Ⅲ類頜間牽引在安氏Ⅲ類錯矯治中的應用

龐富升+++王芬

[摘要] 頜間牽引可分為Ⅱ類牽引、Ⅲ類牽引和垂直牽引。在安氏Ⅲ類錯矯治中，Ⅲ類頜間牽引常被用來唇展上前牙，內(nèi)收下前牙及后移下牙列，牽引下頜骨向后，促進上頜骨向前生長發(fā)育，以輔助糾正前牙反以及后牙近中咬合關(guān)系，達到矯正安氏Ⅲ類錯=的目的。不正確的使用頜間牽引也會影響矯治效果。本文將對頜間牽引的分類、牽引橡皮圈的性能特點以及Ⅲ類頜間牽引在安氏Ⅲ類錯矯治中使用的方式、牽引的力值、使用的時機、作用機制、副作用及預防等作簡要綜述。

[關(guān)鍵詞] 頜間牽引；正畸治療；Ⅲ類錯；前牙反

[中圖分類號] R78 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）11（a）-0053-04

安氏Ⅲ類錯畸形是口腔臨床中常見的一種口腔頜面部發(fā)育畸形，俗稱“地包天”或“兜齒”。此類錯常常伴有前牙反（或?qū)θ校?，對患者的口腔功能、顏面美觀及心理健康都有不良影響。這類患者對錯畸形矯治的要求非常迫切。矯治過程的主要部分是糾正前后牙近中咬合關(guān)系以及前牙反關(guān)系，為達到目標，正畸醫(yī)師經(jīng)常需要用到Ⅲ類頜間牽引技術(shù)。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)不當?shù)氖褂迷摷夹g(shù)不但達不到預期的目的，反而會影響矯治效果甚至得到相反的結(jié)果。目前，尚無文獻對該技術(shù)進行系統(tǒng)的論述。本文將對以往發(fā)表的有關(guān)Ⅲ類頜間牽引技術(shù)應用的文獻進行回顧及總結(jié)，以期為正畸醫(yī)師在臨床中使用該技術(shù)提供參考。

1 頜間牽引概述

1.1 頜間牽引的分類

在口腔正畸臨床工作中，正畸治療是通過使用矯治器產(chǎn)生力并作用于牙齒、頜骨和顳下頜關(guān)節(jié)，導致牙齒周圍支持組織、頜骨周圍骨縫或關(guān)節(jié)發(fā)生相應改建，達到使牙齒或頜骨產(chǎn)生移動來完成[1]。在安氏Ⅲ類錯畸形矯治中，頜間牽引力是其中很重要、應用很普遍的一種。頜間牽引是在上下頜骨或牙齒之間運用彈性橡皮圈進行的牽引，根據(jù)牽引方式的不同，分為Ⅱ類牽引、Ⅲ類牽引和垂直牽引。一般情況下，Ⅱ類牽引是指上頜前牙區(qū)與下頜后牙區(qū)之間的牽引；Ⅲ類牽引是指下頜前牙區(qū)與上頜后牙區(qū)之間的牽引；而垂直牽引則是指上下頜之間垂直向的牽引，可以用在前牙區(qū)或者后牙區(qū)。也可根據(jù)矯治需要進行改良，比如：垂直牽引與Ⅱ類或Ⅲ類牽引相結(jié)合，稱為改良Ⅱ類或Ⅲ類牽引。頜間牽引的作用主要是唇展或內(nèi)收前牙、促進或抑制頜骨生長發(fā)育、前移磨牙或推磨牙向后、伸長牙齒或調(diào)整后牙覆覆蓋關(guān)系以及利用頜間支抗保護頜內(nèi)支抗等。

1.2 頜間牽引橡皮圈的特性

頜間牽引主要是通過彈性橡皮圈拉伸后產(chǎn)生矯治力施加在牙齒或頜骨上，達到移動牙齒或頜骨的目的。橡皮圈是一種以1，4-聚異戊二烯為主要成分的天然橡膠類高分子聚合物，其彈性形變能力源于多聚體鏈的盤繞結(jié)構(gòu)，在其受到一定范圍內(nèi)的拉力而發(fā)生彈性形變后有恢復其原長度的特性。Ren等[2]和Bousquet等[3]認為使牙齒移動的最適矯治力范圍是1.0～2.5 N（102～255 g）。朱惠芳等[4]體外研究認為，當彈力參數(shù)為3.5 oz.av（99.22 g）的橡皮圈被拉伸至此力值范圍內(nèi)時，3/16英寸對應形變范圍是10～30 mm，1/4英寸對應形變范圍是15～45 mm，5/16英寸對應形變范圍是15～55 mm，3/8英寸對應形變范圍是20～60 mm。一般情況下，橡皮圈生產(chǎn)廠家給定的標準指數(shù)僅是橡皮圈拉伸長度至其3倍圈內(nèi)徑時對應的力值，正畸醫(yī)生需要根據(jù)期望的牙齒移動方式所需的最適矯治力來選擇合適的橡皮圈。在患者臨床使用過程中，橡皮圈會在一定范圍內(nèi)被反復拉伸，且一直處在口腔潮濕的環(huán)境中，其彈性拉力會不斷衰減。Fernandes等[5]模擬口腔潮濕環(huán)境進行的橡皮圈彈力釋放特征體外研究表明，乳膠橡皮圈被拉伸至30 mm狀態(tài)下，第3小時測量的力值均相對0 h的初始力值出現(xiàn)明顯減少，第6～24小時趨于穩(wěn)定，但不同品牌之間存在差異。Wang等[6]體內(nèi)外研究顯示，乳膠橡皮圈在被拉伸后其力值在0.5 h內(nèi)衰減最明顯；橡皮圈在患者口內(nèi)使用24 h后，測量的力值為初始拉伸力值的65%～73%，48 h后測量的力值又減少2%～6%。

天然橡膠本身不是過敏原，但橡膠在生產(chǎn)過程加入的添加劑如加速劑和抗氧化劑等是潛在的過敏原。因此，不含乳橡膠的牽引橡皮圈被生產(chǎn)出來并用于臨床。兩種不同成分橡皮圈的性能特征成為臨床醫(yī)師關(guān)注熱點，為此學者們做了相關(guān)研究。Pithon等[7]臨床研究顯示，含和不含乳膠的橡皮圈在口內(nèi)使用24 h后，測量的力值在兩者之間沒有顯著差異。而López等[8]體外研究結(jié)果顯示，在所有的測量時間點，不含乳膠的橡皮圈與含乳膠的橡皮圈相比，均表現(xiàn)出更顯著的力量衰減。因此，在臨床工作中，如果患者對乳膠不存在過敏的情況，應盡可能選擇含乳膠的橡皮圈。

2 Ⅲ類頜間牽引的方式

Ⅲ類頜間牽引主要是在上頜后牙區(qū)和下頜前牙區(qū)之間的牽引，根據(jù)牽引距離的長短又分為長Ⅲ類牽引和短Ⅲ類牽引。通常情況下，我們將牽引的加力點放在相應牙齒的托槽或帶環(huán)的牽引鉤上，比如長Ⅲ類牽引的方式是上頜牽引加力點放在第一磨牙頰面管或帶壞的牽引鉤上，下頜牽引加力點放在尖牙托槽的牽引鉤上。也有學者通過研究認為應該將牽引的加力點放在弓絲上，以期能獲得更好的下頜及下牙弓向后移動效果，同時又能盡量避免下前牙的過度舌傾[9-14]。陳幼新等[15]將牽引加力點放在上頜第一磨牙的箭頭卡上，與下頜之間行Ⅲ類牽引，以促進上頜骨向前生長。Perillo等[16]在上下全牙列板上行Ⅲ類牽引，結(jié)合頭帽頦兜進行骨性Ⅲ類錯早期矯治，成功矯治的同時獲得良好的垂直向控制。隨著微種植體支抗技術(shù)的發(fā)展，有學者將牽引加力點放到植入頜骨的微種植釘牽引鉤上，以期獲得更多頜骨間的移動或頜骨的矯形作用，或者是為了減少上后牙前傾、伸長，避免上前牙的唇傾以及下前牙舌傾、伸長的副作用[17-21]。對于無生長潛力的恒牙期骨性Ⅲ類錯患者，進行適當?shù)拇絻A上前牙和舌傾下前牙的掩飾治療有時可能是必要的，正畸醫(yī)師應該根據(jù)矯治的需要合理選擇牽引的方式以達到矯治目標。

3 Ⅲ類頜間牽引的力值

頜間牽引常常是配合固定矯治和部分活動矯治使用，在乳牙期、替牙期以及恒牙期均可使用。通常情況下，頜間牽引產(chǎn)生的力應歸為正畸矯治力而非矯形力。正畸矯治力的力值一般在350 g以下[1]，多數(shù)學者在臨床上運用Ⅲ類頜間牽引的力值為100 g左右，為獲得更多的頜骨改建效果時，也有將牽引的力值增加至200～400 g[9，14-16，20]。一般情況下，橡皮圈生產(chǎn)廠家給定的標準指數(shù)僅是橡皮圈拉伸長度至其3倍圈內(nèi)徑時對應的力值，鑒于橡皮圈在拉伸的初始階段（約3 h內(nèi)）力值衰減最明顯[5-8，22]，Wang等[6]建議橡皮圈在使用前先在體外行1 h以上的拉伸，并根據(jù)衰減后的力值而不是根據(jù)初始力值來選擇相應的橡皮圈用于臨床，以避免初始力值過大造成可能的牙齒損傷。同時，學者也強調(diào)兩側(cè)牽引的力值應盡量相同，主要是促使兩側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)在矯治過程中改建的一致性[9]。為達到矯治效果，多數(shù)學者要求患者牽引的時間為12～24 h/d[10，12，20，23-25]。牽引橡皮圈在口內(nèi)頜間牽引環(huán)境中，力值會不斷衰減。Liu等[26]研究認為橡皮圈的彈力衰減相對穩(wěn)定，因為由于反復拉伸導致的結(jié)構(gòu)改變不會持續(xù)累積。但臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)橡皮圈在使用1 d后會出現(xiàn)一些破損或裂紋，為保證牽引力值的有效性，建議患者每天更換1次牽引橡皮圈。

4 Ⅲ類頜間牽引的時機

固定矯治過程中進行Ⅲ類頜間牽引的時機一直存在爭議。傳統(tǒng)的觀念認為，臨床醫(yī)師應在矯治的第二階段也就是上下牙列排齊整平、前牙咬合打開后或者是通過后牙墊打開前牙咬合、上下頜更換至粗或者硬弓絲時才進行Ⅲ類頜間牽引。主要目的是防止咬合未打開而過早進行牽引導致前牙咬合創(chuàng)傷，或者是避免弓絲過軟過細時進行牽引導致spee曲線曲度增加而不利于前牙打開咬合以及上下頜水平向弓形出現(xiàn)不利改變。相應的缺點是前牙反糾正的時間乃至整個錯畸形的矯治時間過長，對于部分輕中度骨性Ⅲ類錯患者需要前牙代償來掩飾骨性畸形的病例，在打開前牙咬合的過程中不可避免地存在下前牙去代償，矯治后期又進行下前牙代償，就可能造成前牙的往返移動。因此，部分學者建議在矯治早期即進行Ⅲ類頜間牽引。冮衛(wèi)東等[24]研究認為，對于下頜可以后退至前牙對刃的病例，早期Ⅲ類頜間牽引均可獲得與患者主動后退至呈現(xiàn)前牙對刃一樣的結(jié)果，并將很快地出現(xiàn)“的跳躍”，前牙反得以解除，使安氏Ⅲ類錯轉(zhuǎn)化為Ⅰ類錯進行矯治，程序簡化，療程縮短。王建立等[27]采用上頜固定矯治器聯(lián)合下頜全牙列墊矯治器解除前牙反鎖結(jié)關(guān)系早期進行Ⅲ類頜間牽引，使矯治簡化，縮短矯治療程。但上述早期頜間牽引仍均建立在硬弓絲作為上下頜主弓絲的基礎(chǔ)上。更有學者在0.012 in高彈絲排齊的早期即進行Ⅲ類頜間牽引，獲得縮短反解除時間，減少創(chuàng)傷的矯治效果[25]。Tuncer等[28]研究比較患者對頜間牽引與初始弓絲加載后的疼痛差異，結(jié)果表明兩者造成的疼痛級別在初始階段無明顯差異，頜間牽引造成的疼痛級別在加力6 h后至當天晚上達到峰值，隨后降低。通常情況下，患者在矯治初期對治療的依從性較高，醫(yī)師在此時要求患者進行頜間牽引或許能獲得患者更多的配合，以期獲得更好預期效果。

5 Ⅲ類頜間牽引的作用

在安氏Ⅲ類錯畸形矯治中，正畸醫(yī)師運用Ⅲ類頜間牽引的目的是輔助糾正前牙反和/或改善尖牙、磨牙的近中咬合關(guān)系，改善上下頜骨矢狀向關(guān)系以及凹面型，主要是通過以下作用機制：①使上牙弓整體前移和下牙弓整體后移；②使上前牙適度唇傾和下前牙適度舌傾代償[23]；③使上后牙前移和下后牙遠中豎直，改善尖牙、磨牙近中咬合關(guān)系以及為下前牙內(nèi)收提供間隙[23]；④使上后牙及下前牙伸長，∠OP-MP角度增加，平面變平坦[29]；⑤使下頜骨整體向后移動，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)發(fā)生代償性改建[9]；⑥生長發(fā)育期進行Ⅲ類頜間牽引，還有少量調(diào)整骨骼生長的作用[24，30]。在安氏Ⅲ類錯畸形臨床矯治過程中，運用Ⅲ類頜間牽引，通過上述部分或全部的作用機制達到糾正前牙反以及后牙近中咬合關(guān)系的目的。

6 Ⅲ類頜間牽引的副作用及預防

Ⅲ類頜間牽引在牽引的加力點上會產(chǎn)生水平和垂直方向上的兩個分力。垂直向分力可能會促使上磨牙和下前牙伸長，對于高角或有開傾向的病例，為防止由于后磨牙的伸長而加重高角或開，需慎重使用長Ⅲ類頜間牽引而建議行短Ⅲ類頜間牽引[31]，或者在使用過程中增加上頜口外高位牽引、橫腭桿以及在上頜后牙區(qū)使用微種植體支抗等[32]，且盡可能使用粗弓絲，同時防止因下前牙伸長而影響前牙咬合打開。也有研究認為將下頜牽引的加力點放在主弓絲上，更有利于牙齒向期望的方向上移動[13]。而水平向分力可能會促使上前牙唇傾和下前牙舌傾移動，多數(shù)情況下是利于糾正前牙反的，但當矯治需要控制前牙唇傾角度時，在進行Ⅲ類頜間牽引的同時上頜前牙區(qū)應做冠舌向轉(zhuǎn)矩、下頜應做根舌向轉(zhuǎn)矩，以防止切牙的過度代償[33]，或者是增加微種植體，并將牽引加力點轉(zhuǎn)移至微種植體上[17，19]。此外，Ⅲ類頜間牽引可能會在一定程度上使上牙弓縮小和下牙弓擴大，提示長期行Ⅲ類頜間牽引需適度擴寬上頜弓絲和縮小下頜弓絲。

7 小結(jié)

口腔正畸醫(yī)師應充分掌握Ⅲ類頜間牽引技術(shù)的臨床使用方式、牽引力值、使用時機及其作用機制，對可能產(chǎn)生的副作用要心中有數(shù)并知曉預防措施，對牽引橡皮圈的性能特征也應充分了解，如此才能在矯治過程中合理的運用該技術(shù)，達到預期矯治目的。

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（收稿日期：2016-07-29 本文編輯：李亞聰）