘤[2]，臨床表現(xiàn)為腹痛、經(jīng)量增多、失血性貧血、不孕及惡變等，嚴(yán)重影響患者的身心健康。隨著婦科內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)因其微創(chuàng)、可保留子宮、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，成為臨床上治療子宮肌瘤的主要方法，尤其是育齡期多發(fā)大肌瘤，但術(shù)后復(fù)發(fā)問題是目前臨床較為棘手的問題，常需再次手術(shù)。子宮動脈栓塞術(shù)（uerine arterial embolization，UAE）于1995年Ravina等[3]首次報(bào)道并應(yīng)用于治療子宮肌瘤至今，已取得較好的臨床效果，UAE具有操作簡單、創(chuàng)傷小、可保留器官完整性的特點(diǎn)，越來越多地被應(yīng)用于婦科良、惡性腫瘤以及產(chǎn)科出血等疾病的治療，尤其是在治療子宮肌瘤中，已被公認(rèn)是治療子宮肌瘤的有效方法[4-7]。根據(jù)子宮肌瘤大小、數(shù)量及位置，臨床對其治療有不同的方法，而且不同方式對患者的內(nèi)分泌、生殖器官功能影響不同，所以本文主要研究不同方法對患者卵巢功能的影響，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1月～2015年12月河北省滄州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的子宮肌瘤患者205例，按治療方法不同分為A、B兩組，A組101例行UAE治療，年齡24～45歲；B組104例行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療，年齡25～45歲。所有患者術(shù)前均行盆腔磁共振或診刮，排除肌瘤惡變或子宮內(nèi)膜病變，有子宮肌瘤剔除指征，無心腦血管疾病、內(nèi)分泌疾病等，無治療禁忌，半年內(nèi)無激素類藥物服用史；子宮肌瘤最大直徑30～70 mm，肌瘤數(shù)量1～3個(gè)，彩超提示最大肌瘤為子宮肌壁間肌瘤或混合瘤，依據(jù)2010年FIGO子宮肌瘤分型，符合2～5型，入選病例均為有生育要求需保留子宮的患者。研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，研究對象知情同意并簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

A組采用UAE：患者排空膀胱后平臥于治療床，于腹股溝穿刺區(qū)消毒鋪巾，利多卡因3 mL局部浸潤麻醉后，自右側(cè)股動脈置入導(dǎo)管導(dǎo)絲，將子宮動脈導(dǎo)管分別超選至雙側(cè)子宮動脈，注入碘海醇造影劑，了解子宮動脈走行及肌瘤血供情況，見子宮肌瘤血管呈“手抱球”狀或縱橫交錯(cuò)血管網(wǎng)，注入聚乙烯醇（PVA，產(chǎn)于杭州艾力康醫(yī)藥科技有限公司，批號：141001）300～500 μm，復(fù)查造影至子宮動脈僅剩主干為止，提示栓塞成功，同法處理對側(cè)子宮動脈。

B組采用宮腹腔鏡聯(lián)合下子宮肌瘤剝除術(shù)：患者入院后均應(yīng)進(jìn)行常規(guī)化驗(yàn)檢查；在手術(shù)前保證患者排空膀胱，禁食8 h，禁水6 h。在下腹部及會陰常規(guī)手術(shù)區(qū)域備皮消毒，手術(shù)器械為日本Olympus公司生產(chǎn)的宮腹腔鏡設(shè)備；患者留置尿管，取膀胱截石位，全身麻醉后行常規(guī)氣腹穿刺，探查盆腔中如發(fā)現(xiàn)盆腔粘連，小心分離，避免卵巢實(shí)質(zhì)及血管損傷，子宮肌瘤與正常子宮肌壁間注射垂體后葉6 U，單極電鉤切開肌瘤表面，暴露瘤核，牽引瘤體，完整剝除肌瘤，旋切取出，縫合創(chuàng)面止血；放置陰道窺器，暴露宮頸口，生理鹽水膨?qū)m，觀察宮腔形態(tài)，合并0～1型黏膜下肌瘤者同時(shí)在腹腔鏡監(jiān)視下行宮腔鏡子宮肌瘤電切術(shù)；術(shù)后常規(guī)給予止血、抗炎治療3～5 d，本研究手術(shù)組均一次完成。

1.3 觀察指標(biāo)

所有病例術(shù)前行卵巢內(nèi)分泌功能檢查，指標(biāo)包括血清卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、孕酮（P）、雌二醇（E2）、催乳素（PRL）。兩組術(shù)后觀察有無閉經(jīng)、月經(jīng)恢復(fù)情況及是否出現(xiàn)失眠、盜汗、抑郁等圍絕經(jīng)期癥狀；術(shù)后3、6個(gè)月于月經(jīng)第2～4天復(fù)查卵巢內(nèi)分泌功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者月經(jīng)情況

A組101例子宮肌瘤患者，栓塞前87例月經(jīng)增多，栓塞后77例（88.5%）恢復(fù)正常，10例顯著減少，2例患者停經(jīng)3個(gè)月后月經(jīng)恢復(fù)正常；B組104例子宮肌瘤患者，術(shù)前89例月經(jīng)增多，術(shù)后80例（89.9%）恢復(fù)正常，9例顯著減少，3例患者停經(jīng)2個(gè)月后月經(jīng)恢復(fù)正常。所有病例術(shù)后未出現(xiàn)閉經(jīng)情況及潮熱、盜汗、失眠等圍絕經(jīng)期癥狀。

2.2 兩組手術(shù)前后卵巢內(nèi)分泌功能相關(guān)指標(biāo)比較

兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月卵巢內(nèi)分泌功能相關(guān)指標(biāo)組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；兩組術(shù)后3個(gè)月卵巢內(nèi)分泌功能相關(guān)指標(biāo)與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；A組術(shù)后6個(gè)月PRL水平高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），其余指標(biāo)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

3 討論

自1995年法國學(xué)者Ravina等[3]將UAE用于治療子宮肌瘤以來，國內(nèi)外已廣泛開展此項(xiàng)技術(shù)，并取得了較好的臨床治療效果。近年隨著人們健康意識的不斷提高及婦女體檢的普及，子宮肌瘤的檢出率呈上升趨勢，目前臨床對于育齡期婦女子宮肌瘤的治療應(yīng)用較多的是微創(chuàng)腔鏡手術(shù)以及近20年來已取得較好治療效果的UAE，兩者的共同優(yōu)點(diǎn)是可以保留子宮的生育能力，住院時(shí)間短，恢復(fù)快等，大量追蹤研究也證實(shí)UAE較腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷更小，操作更簡單，并發(fā)癥也少，已被許多研究學(xué)者認(rèn)為是治療子宮肌瘤有效、安全的治療方法[4-8]，但隨著子宮肌瘤的年輕化及二孩政策開放導(dǎo)致的生育年齡延遲，UAE治療是否可能引起卵巢功能低下或衰竭也逐漸被人們關(guān)注。

UAE通過阻斷子宮動脈及其分支，從而減少子宮肌瘤血供，導(dǎo)致肌瘤的壞死，可以使肌瘤體積平均縮小33%～75%，82.5%～96.0%的患者月經(jīng)量減少[9]，本研究中UAE術(shù)后88.5%患者月經(jīng)量減少，與上述研究相符。

有學(xué)者報(bào)道了UAE術(shù)后卵巢衰竭的病例[10-12]，但發(fā)生率極低，本研究中兩組病例術(shù)后均未發(fā)生閉經(jīng)情況，術(shù)后3個(gè)月卵巢內(nèi)分泌功能相關(guān)指標(biāo)與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因考慮為：子宮是多血管來源的富血供器官，在正常狀況下，子宮的血液供應(yīng)主要來自雙側(cè)骼內(nèi)動脈前干的子宮動脈；另外，有小部分血供來自于雙側(cè)卵巢動脈分支、陰部動脈分支和盆腔豐富的小側(cè)支血管等，這些血管間存有豐富的吻合支，因此代償供血能力極強(qiáng)。在多數(shù)情況下，一側(cè)或雙側(cè)子宮動脈栓塞，只要動脈的細(xì)小分支和毛細(xì)血管保持通暢，子宮仍然可通過側(cè)支循環(huán)獲得充足的血液供應(yīng)，不至于發(fā)生壞死，并且能保持正常功能[13-14]。有病理研究報(bào)道UAE后，卵巢標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)栓塞顆粒，因此認(rèn)為UAE過程中栓塞劑微粒可通過子宮卵巢吻合血管進(jìn)入卵巢，引起卵巢誤栓。本研究認(rèn)為，即使發(fā)生卵巢誤栓，但卵巢組織也不會出現(xiàn)壞死，由于卵巢本身具有獨(dú)立的血供，加之盆腔內(nèi)豐富的側(cè)支循環(huán)，且生育年齡的卵巢血供更豐富，通過側(cè)支循環(huán)可使卵巢血運(yùn)重新恢復(fù)，來彌補(bǔ)被栓塞血管的血供，不會造成卵巢組織的缺血性壞死，因此，誤栓這種情況對卵巢的影響是暫時(shí)的，子宮動脈栓塞也不會對子宮的血運(yùn)造成很大影響。本研究術(shù)后6個(gè)月復(fù)查卵巢內(nèi)分泌中PRL栓塞組高于腔鏡手術(shù)組，有研究報(bào)道子宮肌瘤的發(fā)病與PRL密切相關(guān)[15]，肌瘤有分泌PRL的作用，手術(shù)剝除子宮肌瘤術(shù)后患者PRL下降較UAE組明顯，提示腔鏡手術(shù)治療較UAE更徹底，與本研究結(jié)果相符。

有研究發(fā)現(xiàn)，介入中的不同直徑的栓塞微粒大小對子宮組織有不同的影響[16-18]。UAE常用的栓塞劑為PVA，是一種永久性栓塞劑，對人體無毒性，其組織相容性較高，栓塞劑顆粒直徑為300～900 μm，一般認(rèn)為栓塞劑顆粒越小，UAE術(shù)后效果越好[18]；但較小的顆粒更易出現(xiàn)并發(fā)癥，如子宮內(nèi)膜的壞死及卵巢的壞死等[19]。有研究認(rèn)為使用直徑>500 μm微粒，子宮正常組織能得到保護(hù)，使用600～1000 μm的PVA導(dǎo)致子宮壞死的發(fā)生率<5%，同時(shí)UAE對子宮血管微循環(huán)也可能有影響，引起子宮內(nèi)膜缺血致子宮內(nèi)膜萎縮而出現(xiàn)閉經(jīng)，但尚無對此的確切研究[16]。朱俊等[20]在研究UAE治療子宮肌瘤中，對比了顆粒直徑300～500、>500～700、>700～900 μm的PVA，隨訪至術(shù)后4年，認(rèn)為使用顆粒直徑300～500 μm的栓塞劑療效好于>500～700、>700～900 μm的栓塞劑，而>500～700 μm的栓塞劑療效與>700～900 μm比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中栓塞介質(zhì)采用300～500 μm PVA顆粒，205例患者術(shù)后均未發(fā)生閉經(jīng)情況，與朱俊等[20]的結(jié)論相符。

此外，已有研究證實(shí)，卵巢性閉經(jīng)與年齡相關(guān)，一般認(rèn)為45歲以上婦女行UAE治療更易發(fā)生閉經(jīng)[21]，這些患者處于或接近絕經(jīng)期年齡，殘留的卵巢功能有限[22]，對射線、誤栓、缺血等可能的損傷因素耐受力低，從而導(dǎo)致卵巢功能下降引起閉經(jīng)。本研究UAE組、手術(shù)組的平均年齡分別為（33.8±3.2）、（35.1±2.2）歲，主要針對有生育要求的育齡婦女，并且因絕經(jīng)后子宮肌瘤有萎縮可能，故部分圍絕經(jīng)期的婦女常選擇不治療，所以>45歲病例較少，且未發(fā)生閉經(jīng)情況，所以對于UAE術(shù)后閉經(jīng)發(fā)生是否與年齡相關(guān)尚缺乏大樣本量的有力論據(jù)，為本研究的缺點(diǎn)，需進(jìn)一步探討研究。

綜上所述，UAE治療子宮肌瘤微創(chuàng)、安全、有效，對育齡婦女的卵巢功能及正常子宮肌組織無明顯影響，對有再生育愿望的年輕婦女保留了生殖能力，提高了生活質(zhì)量，UAE較宮腹腔鏡手術(shù)對子宮無創(chuàng)傷，避免形成子宮瘢痕，可以較手術(shù)治療縮短妊娠時(shí)間間隔，更易被患者接受，值得臨床推廣。

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