食管癌術(shù)后24 h內(nèi)與24 h后腸內(nèi)營養(yǎng)對患者營養(yǎng)狀況、腸黏膜屏障和免疫功能的影響

朱捷+楊鯨蓉++曾志勇

[摘要] 目的 研究食管癌術(shù)后24 h內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)與24 h后腸內(nèi)營養(yǎng)對患者營養(yǎng)狀況、腸黏膜屏障及免疫功能的影響。 方法 選擇2015年4月～2016年7月南京軍區(qū)福州總醫(yī)院收治的60例食管癌患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：術(shù)后24 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持的A組和術(shù)后24～72 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持的B組。評估兩組患者的營養(yǎng)狀況、免疫功能。 結(jié)果 腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)結(jié)束當(dāng)天，A組患者血清中白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）、免疫球蛋白A（IgA）、IgG、IgM、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4的含量以及外周血中CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、CD16+CD56+NK細(xì)胞的含量均顯著高于B組；術(shù)后首次排便時(shí)，A組患者糞便組織中乳酸桿菌、雙歧桿菌的含量顯著高于B組，大腸埃希菌、腸球菌、變形桿菌的含量顯著低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 食管癌術(shù)后24 h內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)對術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)、腸黏膜屏障功能以及免疫功能的改善作用優(yōu)于術(shù)后24～72 h腸內(nèi)營養(yǎng)。

[關(guān)鍵詞] 食管癌；腸內(nèi)營養(yǎng)；腸黏膜屏障；免疫功能

[中圖分類號] R735.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）11（a）-0081-0

食管癌是我國常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，手術(shù)切除是臨床上治療食管癌的主要手段[1]。食管癌患者受到長期進(jìn)食困難以及惡性腫瘤消耗等因素的影響，術(shù)前多存在營養(yǎng)不良、免疫力低下的狀況[2-3]；根治性手術(shù)所造成的創(chuàng)傷和應(yīng)激會造成機(jī)體處于高代謝和負(fù)氮平衡的狀態(tài)，再加以術(shù)后長期禁食，會進(jìn)一步加重食管癌患者負(fù)氮平衡以及營養(yǎng)不良的狀況[4]。食管癌患者營養(yǎng)狀況低下會增加圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此需要在食管癌術(shù)后給予有效的營養(yǎng)支持以改善營養(yǎng)狀況、降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。腸內(nèi)營養(yǎng)是食管癌術(shù)后首選的營養(yǎng)支持方式，術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)以及術(shù)后24～72 h進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)均被用于食管癌術(shù)后的營養(yǎng)支持，但關(guān)于術(shù)后開展腸內(nèi)營養(yǎng)的時(shí)機(jī)尚無統(tǒng)一認(rèn)識。本研究分析了食管癌術(shù)后24 h內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)與24 h后腸內(nèi)營養(yǎng)對患者營養(yǎng)狀況、腸黏膜屏障及免疫功能的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2015年4月～2016年7月南京軍區(qū)福州總醫(yī)院胸外科收治的60例食管癌患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均經(jīng)電子胃鏡檢查、病理證實(shí)為食管癌；②未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶；③未接受過放化療；④擬接受食管癌根治術(shù)；⑤取得患者知情同意。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者分為A組和B組，每組各30例。A組患者于術(shù)后24 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，其中男19例，女11例，平均年齡（53.2±7.5）歲；B組患者于術(shù)后24～72 h給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，其中男20例，女10例，平均年齡（54.1±7.3）歲。兩組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)南京軍區(qū)福州總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 營養(yǎng)支持方法

兩組患者均采用荷蘭紐迪亞公司提供的Flocare鼻腸營養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)，營養(yǎng)液選擇紐迪希亞制藥（無錫）有限公司生產(chǎn)的百普力（腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液）。A組患者于術(shù)后24 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，方法如下：術(shù)后第1天（0～24 h）經(jīng)空腸營養(yǎng)管泵入5%葡萄糖鹽水500 mL，若無不良反應(yīng)，術(shù)后第2天起加用百普力500 mL，持續(xù)12～24 h，第3天后泵入百普力1000 mL/h，術(shù)后第4天后則根據(jù)每天總熱量（125.52 kJ/kg）的計(jì)算結(jié)果及患者對營養(yǎng)液耐受情況決定增加營養(yǎng)液的輸入量，不足的能量由腸外營養(yǎng)補(bǔ)充。B組患者于術(shù)后24～72 h給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，方法如下：術(shù)后（24～72 h）經(jīng)空腸營養(yǎng)管泵入5%葡萄糖鹽水500 mL，若無不良反應(yīng)，第2天起加用百普力500 mL，持續(xù)12～24 h，第3天后泵入百普力1000 mL/h，術(shù)后第4天后則根據(jù)每天總熱量（125.52 kJ/kg）的計(jì)算結(jié)果及患者對營養(yǎng)液耐受情況決定增加營養(yǎng)液的輸入量，不足的能量由腸外營養(yǎng)補(bǔ)充。兩組腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)間為7～10 d，達(dá)到目標(biāo)能量后維持泵入量，能進(jìn)食半流質(zhì)后停止腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)。因?qū)δc內(nèi)營養(yǎng)產(chǎn)生不良反應(yīng)而無法繼續(xù)應(yīng)用的患者，其數(shù)據(jù)不納入研究。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血液標(biāo)本采集及測定 腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)結(jié)束當(dāng)天，采集兩組患者的外周靜脈血10 mL并分為兩份。一份血液樣本用于離心，室溫分離血清，離心速度為3000 r/min，采用酶聯(lián)免疫吸附試劑盒（eBioscience公司）測定血清中白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）、免疫球蛋白A（IgA）、IgG、IgM、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4的含量；另一份血液樣本經(jīng)肝素鈉抗凝后分別孵育CD3、CD4、CD8、CD16、CD56的熒光抗體30 min，加入紅細(xì)胞裂解液后充分混勻，而后用PBS緩沖液洗滌、離心2次，最后用PBS緩沖液重懸細(xì)胞并在流式細(xì)胞儀（R&D公司）上測定CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、CD16+CD56+NK細(xì)胞的含量。

1.3.2 糞便標(biāo)本采集及測定 術(shù)后首次排便時(shí)，采集兩組患者的新鮮糞便適量，采用細(xì)菌基因組DNA提取試劑盒（上海碧云天生物技術(shù)有限公司）提取糞便樣本中的細(xì)菌基因組DNA，而后對乳酸桿菌、雙歧桿菌、大腸埃希菌、腸球菌、變形桿菌的含量進(jìn)行測定。分別設(shè)計(jì)乳酸桿菌、雙歧桿菌、大腸埃希菌、腸球菌、變形桿菌基因組DNA的引物以及16S rDNA V3可變區(qū)的引物，配制20 μL的PCR反應(yīng)體系：細(xì)菌基因組DNA樣本2 μL、上下游引物混合液0.8 μL、Mastermix混合液10 μL、去離子水7.2 μL，按照下列條件進(jìn)行PCR反應(yīng)：95℃ 15 s、特異性退火溫度 15 s、72℃ 25 s、重復(fù)40個(gè)循環(huán)。得到PCR擴(kuò)增曲線后，以16S rDNA V3可變區(qū)的拷貝數(shù)為內(nèi)參照，計(jì)算乳酸桿菌、雙歧桿菌、大腸埃希菌、腸球菌、變形桿菌基因組DNA的拷貝數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清營養(yǎng)狀況指標(biāo)

腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)結(jié)束當(dāng)天，A組患者血清中Alb、PA、TF的含量均顯著高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.2 腸道菌群含量

首次排便時(shí)，A組患者糞便組織中乳酸桿菌、雙歧桿菌的含量顯著高于B組，大腸埃希菌、腸球菌、變形桿菌的含量均顯著低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.3 體液免疫應(yīng)答指標(biāo)

腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)結(jié)束當(dāng)天，A組患者血清中IgA、IgG、IgM、C3、C4均顯著高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.4 細(xì)胞免疫應(yīng)答

腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)結(jié)束當(dāng)天，A組患者外周血中CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、CD16+CD56+NK細(xì)胞的含量均顯著高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討論

食管癌患者圍術(shù)期存在明顯的營養(yǎng)狀況低下，改善營養(yǎng)狀況是食管癌圍術(shù)期重要的輔助治療措施[6-7]。腸內(nèi)營養(yǎng)是食管癌術(shù)后營養(yǎng)支持的重要手段，能夠確實(shí)有效地補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)，同時(shí)也能夠促進(jìn)腸蠕動(dòng)、改善腸黏膜屏障功能、防止菌群異位[8-9]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，消化道手術(shù)所引起的創(chuàng)傷會影響胃腸道的吸收和蠕動(dòng)功能，因此腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)應(yīng)當(dāng)在消化道蠕動(dòng)功能恢復(fù)，即術(shù)后24～72 h時(shí)進(jìn)行[10-11]。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后消化道的麻痹多局限于胃和結(jié)腸，小腸的蠕動(dòng)、消化和吸收功能在術(shù)后6～12 h即可恢復(fù)[12-13]。因此，在術(shù)后24 h內(nèi)、小腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)后即可開始進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)[14-15]。目前，關(guān)于食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的價(jià)值尚無明確認(rèn)識。圍術(shù)期營養(yǎng)狀況低下最突出的表現(xiàn)是負(fù)氮平衡，體內(nèi)蛋白質(zhì)被大量消耗且得不到及時(shí)補(bǔ)充。為了明確食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的價(jià)值，本研究對蛋白質(zhì)代謝情況進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示：A組患者血清中Alb、PA、TF的含量均顯著高于B組。這就說明食管癌術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)對負(fù)氮平衡以及營養(yǎng)狀況的改善作用優(yōu)于術(shù)后24～72 h腸內(nèi)營養(yǎng)。

腸道黏膜的營養(yǎng)供應(yīng)70%來自腸腔內(nèi)的營養(yǎng)物質(zhì)、30%來自腸系膜動(dòng)脈內(nèi)的營養(yǎng)物質(zhì)，良好的腸道內(nèi)營養(yǎng)供給能夠保證腸黏膜屏障中機(jī)械屏障、化學(xué)屏障、免疫屏障、生物屏障的完整性，維持腸道菌群平衡、防止菌群異位[16]。食管癌手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激所引起的全身血流動(dòng)力學(xué)改變會影響腸系膜動(dòng)脈的血流灌注，而術(shù)后禁食則會影響腸腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的供給，兩方面因素共同作用會造成腸黏膜功能屏障功能損傷、腸道菌群紊亂和異位[17-18]。乳酸桿菌、雙歧桿菌、擬桿菌是腸道內(nèi)的生理性優(yōu)勢菌群，具有調(diào)節(jié)腸道功能、維持腸黏膜屏障完整性的功能；大腸埃希菌、腸球菌是腸道內(nèi)的條件致病菌群，變形桿菌是腸道內(nèi)的過路菌群，機(jī)體免疫功能抑制、腸黏膜屏障受損會造成條件致病菌群以及過路菌群大量繁殖，進(jìn)而通過內(nèi)毒素的釋放來激活機(jī)體的炎性反應(yīng)，嚴(yán)重者可發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征并對術(shù)后恢復(fù)造成不利影響。本研究分析了術(shù)后糞便組織中菌群數(shù)量來反應(yīng)腸道菌群紊亂程度及腸黏膜的屏障功能，結(jié)果顯示，A組患者糞便組織中乳酸桿菌、雙歧桿菌的含量顯著高于B組，大腸埃希菌、腸球菌、變形桿菌的含量顯著低于B組。這就說明食管癌根治術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠減輕手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后禁食所引起的腸黏膜屏障功能損傷、調(diào)節(jié)腸道菌群平衡。

食管癌患者術(shù)后的營養(yǎng)狀況直接決定了機(jī)體的免疫應(yīng)答功能，手術(shù)操作所造成的創(chuàng)傷對免疫應(yīng)答具有抑制作用，而營養(yǎng)狀況低下會影響多種免疫細(xì)胞的成熟以及免疫球蛋白、細(xì)胞因子的釋放并進(jìn)一步對免疫應(yīng)答產(chǎn)生抑制效應(yīng)。此外，腸黏膜功能損傷、腸道菌群異位所造成的炎性反應(yīng)也對免疫功能具有抑制作用。術(shù)后給予腸內(nèi)營養(yǎng)能夠經(jīng)腸道補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)并保護(hù)腸黏膜屏障，已有研究證實(shí)腸內(nèi)營養(yǎng)對免疫功能的改善作用優(yōu)于腸外營養(yǎng)[19]，但關(guān)于不同腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)時(shí)機(jī)對免疫應(yīng)答的影響仍未見相關(guān)報(bào)道。免疫球蛋白是在B淋巴細(xì)胞分化為漿細(xì)胞后產(chǎn)生的一類免疫活性蛋白，與補(bǔ)體C3和C4共同參與體液免疫應(yīng)答過程。T淋巴細(xì)胞主要參與體內(nèi)的細(xì)胞免疫應(yīng)答過程，CD3是所有成熟T細(xì)胞表面的標(biāo)志分子，能夠反映T細(xì)胞的整體數(shù)目和功能；CD4和CD8分別是輔助性T細(xì)胞和細(xì)胞毒性T細(xì)胞的表面標(biāo)志分子，兩者的平衡反映細(xì)胞免疫應(yīng)答的狀況[20]。本研究對食管癌根治術(shù)后上述免疫相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)：A組患者血清中IgA、IgG、IgM、C3、C4含量以及外周血中CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、CD16+CD56+NK細(xì)胞的含量均顯著高于B，提示食管癌根治術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)對非特異性免疫、體液免疫、細(xì)胞免疫應(yīng)答的改善作用優(yōu)于術(shù)后24～72 h腸內(nèi)營養(yǎng)。

綜上所述，食管癌術(shù)后24 h內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)對術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)、腸黏膜屏障功能以及免疫功能的改善作用優(yōu)于術(shù)后24～72 h腸內(nèi)營養(yǎng)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Allemann P，Mantziari S，Wagner D，et al. Curative treatment for esophageal cancer：results of a multidisciplinary consensus [J]. Rev Med Suisse，2016，12（523）：1165-1169.

[2] Yoshida N，Baba Y，Shigaki H，et al. Preoperative nutritional assessment by controlling nutritional status （CONUT） is useful to estimate postoperative morbidity after esophagectomy for esophageal cancer [J]. World J Surg，2016，40（8）：1910-1917.

[3] Reim D，F(xiàn)riess H. Feeding challenges in patients with esophageal and gastroesophageal cancers [J]. Gastrointest Tumors，2016，2（4）：166-177.

[4] Takesue T，Takeuchi H，F(xiàn)ukuda K，et al. Postoperative hyperbilirubinemia suggests the occurrence of complications after esophagectomy for esophageal cancer [J]. World J Surg，2015，39（5）：1111-1118.

[5] Anandavadivelan P，Lagergren P. Perioperative nutritional intervention：a way to improve long-term outcomes [J]. Nat Rev Clin Oncol，2016，13（3）：198.

[6] Shimakawa T，Asaka S，Sagawa M，et al. Nutritional screening before surgery for esophageal cancer-current status and evaluation results [J]. Gan To Kagaku Ryoho，2014，41（10）：1301-1303.

[7] Ghosh S，Ittzés B，Bogár L，et al. A comparison of pre-operative nutritional status with post-operative morbidity and mortality in obese esophageal surgery patients [J]. Adv Clin Exp Med，2014，23（5）：763-768.

[8] Yamamoto J，Hayashi T，Izumisawa Y，et al. Clinical experience of nutritional support in patients treated with chemoradiotherapy for locally advanced esophageal cancer [J]. Gan To Kagaku Ryoho，2015，42（10）：1246-1248.

[9] Takesue T，Takeuchi H，Ogura M，et al. A prospective randomized trial of enteral nutrition after thoracoscopic esophagectomy for esophageal cancer [J]. Ann Surg Oncol，2015，22（Suppl 3）：802-809.

[10] Wang G，Chen H，Liu J，et al. A comparison of postoperative early enteral nutrition with delayed enteral nutrition in patients with esophageal cancer [J]. Nutrients，2015，7（6）：4308-4317.

[11] Sarosiek I，Davis B，Eichler E，et al. Surgical approaches to treatment of gastroparesis：gastric electrical stimulation，pyloroplasty，total gastrectomy and enteral feeding tubes [J]. Gastroenterol Clin North Am，2015，44（1）：151-167.

[12] Jiang W，Lv X，Xu X，et al. Early enteral nutrition for upper digestive tract malformation in neonate [J]. Asia Pac J Clin Nutr，2015，24（1）：38-43.

[13] Ghafouri A，Salehi OA，Keshavarz SA，et al. Evaluation of supporting role of early enteral feeding via tube jejunostomy following resection of upper gastrointestinal tract [J]. Med J Islam Repub Iran，2012，26（1）：7-11.

[14] Huang D，Sun Z，Huang J，et al. Early enteral nutrition in combination with parenteral nutrition in elderly patients after surgery due to gastrointestinal cancer [J]. Int J Clin Exp Med，2015，8（8）：13937-13945.

[15] Li B，Liu HY，Guo SH，et al. Impact of early postoperative enteral nutrition on clinical outcomes in patients with gastric cancer [J]. Genet Mol Res，2015，14（2）：7136-7141.

[16] Wan X，Bi J，Gao X，et al. Partial enteral nutrition preserves elements of gut barrier function，including innate immunity，intestinal alkaline phosphatase （iap） level，and intestinal microbiota in mice [J]. Nutrients，2015，7（8）：6294-6312.

[17] Demehri FR，Barrett M，Teitelbaum DH. Changes to the intestinal microbiome with parenteral nutrition：review of a murine model and potential clinical implications [J]. Nutr Clin Pract，2015，30（6）：798-806.

[18] Alverdy J，Gilbert J，DeFazio JR，et al. Proceedings of the 2013 A.S.P.E.N. Research workshop：the interface between nutrition and the gut microbiome：implications and applications for human health [J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr，2014，38（2）：167-178.

[19] 冉立峰，楊煒.不同營養(yǎng)方式對老年食管癌患者術(shù)后免疫功能的影響[J].免疫學(xué)雜志，2013，29（8）：681-684.

[20] Han G，Yu Z，Ma K. Current status of parenteral nutrition and enteral nutrition application：an assessment of nutritional prescriptions from 59 hospitals in the People's Republic of China [J]. Ther Clin Risk Manag，2015，11（10）：201-207.

（收稿日期：2016-08-05 本文編輯：任 念）