ICU醫(yī)師應(yīng)用床旁超聲快速診斷多發(fā)傷合并血胸的臨床價(jià)值

廖彧　陸美華+巫建芳+　龍貴華

【摘要】 目的：探討ICU醫(yī)師應(yīng)用床旁超聲快速診斷多發(fā)傷合并血胸患者的可行性及臨床價(jià)值，評(píng)價(jià)床旁超聲在診斷及治療決策中的優(yōu)勢。方法：對(duì)本院2015年7月-2016年8月ICU收治的73例多發(fā)傷合并血胸患者，全部患者均由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的ICU醫(yī)師進(jìn)行胸部床旁超聲檢查。在床旁超聲檢查后2 h內(nèi)，同時(shí)在病情允許下完成胸部CT及X線片檢查，73例患者中有66例完成全部檢查。以胸部CT檢查的結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，比較床旁超聲和胸部X線片診斷創(chuàng)傷性血胸的臨床價(jià)值。結(jié)果：66例多發(fā)傷合并血胸患者中，CT確診血胸13例15側(cè)，床旁超聲診斷12例13側(cè)，X線片診斷3例3側(cè)。X線片與床旁超聲的診斷比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由ICU醫(yī)師應(yīng)用床旁超聲進(jìn)行快速診斷所需的時(shí)間最短，X線片需要的時(shí)間最長，ICU醫(yī)師床旁超聲的檢查耗時(shí)均短于胸部CT和X線片，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的ICU醫(yī)師對(duì)床旁超聲檢查更具優(yōu)勢，應(yīng)用床旁超聲進(jìn)行快速診斷的標(biāo)準(zhǔn)更符合醫(yī)學(xué)上的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷合并血胸患者的早期快速診斷和搶救治療具有重要的意義，值得在臨床應(yīng)用和推廣。

【關(guān)鍵詞】 ICU醫(yī)師； 床旁超聲； 血胸； 快速診斷； 臨床價(jià)值

The Clinical Value of ICU Medical Application of Bedside Ultrasound Diagnosis in Patients with Multiple Trauma Hemothorax/LIAO Yu，LU Mei-hua，WU Jian-fang，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（33）：037-040

【Abstract】 Objective：To explore the application of bedside ultrasound physician ICU rapid diagnostic feasibility and clinical value of multiple trauma patients with hemothorax，advantage evaluation of bedside ultrasound in diagnosis and treatment.Method：In our hospital from July 2015 to August 2016 ICU treated 73 cases of multiple trauma with hemothorax，all patients were performed chest bedside ultrasonography by trained physicians ICU.CT and X-ray examination were performed at the same time in 2 h after bedside ultrasound examination，73 cases of 66 patients completed all the examination.The chest CT examination results as the gold standard， comparison of bedside ultrasound and chest X-ray diagnosis of traumatic hemothorax and the clinical value.Result：66 patients with multiple injuries combined with hemathorax，CT diagnosis of hemothorax in 13 cases 15 sides，bedside ultrasound diagnosis of 12 cases of the 13 side，X-ray diagnosis of 3 cases with 3 sides，there was significant difference in the diagnosis of X-ray and bedside ultrasound （P<0.05）.ICU doctor by the application of bedside ultrasound to diagnosis of the shortest time，X-ray needed the most time，ICU doctor bedside ultrasound examination time was shorter than those in chest CT and X-ray，the differences were statistically significant（P<0.01）.Conclusion：The professional training of ICU physician has more advantages on bedside ultrasonography，application of bedside ultrasound rapid diagnosis standards more in line with the gold standard of medicine，has the vital significance to the severe multiple injury and early hemothorax patients rapid diagnosis and emergency treatment，it is worthy of clinical application.

【Key words】 ICU doctor； Bedside ultrasound； Hemothorax； Rapid diagnosis； Clinical valueendprint

First-authors address：Longjiang Hospital in Shunde District of Foshan City，F(xiàn)oshan 528318，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.33.011

隨著社會(huì)的發(fā)展和人口的增加，創(chuàng)傷已經(jīng)成為人們的主要疾病之一，能否及時(shí)準(zhǔn)確地做出診斷直接關(guān)系到患者的生命安全及預(yù)后。嚴(yán)重多發(fā)傷早期救治的重要環(huán)節(jié)是快速診斷，由于床旁超聲具有方便、快捷、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、無放射性及可重復(fù)操作等特點(diǎn)，極其適用于急危重癥患者的床旁檢查。尤其是床旁超聲的臨床應(yīng)用，是提高臨床診斷和治療水平最為重要的一項(xiàng)臨床技術(shù)，近年來，國內(nèi)外學(xué)者開始重視B超對(duì)肺部的檢查價(jià)值[1-2]。嚴(yán)重的創(chuàng)傷性血胸對(duì)人體的危害非常大，在短時(shí)間內(nèi)造成的死亡率較高，在穿透性血胸中，創(chuàng)傷性血胸較為多發(fā)[3]，因患者在短時(shí)間內(nèi)死亡率較高，所以對(duì)創(chuàng)傷性血胸的及時(shí)診斷對(duì)患者來說非常重要[4]。本研究對(duì)本院2015年7月-2016年8月ICU收治的多發(fā)傷合并血胸患者73例進(jìn)行研究分析，探討ICU床旁超聲對(duì)創(chuàng)傷性血胸患者的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年7月-2016年8月本院ICU收治的73例多發(fā)傷合并血胸患者，入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）初中以上文化程度；（2）年齡≥18周歲的多發(fā)傷合并血胸患者；（3）患者收縮壓<90 mm Hg；（4）得到患者的知情同意及配合。入組的73例患者均由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的ICU醫(yī)師進(jìn)行胸部床旁超聲，在床旁超聲檢查后2 h內(nèi)，同時(shí)在病情允許下進(jìn)行胸部CT及X線片檢查。結(jié)果73例患者中，有66例患者完成全部檢查，其中男37例，女29例，年齡18～65歲，平均（43.21±9.70）歲。

1.2 儀器與方法 胸部床旁超聲檢查選取本院索諾聲MicroMaxx便攜式彩色超聲，探頭頻率3.5 MHz，CT和X線片檢查選取本院常規(guī)CT診斷機(jī)和X線診斷機(jī)。對(duì)患者進(jìn)行簡單的病史詢問和初步的體查，危重患者遵循的搶救治療原則是先穩(wěn)定生命體征、先搶救后檢查或邊搶救邊檢查，進(jìn)行床旁超聲檢查。患者采取半臥位，將床旁超聲儀的探頭放置于患者的腋中線及背部位置，進(jìn)行切面觀察，當(dāng)發(fā)現(xiàn)檢測到的液體無回聲時(shí)，立即將探頭置于患者的肋間進(jìn)行仔細(xì)檢查。并通過超聲引導(dǎo)進(jìn)行胸腔穿刺，以抽取胸腔積液來明確診斷。注意檢查時(shí)盡量避免搬動(dòng)，以免加重?fù)p傷，同時(shí)做好詳細(xì)的記錄和超聲圖像保存。分別記錄三種檢查所需要的時(shí)間，床旁超聲的檢查耗時(shí)：患者進(jìn)入ICU病房至得出診斷結(jié)果所需要的時(shí)間；胸部CT和X線片的檢查耗時(shí)：從準(zhǔn)備送患者檢查至得出診斷結(jié)果所需的時(shí)間。以胸部CT檢查的結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比患者的指標(biāo)，包括時(shí)間優(yōu)越分析、敏感分析、檢查結(jié)果[5]，以及胸部床旁超聲和X線片診斷創(chuàng)傷性血胸的臨床價(jià)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，使用配對(duì)四格表卡方檢驗(yàn)（McNemar檢驗(yàn)）分別比較床旁超聲、X線片與CT診斷創(chuàng)傷性血胸的相關(guān)性；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT、胸部床旁超聲、X線片對(duì)血胸的診斷結(jié)果 納入研究的73例多發(fā)傷合并血胸患者均由ICU醫(yī)師進(jìn)行胸部床旁超聲檢查，5 min內(nèi)完成，有7例患者因未完成CT檢查而被排除在統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)之外。66例患者（132側(cè)）完成全部檢查，證實(shí)血胸13例15側(cè)，其中床旁超聲診斷12例13側(cè)，X線片診斷3例3側(cè)。X線片與床旁超聲的診斷比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 檢查耗時(shí)比較 由ICU醫(yī)師應(yīng)用床旁超聲進(jìn)行快速診斷所需的時(shí)間為（3.86±1.13）min，胸部X線片需要的時(shí)間為（21.50±11.30）min，CT檢查需要的時(shí)間為（13.70±6.60）min，ICU醫(yī)師床旁超聲的檢查耗時(shí)均短于胸部CT、X線片檢查，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.802、13.085，P<0.01）。

3 討論

本研究顯示，由ICU醫(yī)師應(yīng)用床旁超聲進(jìn)行快速診斷所需的時(shí)間最短，胸部X線片需要的時(shí)間最長，ICU醫(yī)師床旁超聲的檢查耗時(shí)均短于胸部CT、X線片檢查，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。由于主管醫(yī)師熟悉患者病情，親自進(jìn)行床旁超聲檢查，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，及時(shí)做出準(zhǔn)確判斷，并縮短診斷時(shí)間，為搶救患者的生命贏得了寶貴的時(shí)間[6]。研究結(jié)果證明了ICU醫(yī)師床旁超聲檢查診斷的方法在實(shí)際操作中更具優(yōu)勢，對(duì)于嚴(yán)重多發(fā)傷患者，診斷的時(shí)間越短，越能為他們節(jié)約搶救時(shí)間，患者的生存概率就會(huì)更大[7]。本研究顯示，ICU醫(yī)師應(yīng)用床旁超聲檢查，檢查耗時(shí)均在5 min內(nèi)，對(duì)多發(fā)傷合并血胸患者進(jìn)行早期快速的評(píng)估，縮短診斷時(shí)間，使患者得到及時(shí)的對(duì)癥治療，臨床效果顯著，因此，床旁超聲對(duì)多發(fā)傷合并血胸患者的快速診斷更具優(yōu)勢。

準(zhǔn)確的治療前提是正確的診斷，重病監(jiān)護(hù)病房的患者病情危重，能及時(shí)準(zhǔn)確地判斷病情，給出診斷結(jié)果顯得尤為重要。胸部外傷患者在臨床急診中日益多見，此類患者病情危、急、險(xiǎn)，同時(shí)這些損傷經(jīng)常缺乏特異性臨床表現(xiàn)，臨床要對(duì)受傷部位、程度和出血量做出準(zhǔn)確判斷會(huì)有一定困難。本研究對(duì)73例多發(fā)傷合并血胸患者，全部由ICU醫(yī)師進(jìn)行胸部床旁超聲檢查，均在5 min內(nèi)完成，以胸部CT檢查的結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，X線片與床旁超聲的診斷比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。雖然胸部CT和X線片檢查仍是目前臨床診斷胸部創(chuàng)傷最常用的方法，CT檢查診斷率高，易被臨床接受，但因其設(shè)備龐大無法進(jìn)行床邊檢查，限制了急重癥患者的臨床應(yīng)用，需要到CT室或放射科進(jìn)行檢查。重病監(jiān)護(hù)病房的患者因病情危重，多為平臥位或半臥位等限制性體位，這對(duì)正在進(jìn)行呼吸支持或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者無疑要冒很大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，而且等待檢查結(jié)果需要一定的時(shí)間，對(duì)ICU重癥患者有延誤最佳搶救時(shí)機(jī)的可能。endprint

床旁超聲檢查方便快捷、便攜、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、無放射性，操作時(shí)受外界環(huán)境影響小，不需要來回搬動(dòng)患者及特殊體位，尤其是對(duì)危重患者不適宜反復(fù)搬動(dòng)者更顯出其優(yōu)點(diǎn)，其對(duì)急診、創(chuàng)傷、心臟科和ICU危重患者的快速評(píng)估顯示出良好的效果[4]。且床旁彩色超聲儀具備彩色多普勒功能，可快速獲得較為清晰的二維圖像，評(píng)價(jià)和測量解剖結(jié)構(gòu)，能夠快速診斷胸部外傷合并多發(fā)傷患者。本研究結(jié)果顯示，ICU醫(yī)師對(duì)73例多發(fā)傷合并血胸患者，進(jìn)行胸部床旁超聲檢查，均獲得良好的圖像，床旁超聲與大型超聲診斷儀的聲像圖表現(xiàn)無明顯差別，對(duì)外傷性血胸有較高的檢出率。根據(jù)病情需要，臨床醫(yī)師可在B超引導(dǎo)下行胸腔穿刺、引流，及早清除胸膜腔積血，且引流后可動(dòng)態(tài)觀察治療結(jié)果[8]。本研究中ICU醫(yī)師在床旁超聲檢查操作過程中通過超聲引導(dǎo)進(jìn)行胸腔穿刺，以抽取胸腔積液來明確診斷。

與超聲科醫(yī)師完成的超聲檢查不同，臨床醫(yī)師的應(yīng)用要求快速、簡單，集中于某個(gè)需要緊急判斷和處理的具體問題，對(duì)技術(shù)要求不是很高，容易培訓(xùn)和推廣[9-11]。對(duì)床旁超聲臨床應(yīng)用認(rèn)識(shí)的增加是推動(dòng)急危重癥超聲在臨床廣泛應(yīng)用的關(guān)鍵，幾乎可以用于急危重患者全身所有部位的檢查和評(píng)估。床旁超聲被重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)生稱為“看得見的聽診器”，正逐漸走入重癥疾病的診斷與監(jiān)測中，在危急重癥診斷、治療、監(jiān)測、檢查等各方面發(fā)揮出重要作用[12]。隨著超聲儀器在臨床的廣泛的應(yīng)用，和超聲檢查者不斷積累的臨床經(jīng)驗(yàn)，床旁超聲對(duì)胸部外傷的診斷準(zhǔn)確性不斷提高，逐漸受到臨床醫(yī)師的重視。嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治不僅要求超聲檢查安全、有效，更強(qiáng)調(diào)的是快速、方便[13]，由臨床醫(yī)師取代超聲科醫(yī)師進(jìn)行檢查則能實(shí)現(xiàn)這樣的目的。在本研究實(shí)施前，由超聲診斷副主任醫(yī)師職稱以上人員，對(duì)ICU醫(yī)師按要求進(jìn)行規(guī)范和系統(tǒng)的急危重癥超聲知識(shí)與技能指導(dǎo)與培訓(xùn)，使ICU醫(yī)師掌握床旁超聲檢查的臨床應(yīng)用技術(shù)，具有與超聲科醫(yī)師相近的操作和診斷水平。國內(nèi)也制訂急診超聲標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范[14]，規(guī)范了培訓(xùn)和操作考核，故此，ICU醫(yī)師完全可以勝任應(yīng)用床旁超聲進(jìn)行疾病的評(píng)估和診斷。

由此可見，ICU醫(yī)師掌握臨床第一手資料，床旁超聲對(duì)ICU急危重癥患者的病情評(píng)估和臨床診斷是快速且直接的，對(duì)多發(fā)傷合并血胸的早期快速診斷和救治具有明顯優(yōu)勢和重要的臨床價(jià)值。床旁超聲診斷優(yōu)于X線片檢查，與CT診斷相近。床旁超聲檢查整個(gè)過程可以在5 min內(nèi)完成，耗時(shí)均明顯優(yōu)于胸部CT及X線片檢查，有利于ICU重癥患者突發(fā)緊急情況和處理。由受過規(guī)范化培訓(xùn)的ICU醫(yī)師來完成床旁超聲，做出較準(zhǔn)確的評(píng)估和快速的臨床診斷，耗時(shí)較少，更符合醫(yī)學(xué)上的金標(biāo)準(zhǔn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]杜江，王瑞蘭.肺部B超在重癥加強(qiáng)治療病房及急診中的應(yīng)用[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2013，12（6）：631-635.

[2] Turner J P，Dankoff J.Thoracic ultrasound[J].Emergency Medicine Clinics of North America，2012，30（2）：451-473.

[3] Dulchavsky S A，Schwarz K L，KirKpatrick A，et al.Prospective evaluation of thoracic ultrasound in the detection of pneumothorax[J].J Trauma，2009，50（18）：201-205.

[4] Ma O J，Gaddis G，Steele M T，et al.Prospective analysis of the effect of physician experience with the FAST examination in reducing the use of CT scans[J].Emergency Medicine Australasia Ema，2005，17（1）：24-30.

[5]陳中偉，張茂，羅汝斌，等.急診醫(yī)師在重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用超聲對(duì)多發(fā)傷合并胸部損傷患者的診斷價(jià)值[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，62（2）：56-57.

[6] Mattox K L，F(xiàn)eliciano D V，Moore E E.Trauma[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：183-191.

[7]洪玉才，張茂，何小軍，等.急診床旁應(yīng)用超聲FAST方案快速評(píng)估多發(fā)傷的初步研究[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2010，19（10）：1066-1069.

[8]易建華，張茂，沈偉蜂，等.中心靜脈導(dǎo)管和傳統(tǒng)胸腔閉式引流治療創(chuàng)傷性血胸的對(duì)照研究[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2008，17（8）：860-861.

[9] Han D C，Rozycki G S，Schmidt J A，et al.Ultrasound training during ATLS：an early start for surgical interns[J].Journal of Trauma，1996，41（2）：208-213.

[10] Ma O J，Gaddis G，Norvell J G，et al.How fast is the focused assessment with sonography for trauma examination learning curve[J].Emergency Medicine Australasia，2008，20（1）：32-37.

[11] Brenchley J.Evaluation of focussed assessment with sonography in trauma （FAST） by UK emergency physicians[J].Emergency Medicine Journal，2006，23（6）：446-448.

[12] Beaulieu Y，Marik P E.Bedside Ultrasonography in the ICU[J].Chest，2005，128（2）：1766-1781.

[13] K?rner M，Kr?tz M M，Degenhart C，et al.Current Role of Emergency US in Patients with Major Trauma[J].Radiographics，2008，28（1）：225-242.

[14]中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).急診超聲標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范[J].中國急診醫(yī)學(xué)，2013，33（7）：577-591.

（收稿日期：2016-09-26） （本文編輯：張爽）endprint