自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)在痔合并肛瘺治療中的應(yīng)用

賓東華+翦閩濤+嚴(yán)建++胡海平

[摘要] 目的 探討自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)（RPH）治療痔合并肛瘺的臨床效果。方法 選取2012年9月～2013年3月在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科住院的121例內(nèi)痔合并低位單純性肛瘺患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，治療組61例患者采用RPH+瘺管切除術(shù)治療；對(duì)照組60例患者采用內(nèi)痔縫扎術(shù)+瘺管切除術(shù)治療；觀察周期為35 d，隨訪3年。比較兩組患者治療效果、術(shù)后24 h疼痛積分、術(shù)后首次排便疼痛積分及持續(xù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后3年痔復(fù)發(fā)情況。 結(jié)果 兩組療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療組患者術(shù)后24 h疼痛積分、首次排便疼痛積分及持續(xù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間與對(duì)照組比較顯著降低或縮短（P < 0.05或P < 0.01）；治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P < 0.05）；兩組術(shù)后3年痔復(fù)發(fā)情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 RPH在痔合并肛瘺中應(yīng)用的近、遠(yuǎn)期療效肯定，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)；低位肛瘺；內(nèi)痔縫扎術(shù)；臨床觀察

[中圖分類號(hào)] R657.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）11（a）-0069-04

痔是發(fā)生于外科肛管處的常見(jiàn)疾病，痔常合并其他肛腸疾病，如肛瘺、肛裂等[1]。在痔合并肛瘺的治療過(guò)程中，選擇一種簡(jiǎn)便、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、近期及遠(yuǎn)期療效均顯著的治療方式在臨床治療中十分重要。自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)（RPH）是一種治療痔的有效方法，其操作簡(jiǎn)單、術(shù)后并發(fā)少、術(shù)后恢復(fù)快、療效確切，已經(jīng)得到臨床肯定[2]。RPH在痔合并肛瘺中治療效果如何，與傳統(tǒng)的內(nèi)痔縫扎術(shù)比較是否具有優(yōu)勢(shì)，是湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）肛腸科近年來(lái)的研究重點(diǎn)，本研究通過(guò)觀察在臨床中兩種手術(shù)方式在痔合并低位單純性肛瘺中治療的近期及遠(yuǎn)期效果來(lái)評(píng)估兩者的優(yōu)劣，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年9月～2013年3月在我院肛腸科住院的121例痔合并低位單純性肛瘺患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組。治療組61例，男35例，女26例；平均年齡（42.5±12.1）歲；內(nèi)痔Ⅱ期25例，Ⅲ期30例，Ⅳ期6例。對(duì)照組60例，男33例，女27例；平均年齡（43.1±11.8）歲；內(nèi)痔Ⅱ期23例，Ⅲ期32例，Ⅳ期5例。兩組患者性別、年齡、痔分期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。所有受試者均簽訂知情同意書(shū)。本研究獲得我院倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門病專業(yè)委員會(huì)制訂的痔診斷標(biāo)準(zhǔn)《痔臨床診治指南（2006版）》[3]。內(nèi)痔：臨床表現(xiàn)為出血和脫出，可并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄及排便困難。參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門病專業(yè)委員會(huì)制訂的肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)《肛瘺臨床診治指南（2006版）》[4]。低位單純性肛瘺：內(nèi)口在肛門隱窩，僅有一個(gè)管道并通過(guò)外括約肌皮下部或者淺部者。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合內(nèi)痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合低位單純性肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)，一個(gè)瘺管，長(zhǎng)度均在1～3 cm之間；③肛瘺均采用瘺管切除術(shù)治療；④年齡為18～70歲；⑤依從性好，可定期隨訪；⑥在治療期間不用影響治療效果的藥物或方法。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①低位復(fù)雜性肛瘺、高位肛瘺；②體質(zhì)過(guò)敏、惡性腫瘤，糖尿病等嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者；③依從性差，不定期隨訪者。

1.4 治療方法

1.4.1 治療組 采用RPH+瘺管切除術(shù)?；颊呷?cè)臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒三遍，鋪無(wú)菌手術(shù)巾，肛周局部浸潤(rùn)麻醉。首先插入一次性肛窺鏡，拔出內(nèi)芯，顯露齒狀線及內(nèi)痔核，消毒肛管及痔區(qū)黏膜。術(shù)者左手固定肛窺鏡，右手握手柄，將套扎管口對(duì)準(zhǔn)痔上直腸黏膜，打開(kāi)負(fù)壓吸引，將直腸黏膜、黏膜下組織吸入槍管內(nèi)，當(dāng)負(fù)壓表指針在-0.08～-0.1 MPa之間并靜止不動(dòng)時(shí)，轉(zhuǎn)動(dòng)棘輪，至膠圈釋放，將痔體組織緊緊套住，釋放負(fù)壓開(kāi)關(guān)，在套扎組織體內(nèi)注入1∶1消痔靈注射液2 mL，完成一次套扎。根據(jù)痔嚴(yán)重程度實(shí)行串聯(lián)、倒三角、順三角等多種形式的套扎治療。再用亞甲藍(lán)染色，確定肛瘺內(nèi)口及瘺管，探針從外口探入，內(nèi)口探出，用刀片順探針?lè)较驅(qū)⑵つw切開(kāi)，用電刀切開(kāi)皮下組織及瘺管，徹底清除掉瘺管壁及壞死組織，修整創(chuàng)面緣，在內(nèi)口兩緣分別用7號(hào)絲線結(jié)扎，徹底止血，術(shù)畢，肛門用敷料外敷并用膠帶固定。

1.4.2 對(duì)照組 采用內(nèi)痔縫扎術(shù)+瘺管切除術(shù)。體位、消毒、鋪巾、麻醉均同治療組。首先在肛門鏡下確定內(nèi)痔位置，消毒肛管及痔區(qū)黏膜，用直鉗鉗夾內(nèi)痔體，在內(nèi)痔下緣肛管皮膚黏膜交界處做“V”型切口，用彎鉗鉗夾內(nèi)痔基底部，在彎鉗下用4號(hào)絲線行貫穿8字縫扎，在縫扎內(nèi)痔體內(nèi)注入1∶1消痔靈注射液2 mL，完成一次縫扎，徹底止血。根據(jù)痔的發(fā)病點(diǎn)位實(shí)行多點(diǎn)縫扎治療，最多不超過(guò)3個(gè)點(diǎn)位。再實(shí)施瘺管切除術(shù)，方法同治療組，術(shù)后肛門用敷料外敷并用膠帶固定。

1.4.3 其他 兩組患者術(shù)后均常規(guī)使用抗感染藥物3～5 d，每日排便后常規(guī)中藥坐浴并換藥。觀察并記錄兩組患者臨床療效、術(shù)后24 h疼痛積分、首次排便疼痛積分及持續(xù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（出血、水腫）、術(shù)后3年復(fù)發(fā)情況。

1.5 療效判定

1.5.1 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 參考中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]，判定療效。治愈：癥狀及體征完全消失，創(chuàng)口愈合，肛門功能恢復(fù)，排便通暢，便后無(wú)出血、脫出等癥狀。好轉(zhuǎn)：癥狀及體征改善，創(chuàng)口未愈，肛門形狀基本正常，便后出血、脫出等癥狀緩解。未愈：癥狀及體征均無(wú)變化。有效率=（治愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

1.5.2 術(shù)后疼痛評(píng)價(jià) 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評(píng)分[6]，使用一條10 cm長(zhǎng)的標(biāo)尺，上面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為0分與10分；0分代表無(wú)痛，10分代表劇烈疼痛，難以忍受。

1.5.3 術(shù)后傷口水腫、出血評(píng)價(jià) 將術(shù)后傷口水腫、出血需要藥物治療者作為其發(fā)生的判定標(biāo)準(zhǔn)。

1.5.4 術(shù)后3年復(fù)發(fā)率評(píng)價(jià) 術(shù)后第3年對(duì)治療患者進(jìn)行檢查，根據(jù)臨床表現(xiàn)、體征及?？茩z查判定術(shù)后復(fù)發(fā)情況，如痔核脫出、出血、疼痛、肛門失禁、肛門狹窄等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

兩組治愈率及有效率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分及持續(xù)時(shí)間比較

治療組術(shù)后24 h及術(shù)后首次排便時(shí)疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；治療組術(shù)后首次排便時(shí)疼痛持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后3年痔復(fù)發(fā)情況比較

治療組術(shù)后并發(fā)癥（出血、水腫）發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；治療組術(shù)后3年痔復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

3 討論

痔是最古老的疾病之一，我國(guó)現(xiàn)存最早的醫(yī)書(shū)《五十二病方》中就有痔的病名及治療的記載。痔是臨床中的常見(jiàn)病、多發(fā)病，素有“十人九痔”之說(shuō)。據(jù)我國(guó)的普查資料顯示，痔發(fā)病率約為40%，痔占肛腸疾病發(fā)病人數(shù)的87.25%，以內(nèi)痔最為常見(jiàn)，占肛腸疾病的52.9%[7-8]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痔的病因以直腸海綿體說(shuō)、竇狀靜脈擴(kuò)張學(xué)說(shuō)和肛墊下移學(xué)說(shuō)為主。Thomsonl[9]提出的肛墊下移學(xué)說(shuō)，認(rèn)為肛墊對(duì)于維持肛門正常功能有著不可替代的作用，只有當(dāng)其發(fā)生病理改變并出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀的時(shí)候才稱為“痔病”[10]。在此理論的指導(dǎo)下，人們認(rèn)為痔的發(fā)生與肛墊的下移及Treitz韌帶退行性變有著密切關(guān)系，對(duì)于痔病的治療，開(kāi)始有了新的認(rèn)識(shí)，主要以消除或者緩解癥狀為主。

肛瘺是直腸與肛周皮膚相通的異常管道，是肛腸科常見(jiàn)疾病之一，90%以上因肛腺感染形成膿腫后發(fā)展而來(lái)，占我國(guó)肛腸疾病發(fā)病人數(shù)的1.67%～3.6%，國(guó)外占8%～25%[11]。肛瘺是一種不能自愈的肛周疾病，保守治療方法較多，效果一般，容易復(fù)發(fā)；手術(shù)是其最重要的治療方式，療效確切，復(fù)發(fā)率低，臨床使用較廣泛。肛瘺治療的術(shù)式較多，但因其發(fā)病部位比較特殊，術(shù)后創(chuàng)面容易污染，傷口感染概率大，故臨床中常采用開(kāi)放創(chuàng)面的術(shù)式，術(shù)后創(chuàng)面較大，愈合較緩慢。

痔合并肛瘺在臨床中較為常見(jiàn)，痔病的存在會(huì)影響肛瘺創(chuàng)面的愈合，手術(shù)是治療這兩種肛腸疾病最為有效的方法之一[12-13]。按照以往傳統(tǒng)手術(shù)方式，兩種疾病同時(shí)治療，術(shù)后創(chuàng)面多，痛苦大，恢復(fù)慢，不易被患者接受。如果分次治療，患者將面臨兩次手術(shù)的痛苦，長(zhǎng)時(shí)間的治療過(guò)程及高額的治療費(fèi)用，影響患者的工作與生活，也不易被患者接受。如何選擇一種既能夠同時(shí)治療兩種疾病，又能盡量不增加患者痛苦的治療方案，是肛腸科醫(yī)師研究的重點(diǎn)課題之一[14]。我院肛腸科在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中結(jié)合痔與肛瘺的發(fā)病特點(diǎn)，選擇RPH配合瘺管切除術(shù)治療痔合并低位單純性肛瘺，通過(guò)前期觀察發(fā)現(xiàn)其治療效果肯定，術(shù)后痛苦少、并發(fā)癥發(fā)生率低、遠(yuǎn)期療效較好，與傳統(tǒng)內(nèi)痔縫扎術(shù)+瘺管切除術(shù)比較，有一定的優(yōu)勢(shì)。

RPH在我國(guó)痔病治療中的應(yīng)用已經(jīng)十分廣泛，技術(shù)也非常成熟[15-17]。RPH的治療原理是通過(guò)器械將橡膠圈套扎于痔體基底部，利用其較強(qiáng)的彈性作用，阻斷內(nèi)痔體內(nèi)血流，使痔體組織發(fā)生缺血，進(jìn)一步壞死，繼而萎縮，最后脫落，創(chuàng)面經(jīng)修復(fù)后愈合，而達(dá)到消除內(nèi)痔及其癥狀的目的。RPH通過(guò)負(fù)壓吸引把膠圈套扎于痔上黏膜，將肛墊上提、粘連，最后瘢痕固定，進(jìn)一步阻斷靜脈血管的血液倒流，減少痔肥大與充血，防止出現(xiàn)血流淤滯。RPH能有效消除痔的臨床癥狀，符合現(xiàn)代臨床對(duì)痔微創(chuàng)治療的要求。近期研究發(fā)現(xiàn)，RPH治療內(nèi)痔效果肯定，術(shù)后疼痛輕，出血量少，并發(fā)癥發(fā)生率低，機(jī)體受到的手術(shù)性不良應(yīng)激相對(duì)較輕[18]。傳統(tǒng)的內(nèi)痔縫扎術(shù)相對(duì)于RPH，創(chuàng)面較大，操作較復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，容易破壞正常的肛墊組織，術(shù)后疼痛感明顯，不易獲得患者的認(rèn)可。

低位肛瘺瘺管切除術(shù)是將瘺管全部切除，形成一個(gè)開(kāi)放式創(chuàng)面，術(shù)后需要經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期換藥，以二期愈合的方式進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)[19]。肛瘺術(shù)后創(chuàng)面缺損大，加之排便和腸道細(xì)菌的影響，創(chuàng)面會(huì)出現(xiàn)較多壞死組織，易感染，引發(fā)術(shù)后創(chuàng)面疼痛、水腫等反應(yīng)。肛瘺術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)需要每日換藥，以避免形成假性愈合，或者外口創(chuàng)面生長(zhǎng)過(guò)快，創(chuàng)面形成口袋，導(dǎo)致內(nèi)口久不愈合[20-27]，如合并痔，需要同時(shí)治療。采用傳統(tǒng)手術(shù)方式會(huì)增加患者痛苦，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)的難度。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療組與對(duì)照組有效率均為100%，療效相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療組術(shù)后24 h疼痛積分、術(shù)后首次排便疼痛積分均低于對(duì)照組，術(shù)后首次排便疼痛持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；治療組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01或P < 0.05）；治療組術(shù)后并發(fā)癥（出血、水腫）發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；治療組術(shù)后3年痔復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

綜上所述，RPH在痔合并肛瘺中的應(yīng)用療效肯定，不增加原有疾病治療的痛苦，術(shù)后并發(fā)癥較少，遠(yuǎn)期療效肯定，可供臨床借鑒使用。

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（收稿日期：2016-08-01 本文編輯：程 銘）