品管圈在提高醫(yī)保病人預(yù)約結(jié)算及時(shí)率中的應(yīng)用

王爔楠　胡玥　鄭志釗

摘 要：針對(duì)提高醫(yī)保病人預(yù)約結(jié)算這一問題，通過收集案例，分析原因，理順流程，結(jié)合信息服務(wù)平臺(tái)，改善方法，以提升工作質(zhì)量和效率，提高醫(yī)保病人結(jié)算及時(shí)率。一方面成立品管圈小組并集中培訓(xùn)學(xué)習(xí)，掌握QCC方法的使用流程，針對(duì)醫(yī)保病人出院結(jié)算率不高的問題，按品管圈活動(dòng)的10個(gè)步驟實(shí)施各項(xiàng)活動(dòng)。另一方面，通過開展品管圈活動(dòng)，全科工作人員對(duì)品管圈活動(dòng)的知曉率為96%，參與率73%，醫(yī)保病人出院結(jié)算率提升90.8%。文章指出，在住院結(jié)算業(yè)務(wù)中開展品管圈活動(dòng)是可行的，能有效提升結(jié)算人員參與管理的意識(shí)，提高解決問題的能力，優(yōu)化科室結(jié)算工作流程，提質(zhì)增效。

關(guān)鍵詞：品管圈 預(yù)約結(jié)算 應(yīng)用

中圖分類號(hào)：F233 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2017）01-240-02

品管圈（Quality Control Circle，QCC），由日本經(jīng)濟(jì)管理學(xué)家石川馨于1962年首創(chuàng)，是由相同、相近或互補(bǔ)的工作場所的人員自動(dòng)自發(fā)組成數(shù)人一圈的小圈團(tuán)體（又稱QC小組，一般3至10人），全體人員共同學(xué)習(xí)、集思廣益、相互配合，運(yùn)用品管方法并且按照一定的活動(dòng)程序來解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題，改進(jìn)手法具有持續(xù)改善性，目的在于改善產(chǎn)品質(zhì)量和提高工作效率。它是一種比較活潑的品管形式，注重營造愉快的團(tuán)隊(duì)氛圍，鼓勵(lì)每位圈員積極參與，充分發(fā)揮自身才能，靈活運(yùn)用各種品管方法，以調(diào)動(dòng)全體人員的工作積極性、提高工作效率。

2015年，在醫(yī)院的倡導(dǎo)下，我們把QCC方法應(yīng)用到了出院結(jié)算的工作中，已經(jīng)成功開展了一次品管圈活動(dòng)。2016年，積累了一定經(jīng)驗(yàn)的我們?cè)俅螌?shí)踐，對(duì)出院未結(jié)的醫(yī)保病人預(yù)約結(jié)算工作進(jìn)行了改善，現(xiàn)將我們的活動(dòng)內(nèi)容進(jìn)行簡要分析。

一、品管圈概況

1.圈的組成。根據(jù)自愿參加、上下結(jié)合的組建原則，2016年3月成立品管圈，本圈的圈員由住院結(jié)算中心的9位青年員工組成，科室主任擔(dān)任輔導(dǎo)員，一人擔(dān)任圈長，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)、課題規(guī)劃，其他圈員分別負(fù)責(zé)分管項(xiàng)目的實(shí)施。每月至少召開兩次圈會(huì)，平時(shí)在微信群里加強(qiáng)交流互動(dòng)，以確保圈活動(dòng)的有序開展。

2.圈名和圈徽。圈員分組討論，根據(jù)工作需求和性質(zhì)，最終將圈名設(shè)定為“閃電圈”，閃電象征速度快，執(zhí)行力強(qiáng)，結(jié)合到結(jié)算中心的工作中，寓意我們的結(jié)算隊(duì)伍立足經(jīng)濟(jì)工作本職，精準(zhǔn)高效地服務(wù)于患者。

圈徽由金色的閃電圖標(biāo)和綠色的圓圈構(gòu)成。閃電呈“S”狀，形似速度的英文單詞“Speed”的首字母，代表我們追求高效的工作理念。金色隱喻“惜時(shí)如金”，表明我們工作中爭分奪秒，合理調(diào)配時(shí)間。綠色的圓圈圖案，表示我們?yōu)獒t(yī)保病人開通預(yù)約結(jié)算服務(wù)，為醫(yī)保病人打造一個(gè)快速結(jié)算的綠色通道。本圈徽象征著結(jié)算中心全體工作人員精誠團(tuán)結(jié)，眾志成城，本著以病人為中心的原則，為病人提供高效、快捷的結(jié)算服務(wù)。

二、方法

1.選定主題。所有圈員參與選題過程，針對(duì)日常工作中存在的問題，通過“頭腦風(fēng)暴”，提出待選課題，以評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，對(duì)備選主題進(jìn)行投票，選定得分第一位的“提高醫(yī)保病人預(yù)約結(jié)算及時(shí)率”為本次活動(dòng)主題。選擇此主題，對(duì)于患者，使其在出院結(jié)算環(huán)節(jié)享受高效、簡便的結(jié)算服務(wù)，縮短辦理結(jié)算業(yè)務(wù)等候時(shí)間，彈性利用閑暇時(shí)間。對(duì)于員工，合理分配窗口人員工作任務(wù)，發(fā)揮后臺(tái)工作人員的協(xié)調(diào)能力，降低結(jié)算高峰時(shí)段的工作強(qiáng)度，從而提升辦理業(yè)務(wù)的速度和結(jié)算質(zhì)量；對(duì)于科室，能優(yōu)化工作流程、提質(zhì)增效、樹立高效精準(zhǔn)的科室形象、建立完善的工作流程；對(duì)于醫(yī)院，為醫(yī)保病人開通結(jié)算綠色通道，提高醫(yī)保病人預(yù)約結(jié)算率，保障醫(yī)院收入渠道的暢通和完整，以病人為中心，提高病人滿意度。

2.現(xiàn)狀調(diào)查與原因分析。根據(jù)現(xiàn)行的醫(yī)保病人出院結(jié)算流程，制訂現(xiàn)狀把握流程圖，分析出現(xiàn)階段醫(yī)保病人出院結(jié)算流程的問題點(diǎn)。同時(shí)，圈員分工，對(duì)近三個(gè)月的醫(yī)保病人未結(jié)算資料進(jìn)行整理歸納，收集了393例未結(jié)資料，對(duì)未結(jié)算原因分析分類，整理出檢查數(shù)據(jù)匯總表，據(jù)此表繪制出改善前的柏拉圖。圖表數(shù)據(jù)顯示，因醫(yī)?？▋鼋Y(jié)、審批不完善、密碼問題導(dǎo)致的出院未結(jié)占總數(shù)的83.46%。依據(jù)柏拉圖“八二定律”，將此幾類情況列為本次主題改善重點(diǎn)。

3.制定目標(biāo)、真因驗(yàn)證。按9人5分計(jì)算，圈能力分值評(píng)分34分，得出圈能力為0.75（34/45分）。改善幅度=累計(jì)百分比83.46%×圈能力0.75=62.6%，目標(biāo)值計(jì)算：現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善幅度）=393-393×62.6%=147。因此，我們將改善目標(biāo)設(shè)定為——醫(yī)保病人出院未結(jié)案例由原來的393例下降為147例。

利用魚骨圖進(jìn)行醫(yī)保病人出院未結(jié)因素分析，從結(jié)算人員、醫(yī)保審核處、臨床科室、社保機(jī)構(gòu)、金保工程程序、病人等六方面深入剖析。最終，圈員票選出的主要因素為：醫(yī)?？▋鼋Y(jié)、審批資料不完備、密碼問題，同柏拉圖的數(shù)據(jù)高度吻合，完成真因驗(yàn)證。

4.對(duì)策擬定及實(shí)施。根據(jù)上述三項(xiàng)主要因素，召開圈會(huì)，全體圈員開展“頭腦風(fēng)暴”式的討論，群策群力，提出了多項(xiàng)對(duì)策方案，依據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性等原則最終選定各影響因素對(duì)應(yīng)的對(duì)策，據(jù)此開始實(shí)行PDCA循環(huán)管理模式進(jìn)行整改。

（1）針對(duì)卡凍結(jié)問題，加強(qiáng)凍結(jié)卡的管理。窗口人員入院收卡后，后臺(tái)人員再次驗(yàn)卡，確定卡狀態(tài)正確，卡凍結(jié)的需告知病人。兩天驗(yàn)一次凍結(jié)卡，在院卡改身份，出院卡通知結(jié)賬。出院病人醫(yī)?？▋鼋Y(jié)的，收取完整結(jié)算資料且留下聯(lián)系方式，以便及時(shí)通知病人結(jié)賬，開展預(yù)約結(jié)算業(yè)務(wù)。

（2）針對(duì)密碼問題，要強(qiáng)化病人對(duì)醫(yī)?？艽a重要性的認(rèn)知度。收費(fèi)人員收卡時(shí)告知病人出院結(jié)算時(shí)需持密碼結(jié)算，以便其盡早準(zhǔn)備。結(jié)算人員在病人不知道密碼的情況下，幫其嘗試輸入“123456”等常設(shè)密碼。無法試出密碼的，指引病人去醫(yī)保中心或社保大廳重置密碼。

（3）針對(duì)審批不完善問題，需要提高全體工作人員的業(yè)務(wù)能力。組織科室工作人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)，了解特殊病種、藥品、材料及血費(fèi)的審批政策；對(duì)臨床科室實(shí)施審批完善程度的考核；與醫(yī)保審核科室加強(qiáng)溝通協(xié)作。

對(duì)于上述對(duì)策，利用PDCA循環(huán)管理模式，取得了顯著成效。

通過效果確認(rèn)，將有效對(duì)策和實(shí)際工作相結(jié)合，制訂了標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)保病人出入院業(yè)務(wù)流程，并跟進(jìn)實(shí)施。該流程增加了入院收醫(yī)?？ㄉ矸荽_認(rèn)時(shí)對(duì)病人的必要提示；要求結(jié)算人員提高業(yè)務(wù)水平，準(zhǔn)確快捷結(jié)算；加強(qiáng)與臨床科室和醫(yī)審處溝通協(xié)調(diào)，確保病人醫(yī)保審批手續(xù)完備；對(duì)于部分不能結(jié)賬病人，分情況處理，做好預(yù)約結(jié)算工作。

三、結(jié)果

1.有形成果。在實(shí)施了一系列PDCA循環(huán)管理模式整改后，再次對(duì)醫(yī)保病人出院未結(jié)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集和歸納，繪制整改后的柏拉圖，將整改前后的柏拉圖進(jìn)行對(duì)比得出：卡凍結(jié)問題下降55.41%，密碼問題下降74.7%，而審批不完善問題已經(jīng)基本杜絕。改善后的數(shù)據(jù)為113例，最終的效果維持?jǐn)?shù)據(jù)為36，遠(yuǎn)低于我們?cè)O(shè)定的目標(biāo)值147例。效果維持在較低水平，長效機(jī)制已建立。

2.無形成果。主要針對(duì)QCC手法運(yùn)用、團(tuán)隊(duì)精神、參與度、溝通協(xié)調(diào)、活動(dòng)信心、增加思考能力這六項(xiàng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，由圈員以自評(píng)方式逐項(xiàng)評(píng)分，每人每項(xiàng)最高5分，最低1分，總分為45分?；顒?dòng)成長值為活動(dòng)前后平均值的差值，通過正負(fù)向來評(píng)價(jià)無形成果，正向表明提升，反之下降。雷達(dá)圖對(duì)比數(shù)據(jù)表明，各項(xiàng)指標(biāo)均呈正向提升趨勢，特別是團(tuán)隊(duì)精神方面提升顯著。

四、討論

1.提升業(yè)務(wù)能力。順應(yīng)國家“互聯(lián)網(wǎng)+”的發(fā)展趨勢，響應(yīng)醫(yī)院開通網(wǎng)上診療服務(wù)的號(hào)召，促進(jìn)建立規(guī)范化的結(jié)算流程和高科技的工作方法，實(shí)現(xiàn)對(duì)結(jié)算效率和能力的提升，樹立高效精準(zhǔn)的窗口科室形象。

2.改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。預(yù)約結(jié)算業(yè)務(wù)是三甲復(fù)評(píng)對(duì)結(jié)算工作的明確要求，也是高效服務(wù)患者的一個(gè)重大舉措，若在出院結(jié)算中針對(duì)醫(yī)保病人實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，大力開展預(yù)約結(jié)算，不僅會(huì)提升醫(yī)保結(jié)算的規(guī)范性、秩序性、快速性，還達(dá)到彈性分配忙閑時(shí)間，實(shí)行錯(cuò)峰結(jié)算，均衡整體結(jié)算效率的目的。

3.充分調(diào)動(dòng)員工工作積極性?！伴W電圈”活動(dòng)歷時(shí)8個(gè)月，匯集了全體圈員的智慧與精華。在問題的矛盾點(diǎn)上反復(fù)推敲，多次討論，逐步完成，活動(dòng)后效果良好?；顒?dòng)過程中，各圈員集思廣益充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，分工明確，提高了個(gè)人工作責(zé)任感；同時(shí)也融洽了集體關(guān)系，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)凝聚力，激發(fā)了圈員的創(chuàng)新力與積極性。

參考文獻(xiàn)：

[1] 姜雪蓮，白國欣等.品管圈在醫(yī)院優(yōu)質(zhì)服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用效果.護(hù)理實(shí)踐與研究，2013（10）

[2] 許耀瓏.品管圈在改進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量中的探索.生物技術(shù)世界，2015（4）

（作者單位：十堰市太和醫(yī)院 湖北十堰 442000）

（責(zé)編：若佳）