成人呼吸道病原九項(xiàng)臨床應(yīng)用初探

李潤生　王媚

【摘要】 目的：探討呼吸道抗體九項(xiàng)聯(lián)檢在成人呼吸道感染診治中的應(yīng)用價(jià)值。方法：對(duì)2015年2月-2016年2月446例以肺炎、支氣管炎、哮喘急性發(fā)作和慢阻肺急性加重為主的成人呼吸道感染患者的血清行呼吸道抗體九項(xiàng)檢查。結(jié)果：總體陽性檢出率為25.11%（112/446），其中陽性檢出病原體中檢出率最高的為支原體（41.07%）、其次為軍團(tuán)菌（32.14%）。肺炎患者的綜合陽性檢出率最高（31.17%）。結(jié)論：呼吸道抗體九項(xiàng)聯(lián)檢用于呼吸道感染診斷有一定的價(jià)值，但在早期診斷上有局限性。此方法也可用于呼吸道病原學(xué)臨床流行病調(diào)查。

【關(guān)鍵詞】 呼吸道感染； 病原學(xué)； IgM抗體

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.30.024 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）30-0043-03

A Preliminary Study on Clinical Application of Nine Adult Respiratory Pathogens/LI Run-sheng，WANG Mei.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（30）：43-45

【Abstract】 Objective：To discuss the value of nine-item respiratory antibody co-detection in the diagnosis of adult respiratory tract pathogens.Method：Serum samples were collected from 446 adult patients who were hospitalized and diagnosed as pneumonia，bronchitis，acute asthma or acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease from February 2015 to February 2016.Then the serum samples were tested by nine-item respiratory antibody co-detection.Result：The total positive rate was 25.11%（112/446），while the most common pathogen was mycoplasma（41.07%），followed by the legionella（32.14%）.Among these patients，the positive rate of pneumonia was the highest（31.17%）.Conclusion：Nine-item respiratory antibody co-detection has certain application value in the diagnosis of respiratory tract infection，though imitated in early diagnosis.Meanwhile，it can be used for the investigation of clinical epidemiology of respiratory pathogens.

【Key words】 Respiratory tract infection； Etiology； IgM antibody

First-authors address：Affiliated Hospital of Jiangnan University，Wuxi 214062，China

呼吸道感染早期獲取病原學(xué)依據(jù)可有效地指導(dǎo)治療和藥物選擇，但是目前缺乏有效、便捷和全面的檢測(cè)方法。針對(duì)當(dāng)前的臨床困難而開發(fā)的多種病原體抗體聯(lián)合檢測(cè)成為具備潛力的手段，在很多單位開始嘗試應(yīng)用。本研究回顧了筆者所在單位呼吸道抗體九項(xiàng)聯(lián)檢的檢測(cè)情況，并對(duì)其應(yīng)用價(jià)值加以探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年2月-2016年2月在江南大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院并準(zhǔn)確記錄到疾病診斷的446例呼吸道感染相關(guān)疾病患者為研究對(duì)象。446例患者記錄的疾病分別為肺炎、急性支氣管炎和/或慢性支氣管炎急性發(fā)作、慢性阻塞性肺疾病急性加重（Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease，AECOPD）和哮喘急性發(fā)作。

1.2 檢測(cè)試劑

呼吸道抗體九項(xiàng)試劑盒購自艾迪康醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心，采用間接免疫熒光法（Indirect Immunofluorescence Assay，IFA）可同時(shí)檢測(cè)人血清中呼吸道感染九項(xiàng)主要病原體的IgM抗體，包括嗜肺軍團(tuán)菌1型、肺炎支原體、Q熱立克次體、肺炎衣原體、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒和副流感病毒l、2和3型。

1.3 檢測(cè)方法

入院次晨空腹采患者靜脈血2 ml。嚴(yán)格按試劑盒說明書操作。每次實(shí)驗(yàn)都設(shè)立陽性和陰性對(duì)照，以確保實(shí)驗(yàn)和試劑盒的有效性。

2 結(jié)果

2.1 各種病原體的陽性感染率

對(duì)446例成人呼吸道感染相關(guān)病例調(diào)查顯示，檢測(cè)陽性結(jié)果總計(jì)112例，占比25.11%；各種病原體中陽性檢出率最高的為支原體，占比為41.07%（46/112），其次分別為軍團(tuán)菌、乙型流感、甲型流感，占比分別為32.14%（36/112）、12.50%（14/112）、3.57%（4/112），另外，檢出副流感、Q立克次體和呼吸道合胞病毒、腺病毒各3例，衣原體未檢出。

2.2 不同疾病的病原體陽性檢出率與分布

被明確診斷的446例病患中肺炎組247例、支氣管炎有50例、AECOPD組112例、哮喘急性發(fā)作組37例，統(tǒng)計(jì)其綜合陽性檢出率顯示：肺炎為31.17%（77/247）、支氣管炎為24.00%（12/50）、AECOPD為14.29%（16/112）、哮喘急性發(fā)作為18.92%（7/37）。肺炎患者的陽性檢出率最高。對(duì)這112例陽性病患進(jìn)行病原體分組，形成4種病原體在4種呼吸道疾病中的分布情況，見表1。

3 討論

臨床上引起呼吸道感染的病原體種類繁多，而根據(jù)臨床癥狀通常不能明確致病病原體。由于難以針對(duì)病原體進(jìn)行目標(biāo)治療，容易造成某些患者經(jīng)驗(yàn)治療失敗以及濫用抗生素。目前，呼吸道病原感染的診斷以培養(yǎng)陽性為金標(biāo)準(zhǔn)，但這種檢測(cè)方法的局限性是操作相對(duì)復(fù)雜、敏感度低、耗時(shí)長。因此，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)對(duì)呼吸道感染的病原體的快速檢測(cè)，在臨床及時(shí)診斷和疫情報(bào)告上均有重要意義。

呼吸道病原聯(lián)檢試劑，針對(duì)臨床常見的呼吸道病原體，同時(shí)檢測(cè)患者血清中9種病原體IgM，能在短時(shí)間內(nèi)完成檢測(cè)，既可協(xié)助確定致病因子，又可發(fā)現(xiàn)多種病原體的混合感染。作為一種快速、簡便、特異性及敏感性高的診斷呼吸道病原體感染的方法而推薦應(yīng)用。對(duì)呼吸道病原聯(lián)檢試劑的應(yīng)用價(jià)值，國內(nèi)早期已有研究，但兩項(xiàng)研究的研究對(duì)象均以兒童為主。國內(nèi)最早一項(xiàng)研究顯示，1318例患者（兒童共1213例，占92.0%）中IgM抗體檢測(cè)陽性率為33.3%，其中以肺炎支原體最多，其次為呼吸合胞病毒、乙型流感病毒、甲型流感病毒[1]。另一項(xiàng)針對(duì)兒童的調(diào)查顯示在68例肺炎患兒中，總的呼吸道病原體陽性率為41.18%，其中最高的是支原體（占17.65%），其次為呼吸道合胞病毒（占10.29%）[2]。本項(xiàng)研究針對(duì)446例成人展開，研究結(jié)果顯示亦是支原體檢出率最高，但次位是軍團(tuán)菌、甲乙流感病毒，呼吸道合胞病毒少見。由于呼吸道合胞病毒常見于兒童，特別是嬰幼兒，故在本研究中合胞病毒檢出率不高，也間接影響了本研究的呼吸道病原總體檢出率（本研究為25.11%），略低于前述兩項(xiàng)研究。

呼吸道病原九聯(lián)檢基本方法是對(duì)相關(guān)病原體的IgM抗體進(jìn)行檢測(cè)，本次研究檢出率較高的是支原體和軍團(tuán)菌的IgM檢測(cè)。肺炎支原體感染目前以培養(yǎng)陽性為金標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)還有血清轉(zhuǎn)換（3～8周IgG滴度4倍增高）、IgM和PCR核酸檢測(cè)作為常用診斷依據(jù)。以下兩項(xiàng)研究提示IgM用于檢測(cè)支原體感染具有較高的可靠性。有人在HIV人群中對(duì)比研究了培養(yǎng)和IgM檢測(cè)支原體的效價(jià)，100人中培養(yǎng)陽性率為31%，IgM陽性率為21%，且全部見于培養(yǎng)陽性患者，即培養(yǎng)陽性者中IgM陽性率占67.7%[3]。Medjo等[4]以雙份血清IgG轉(zhuǎn)換為陽性對(duì)照研究顯示25例支原體肺炎患者中IgM陽性18例，敏感度81.8%，特異度100%。但Qu等[5]的研究則與前述大相徑庭，27例以雙份血清IgG轉(zhuǎn)換為對(duì)照的肺炎患者中IgM陽性者僅2例，而雙份血清陰性的98例患者中卻檢出IgM陽性5例。有人認(rèn)為單份血清ELISA法檢測(cè)急性期IgM抗體，特異性較高，但是該抗體通常在起始癥狀后7 d才能出現(xiàn)，而高峰在4～6周，持續(xù)2～12個(gè)月[6]。深入回顧上述兩項(xiàng)研究的方法，可見Medjo等采集血清通常在發(fā)病后2周，而Qu等的標(biāo)本采集均在1周以內(nèi)，兩者的差異提示IgM用于診斷支原體感染有一定可靠性，但是標(biāo)本采集時(shí)點(diǎn)可能是影響檢出率的重要因素。本研究所評(píng)估的呼吸道病原（IgM）聯(lián)檢，大多在入院初即完成血清采集，通常距離發(fā)病也不足1周，導(dǎo)致陽性率較低。

至于肺炎支原體IgM陽性檢出率在不同呼吸道感染人群中的分布情況也不相同。一項(xiàng)韓國的研究顯示，有影像異常的肺炎患者組各種方法檢測(cè)出支原體IgM陽性率均最高，可達(dá)62.2%～78.4%，除外肺炎的上、下呼吸道感染僅有21.4%，而哮喘急性發(fā)作患者組為23.5%[7]。本研究同樣顯示肺炎患者的支原體檢出數(shù)量最多，247例肺炎患者中共有32例檢出支原體陽性，占12.95%；AECOPD者次之，112例AECOPD患者中共檢出支原體陽性8例，占7.14%。

與支原體相仿，運(yùn)用IgM進(jìn)行臨床診斷時(shí)，處于檢出率次位的軍團(tuán)菌早期檢出率不高。目前軍團(tuán)菌感染的診斷通?；谂囵B(yǎng)或者尿抗原結(jié)果陽性。此前也有研究顯示血清學(xué)診斷具有較好的敏感度和特異度[8]。幾種方法中，對(duì)于確診軍團(tuán)菌感染的患者，IFA法檢測(cè)IgM顯示敏感度為74.6%、特異度96.6%，而ELISA法檢測(cè)IgM的敏感度為92.3%、特異度100%[9]。需要說明的是該研究結(jié)果過于良好，可能因其未剔除原先以IgM作為診斷依據(jù)的病例而導(dǎo)致了偏倚。對(duì)于未知病原體的社區(qū)獲得性肺炎，Sabah等的研究顯示113例患者中軍團(tuán)菌IgM陽性18例，顯著高于健康對(duì)照組，接近于尿抗原檢測(cè)的陽性率（20例）[10]。Almudena等對(duì)比分析了尿抗原和IgM兩種檢測(cè)方法，結(jié)果顯示前者陽性率53.3%，而后者ELISA法陽性率高達(dá)72.3%，IFA法陽性率51.4%。但是所檢測(cè)的標(biāo)本包括初始和4周后兩套血清，若考慮到早期診斷的應(yīng)用，均以初始標(biāo)本對(duì)比研究則顯示尿抗原陽性率為53.8%，而ELISA法檢測(cè)IgM陽性率降至29.7%，IFA法陽性率更是低至3.9%[11]。Almudena等的研究還發(fā)現(xiàn)出院患者尿抗原陽性率顯著低于在院患者，這提示軍團(tuán)菌尿抗原的出現(xiàn)早于IgM，而總體檢出率IgM可能優(yōu)于尿抗原。本研究中446例呼吸道感染患者中共檢出軍團(tuán)菌36例，檢出率為8.07%，其中247例肺炎患者陽性檢出率31.17%，低于Sabah等的研究結(jié)果。原因或在于本研究使用的是IFA法而他們?yōu)镋LISA法。其次本研究的血清采樣均在入院初，很少超過發(fā)病1周時(shí)間，這時(shí)的IgM尚未充分顯示出來。若適當(dāng)推遲采血時(shí)間，可能進(jìn)一步提高陽性檢出率。

有報(bào)道指出，IgM抗體檢測(cè)不僅用于臨床疾病診斷，也被用于流行病學(xué)研究。如德國學(xué)者對(duì)CAPNETZ在冊(cè)的4532例肺炎患者通過檢測(cè)IgM滴度或聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（Polymerase Chain Reaction，PCR）進(jìn)行支原體感染的流行病學(xué)調(diào)查，顯示檢出率為6.8%[12]。有學(xué)者則通過檢測(cè)特異性IgM對(duì)一組多達(dá)742人的軍團(tuán)菌污染環(huán)境接觸者的亞臨床感染情況進(jìn)行調(diào)查，顯示曝露人群的軍團(tuán)菌IgM水平較普通人群增高，而曝露程度高的工作人員可以檢出更高水平的IgM滴度[13]。本研究也嘗試?yán)煤粑啦≡?lián)檢對(duì)不同年份同一季節(jié)主要病原體感染分布情況進(jìn)行探討，對(duì)比2015年2月與2016年2月兩個(gè)月份的分布情況，前一時(shí)間段支原體檢出18例，顯著高于2016年同期的1例，提示前一時(shí)間段為本地一次支原體的流行。

呼吸道病原九項(xiàng)聯(lián)檢根本上是基于各種病原體的血清IgM的聯(lián)合檢測(cè)，且采用的是間接免疫熒光方法。前述多項(xiàng)研究顯示出運(yùn)用IgM抗體進(jìn)行支原體和軍團(tuán)菌感染診斷有一定的應(yīng)用價(jià)值，但在早期診斷上有其局限性。因呼吸道病原聯(lián)檢可同時(shí)完成對(duì)多種病原學(xué)的檢測(cè)以及考慮到IgM抗體存留時(shí)間較長，可用于人群相關(guān)病原體流行病學(xué)分析。

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（收稿日期：2016-06-27）