單操作孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺癌的臨床分析

吳藝根　熊偉　李占清　許勝水　段明科

【摘要】 目的：探討單操作孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)（（single utility port VATS lobectomy）治療早期肺癌的臨床效果。方法：回顧性分析本院2012年1月-2016年6月采用全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療99例早期肺癌患者的臨床資料，其中三孔組78例，單操作孔組21例，比較兩組圍術(shù)期的相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果：全部患者均順利完成手術(shù)，6例改為輔助小切口，無圍術(shù)期死亡病例。單操作孔組手術(shù)時(shí)間為（199.0±46.4）min，略長(zhǎng)于三孔組的（176.1±38.0）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.021）；兩組的術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、術(shù)后引流量、引流天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：?jiǎn)尾僮骺追稳~切除術(shù)治療早期肺癌是一種安全、可行的手術(shù)方式，由于切口減少，術(shù)后患者疼痛減輕，可能有利于病情的恢復(fù)，具有一定的臨床優(yōu)勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】 單操作孔； 全腔鏡肺葉切除術(shù)； 肺癌； 治療

Clinical Analysis of Single Utility Port Complete VATS Lobectomy for Patients with Lung Cancer/WU Yi-gen，XIONG Wei，LI Zhan-qing，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（33）：048-051

【Abstract】 Objective：To evaluate the clinical effect of single utility port complete VATS lobectomy for patients with early-stage lung cancer.Method：The clinical data of 99 patients with early-stage lung cancer who underwent complete VATS lobectomy from January 2012 to June 2016 in our hospital were retrospectively analyzed.The 3-portal group of 78 cases，21 cases of single utility port group，perioperative related indicators of two groups were compared.Result：All patients were successfully completed surgery，6 cases with assisted small incision，there was no perioperative death.The operation time of single utility port group was （199.0±46.4）min，which a little longer than （176.1±38.0） min in 3-portal group，the difference was statistically significant（P=0.021）.The intraoperative bleeding，lymph node dissection，postoperative drainage，drainage time，complication rate were no significant differences between the two groups（P>0.05）.Conclusion：Single utility port complete VATS lobectomy is a safe，feasible way of treatment for patients with early stage lung cancer，and the postoperative pain is lightly，may be conducive to the recovery of the disease，has certain clinical advantages.

【Key words】 Single utility port； Complete VATS lobectomy； Lung cancer； Treatment

First-authors address：The Second Hospital of Xiamen，Xiamen 361021，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.33.014

1992年Roviaro等[1]首次報(bào)道了胸腔鏡解剖性肺葉切除術(shù)，20余年來，隨著胸腔鏡器械的發(fā)展以及胸腔鏡手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，全胸腔鏡肺葉切除術(shù)已經(jīng)成為了肺癌手術(shù)治療的重要方式。通過學(xué)習(xí)、借鑒華西醫(yī)院劉倫旭教授提出的單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)（single-direction VATS lobectomy）[2]，本科室從2009年逐步開展了該項(xiàng)技術(shù)，將其應(yīng)用于肺癌及肺良性疾病的手術(shù)治療，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。隨著手術(shù)技術(shù)的提高，2015年筆者開始嘗試經(jīng)單操作孔行全胸腔鏡肺癌根治術(shù)，取得了不錯(cuò)的臨床效果。2012年1月-2016年6月，本科室共完成了VATS肺葉切除術(shù)治療肺癌99例，其中單操作孔21例，采用回顧性研究的方法，總結(jié)臨床治療經(jīng)驗(yàn)，并探討單操作孔肺葉切除術(shù)在肺癌手術(shù)中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月-2016年6月采用全胸腔鏡肺葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)治療肺癌99例，其中男64例，女35例，年齡33～80歲，中位年齡64歲。78例采用三孔法肺葉切除術(shù)（三孔組），21例為單操作孔肺葉切除術(shù)（單操作孔組）。所有患者術(shù)前均行胸部CT、全身骨掃描、頭顱、上腹部CT或磁共振成像（MRI）檢查，確認(rèn)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，病變直徑小于5 cm，心肺功能評(píng)估尚可耐受手術(shù)。術(shù)前均未行放療、化療。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審查批準(zhǔn)，術(shù)前患者均簽署手術(shù)知情同意書。endprint

1.2 手術(shù)方法 所有患者均行雙腔氣管插管、單肺通氣，靜脈復(fù)合麻醉，體位采用標(biāo)準(zhǔn)90°側(cè)臥位，腋下墊枕以使術(shù)側(cè)肋間隙增寬。

1.2.1 三孔組 取腋中線稍靠前第7或第8肋間1.2 cm切口作為觀察口，置入30°鏡頭；以腋前線為中心第3～5肋間水平做長(zhǎng)約4 cm的切口為主操作孔（上葉第3或4肋間，中下葉第4或5肋間）；于腋后線與肩胛下線之間第8或9肋間做長(zhǎng)約1.5 cm的第三切口為副操作孔。不用開胸器撐開肋骨，術(shù)者站在患者腹側(cè)，完全在監(jiān)視器下使用腔鏡器械操作，不直視胸腔，采用單向式手術(shù)方法行解剖性肺葉切除術(shù)，并系統(tǒng)清掃肺門、縱隔淋巴結(jié)；切除的肺葉置入標(biāo)本袋中自主操作口取出，防止污染切口。

1.2.2 單操作孔組 取腋中線第8肋間1.2 cm切口作為觀察口，以腋前線為中心第4或第5肋間水平做長(zhǎng)4～5 cm的切口為主操作孔，主刀及扶鏡手位于患者腹側(cè)，一助位于患者背側(cè)進(jìn)行輔助操作。肺葉切除方法不局限于單向式，可根據(jù)實(shí)際情況靈活決定肺血管、氣管及肺裂的離斷順序，其余跟三孔類似。術(shù)中若放置切割縫合器困難，可臨時(shí)將鏡頭移至主操作孔觀察，從觀察孔放置切割縫合器進(jìn)行操作。

1.3 觀察指標(biāo) 評(píng)價(jià)兩組圍手術(shù)期的相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、術(shù)后3 d引流量、引流天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部患者均順利完成手術(shù)，其中有6例因胸腔粘連、意外出血、淋巴結(jié)分離困難等原因改為輔助8 cm小切口進(jìn)行手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸病例，無圍術(shù)期死亡病例。單操作孔組手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)于三孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、術(shù)后前3 d引流總量、胸管引流天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三孔組術(shù)后并發(fā)癥：房顫2例、肺部感染3例、精神異常1例、支氣管胸膜漏1例、二次開胸止血1例；單操作孔組并發(fā)癥：肺部感染1例、房顫1例。見表2。

3 討論

近年來，肺癌的發(fā)病率逐年上升，同時(shí)，隨著人們健康意識(shí)的提升及CT檢查的普及，越來越多的早期肺癌患者被發(fā)現(xiàn)。而外科手術(shù)是早期非小細(xì)胞肺癌的首選治療方法，標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為肺葉切除術(shù)+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)。傳統(tǒng)的開胸手術(shù)對(duì)心肺功能要求高，創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，術(shù)后并發(fā)癥較多。電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery，VATS）于20世紀(jì)90年代開始在國(guó)外興起，并得到了迅猛的發(fā)展。2006年美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）公布的治療指南已經(jīng)把VATS作為治療早期肺癌的可選擇的手術(shù)方式[3]。多項(xiàng)研究表明，VATS肺葉切除術(shù)對(duì)比傳統(tǒng)開胸手術(shù)有以下諸多優(yōu)點(diǎn)：明顯減輕了手術(shù)的創(chuàng)傷，并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率更低，術(shù)后疼痛程度輕，對(duì)肩關(guān)節(jié)功能影響小，減少了術(shù)后創(chuàng)傷因子的產(chǎn)生，更好地保護(hù)了肺功能及免疫功能，明顯改善了患者術(shù)后的生活質(zhì)量[4-7]。另外，Chen等[8]的Meta分析表明，對(duì)于早期肺癌，VATS手術(shù)除了在術(shù)中出血、術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間等方面優(yōu)于開胸手術(shù)組外，5年生存率也高于傳統(tǒng)開胸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Yan等[9]研究也提示VATS治療早期肺癌的5年生存率高于開胸組，且降低了一定的復(fù)發(fā)率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。同時(shí)，國(guó)內(nèi)也有相關(guān)研究證實(shí)胸腔鏡手術(shù)是安全、可行的手術(shù)方式[10，16-17]。因此，目前VATS肺葉切除術(shù)已成為治療早期肺癌的最佳手術(shù)方式。

國(guó)內(nèi)VATS肺葉切除術(shù)大多采用3個(gè)切口[10-11]，即胸腔鏡孔、主操作孔、副操作孔。副操作孔一般位于腋后線與肩胛下線之間第7～9肋間，長(zhǎng)1.5～3.0 cm。此切口入路進(jìn)胸經(jīng)過較多肌群，創(chuàng)傷較大，且肋間隙較窄，手術(shù)操作時(shí)對(duì)肋間神經(jīng)損傷較大，術(shù)后疼痛較劇，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。且肌肉血供豐富，穿刺后易出血并沿器械滲進(jìn)胸腔影響手術(shù)視野。因此，為解決上述弊端，逐漸有學(xué)者提出單操作孔（二孔法）及單孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)[12-18]，并證實(shí)是安全、可行的手術(shù)方式。

文獻(xiàn)[19]研究表明，切口數(shù)量的減少能使術(shù)后疼痛程度明顯減輕。但由于單孔全腔鏡肺葉切除術(shù)難度較大，對(duì)手術(shù)技術(shù)要求高，上手較困難[20]。因此對(duì)于基層醫(yī)院而言，可考慮在熟練掌握三孔VATS手術(shù)的基礎(chǔ)上先開展單操作孔手術(shù)，作為一個(gè)過渡階段。

本院開展單操作孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)1年多，共完成了21例肺癌根治術(shù)，與近期三孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)對(duì)比，在術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、引流天數(shù)、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[15]研究類似；但是在手術(shù)時(shí)間上，單操作孔組高于三孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這主要與單操作孔進(jìn)出器械的局限性及術(shù)者的操作熟練度有關(guān)，相信隨著手術(shù)例數(shù)的增加，該差距會(huì)逐步縮小。

在開展單操作孔手術(shù)的過程中，筆者也積累了一定的經(jīng)驗(yàn)：（1）由于單一操作孔，器械進(jìn)出存在相互干擾，初學(xué)者不易掌握手術(shù)技巧，且單操作孔清掃隆突下淋巴結(jié)較困難，因此建議一開始要選擇腫瘤較小、肺裂發(fā)育較好的早期肺癌患者。（2）操作孔一般選擇第4、5肋間，不可過高，過高不利于隆突下淋巴結(jié)的清掃。（3）操作孔進(jìn)胸時(shí)盡量垂直進(jìn)入，避免形成隧道，不利于器械的進(jìn)出；兩手的器械一般左手吸引器、右手電鉤或超聲刀，盡量一上一下，避免交叉；助手一般以卵圓鉗夾肺組織進(jìn)行牽引輔助。（4）觀察孔一般選擇較低位置，多在第8肋間，以避免與操作孔的器械“打架”。（5）術(shù)中若放置切割縫合器困難，可臨時(shí)將鏡頭移至主操作孔觀察，從觀察孔放置切割縫合器進(jìn)行操作。

綜上所述，本研究表明單操作孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期肺癌時(shí)，在術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、引流天數(shù)、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面與三孔法VATS肺葉切除術(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），是一種安全、可行的手術(shù)方式；同時(shí)，由于切口減少，術(shù)后患者疼痛減輕，可能有利于病情的恢復(fù)，并減少并發(fā)癥的發(fā)生率，具有一定的臨床優(yōu)勢(shì)。endprint

參考文獻(xiàn)

[1] Roviaro G，Rebuffat C，Varoli F，et al.Videoendoscopic pulmonary lobectomy for cancer[J].Surg Laparosc Endosc，1992，2（3）：244-247.

[2]劉倫旭，車國(guó)衛(wèi)，蒲強(qiáng)，等.單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)[J].中華胸心血管外科雜志，2008，24（3）：156-158.

[3] Ettinger D S，Bepler G，Bueno R，et al.Non-small cell lung cancer clinical practice guidelines in oncology[J].J Natl Compr Canc Netw，2006，4（6）：548-582.

[4] Nagahiro I，Andou A，Aoe M，et al.Pulmonary function，postoperative pain，and serum cytokine level after lobectomy：a comparison of VATS and conventional procedure[J].Ann Thorac Surg，2001，72（2）：362-365.

[5] Yim A P.VATS major pulmonary resection revisited-controversies，techniques，and results[J].Ann Thorac Surg，2002，74（2）：615-623.

[6] Li W W，Lee R L，Lee T W，et al.The impact of thoracic surgical access on early shoulder function：video-assisted thoracic surgery versus posterolateral thoracotomy[J].Eur J Cardiothorac Surg，2003，23（3）：390-396.

[7] Li W W，Lee T W，Lam S S，et al.Quality of life following lung cancer resection：video-assisted thoracic surgery vs thoracotomy[J].Chest，2002，122（2）：584-589.

[8] Chen F F，Zhang D，Wang Y L，et al.Video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy versus openlobectomy in patients with clinical stage non-small cell lung cancer：a meta-analysis[J].Eur J Surg Oncol，2013，39（9）：957-963.

[9] Yan T D，Black D，Bannon P G，et al.Systematic review and meta analysis of randomized and nonrandomized trials on safety and efficacy of video-assisted thoracic surgery lobectomy for early-stage non-small-cell lung cancer[J].J Clin Oncol，2009，27（15）：2553-2562.

[10]蒲強(qiáng)，馬林，車國(guó)衛(wèi)，等.單向式胸腔鏡肺葉切除安全性及技術(shù)可行性研究——附1040例報(bào)告[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2013，44（1）：109-113.

[11]林鏗強(qiáng)，何峰，許德新.全胸腔鏡與常規(guī)開胸肺癌根治手術(shù)臨床對(duì)比研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2013，34（11）：1570-1572.

[12]初向陽，薛志強(qiáng)，張連斌，等.單操作孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)的初步報(bào)道[J].中國(guó)肺癌雜志， 2010，13（1）：19-21.

[13] Wang B Y，Liu C Y，Hsu P K，et al.Single-incision versus multiple-incision thoracoscopic lobectomy and segmentectomy：a propensity-matched analysis[J].Ann Surg，2015，261（4）：793-799.

[14] Gonzalez-Rivas D，F(xiàn)ieira E，Delgado M，et al.Uniportal video-assisted thoracoscopic lobectomy[J].J Thorac Dis，2013，5（Suppl 3）：S234-S245.

[15]初向陽，薛志強(qiáng)，劉毅，等.單操作孔電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期肺癌的臨床研究[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2012，19（2）：113-115.

[16]何建行，劉會(huì)平，楊運(yùn)有.電視胸腔鏡肺癌根治術(shù)5年臨床療效[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2002，9（1）：29-31.

[17]臧鑫，趙輝，王俊，等.全胸腔鏡與開胸肺葉切除治療臨床Ⅰ/Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌的多中心對(duì)比[J].中華胸心血管外科雜志，2014，30（5）：285-289.

[18]李洋，張科偉，高新亮，等.單孔電視輔助胸腔鏡肺葉切除術(shù)20例[J].中華胸心血管外科雜志，2014，30（9）：566-567.

[19] Tamura M，Shimizu Y，Hashizume Y.Pain following thoracoscopic surgery： retrospective analysis between single-incision and three-port video-assisted thoracoscopic surgery[J].Journal of Cardiothoracic Surgery，2013，8（1）：1832-1833.

[20]王光鎖，王正.單孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中華胸心血管外科雜志，2014，30（4）：252-255.

（收稿日期：2016-08-16） （本文編輯：張爽）endprint