rt-PA聯(lián)合丁苯肽或尤瑞克林治療急性腦梗死的療效觀察

李 梅 甄明清 張 鵬 王曉偉 欒海輝

山東煙臺(tái)業(yè)達(dá)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科 煙臺(tái) 264006

rt-PA聯(lián)合丁苯肽或尤瑞克林治療急性腦梗死的療效觀察

李 梅 甄明清 張 鵬 王曉偉 欒海輝

山東煙臺(tái)業(yè)達(dá)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科 煙臺(tái) 264006

目的 觀察重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)聯(lián)合丁苯肽或尤瑞克林治療急性腦梗死的療效和安全性，對(duì)比丁苯肽與尤瑞克林治療急性腦梗死的療效。方法 75例符合溶栓條件的急性腦梗死患者隨機(jī)分為對(duì)照組(予rt-PA治療)和丁苯肽組(予rt-PA聯(lián)合丁苯肽治療)及尤瑞克林組(予rt-PA聯(lián)合尤瑞克林治療)各25例，于治療前及治療后7 d、14 d、1個(gè)月采用NIHSS評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)定。結(jié)果 3組治療后NIHSS評(píng)分均較治療前降低(P<0.01)，治療后14 d、1個(gè)月丁苯肽組及尤瑞克林組的NIHSS評(píng)分較對(duì)照組低(P<0.05)；丁苯肽組及尤瑞克林組NIHSS評(píng)分治療后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 rt-PA聯(lián)合丁苯肽或尤瑞克林較單用rt-PA能更顯著改善急性腦梗死患者神經(jīng)功能缺損癥狀，丁苯肽與尤瑞克林在改善腦梗死患者神經(jīng)功能缺損癥狀方面療效相當(dāng)。

急性腦梗死；rt-PA；丁苯酞；尤瑞克林

腦梗死是神經(jīng)科的常見疾病，致殘率、病死率很高，嚴(yán)重危害了患者的健康、降低了生活質(zhì)量。為探討腦梗死急性期較為安全有效的治療方法，我科采用rt-PA聯(lián)合丁苯肽或尤瑞克林治療急性腦梗死患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 回顧性分析2013-03—2016-02于我院診斷為急性腦梗死，并應(yīng)用rt-PA溶栓患者75例，對(duì)符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為3組。對(duì)照組男15例，女10例，年齡(63.25±9.16)歲。丁苯肽組男13例，女12例，年齡(67.92±8.26)歲。尤瑞克林組男11例，女14例，年齡(65.48±8.42)歲。3組間年齡、性別構(gòu)成比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡18～80歲；發(fā)病時(shí)間<4.5 h；腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1 h，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分4～22分；腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變。

1．3 排除標(biāo)準(zhǔn) 近3個(gè)月有重大頭顱外傷史或卒中史；可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近1周內(nèi)有不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺；既往有顱內(nèi)出血；顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤；近期有顱內(nèi)或椎管手術(shù)；血壓升高(收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥100 mmHg)；活動(dòng)性內(nèi)出血；急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)<100×109/L或其他情況；48 h內(nèi)接受肝素治療，活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)高于正常上限；已口服抗凝劑，國際化標(biāo)準(zhǔn)比值(INR)>1.7或血漿凝血酶原時(shí)間(PT)>15 s；目前正使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常(如INR、APTT、血小板計(jì)數(shù))；血糖濃度<2.7 mmol/L；CT提示多腦葉梗死(低密度范圍>1/3大腦半球)；妊娠；癲癇發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損；最近2周內(nèi)大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷；近3周內(nèi)胃腸道或泌尿系統(tǒng)出血；合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者。

1．4 方法 3組均給予rt-PA(德國勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司生產(chǎn))+基礎(chǔ)治療(阿托伐他汀鈣，溶栓24 h后給予阿司匹林腸溶片，維持血壓、血糖穩(wěn)定)，rt-PA 0.9 mg/kg(最大劑量90 mg)，先將10%劑量用1 min內(nèi)靜推，剩余劑量在1 h內(nèi)泵入。阿托伐他汀鈣20 mg每晚口服。阿司匹林腸溶片100 mg 每晚口服。丁苯酞組給予丁苯酞注射液(石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)生產(chǎn))25 mg靜滴，2次/d，連續(xù)治療14 d。尤瑞克林組給予尤瑞克林(廣東天普生化醫(yī)藥有限公司生產(chǎn))0.15 PNA靜滴，1次/d，連續(xù)治療14 d。

1．5 療效評(píng)估 分別于治療前及治療后第7天、第14天、1個(gè)月進(jìn)行NIHSS評(píng)分。

1．6 安全性評(píng)價(jià) 于治療前后分別檢查患者血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝功、腎功、血糖，記錄藥物不良反應(yīng)情況。

2 結(jié)果

3組治療后7 d、14 d及1個(gè)月NIHSS評(píng)分均較治療前明顯降低(P<0.01)，治療后14 d、1個(gè)月丁苯肽組與尤瑞克林組NIHSS評(píng)分分別與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；丁苯肽組及尤瑞克林組治療后比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組治療前后NIHSS評(píng)分比較

注：丁苯酞治療組與對(duì)照組比較，aP<0.05；尤瑞克林組與對(duì)照組比較，bP<0.05；與同組治療前比較，cP<0.01

3 討論

急性腦梗死治療的目標(biāo)是盡快讓閉塞血管再通、恢復(fù)缺血區(qū)腦血流量，減輕神經(jīng)功能缺損程度。腦缺血時(shí)間越長，腦梗死范圍越大，預(yù)后越差。因此，腦梗死急性期如何在缺血半暗帶時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行血管再通是研究的熱點(diǎn)。rt-PA靜脈溶栓是治療急性腦梗死、促進(jìn)閉塞血管再通的首選方法，能顯著改善患者的神經(jīng)功能缺損[1]，但僅能使30%～92%的閉塞血管再通[2]。血管內(nèi)介入治療是促進(jìn)急性期閉塞血管再通的另一種重要方法，但由于受到介入技術(shù)及介入設(shè)備的限制，只有少數(shù)醫(yī)院能實(shí)施這種治療方法。因此，如何促進(jìn)腦血管側(cè)支循環(huán)建立、并增加腦缺血區(qū)血流量亦成為治療重點(diǎn)。

尤瑞克林是一種組織激肽釋放酶，可裂解激肽原為激肽，在腦缺血急性期[3]，激肽可參與側(cè)支小血管的迅速開放，改善缺血區(qū)腦血流灌注。研究表明[4]，尤瑞克林同時(shí)可通過調(diào)節(jié)血栓素B2因子的表達(dá)，起到血管擴(kuò)張的作用，提高缺血區(qū)腦血流量，減輕腦組織缺血、缺氧。陸婉杏等[5]亦發(fā)現(xiàn)，尤瑞克林可顯著改善腦梗死患者神經(jīng)功能缺損狀況。

丁苯酞可通過顯著提高血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)含量，促進(jìn)新生血管形成，增加缺血區(qū)血流量，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[6-7]。研究發(fā)現(xiàn)[8]，丁苯肽具有重構(gòu)缺血區(qū)微循環(huán)功能。丁苯酞還可以通過清除自由基、保護(hù)線粒體功能、抑制血小板聚集等多個(gè)環(huán)節(jié)，對(duì)急性腦梗死產(chǎn)生顯著的治療作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療14 d及治療1個(gè)月時(shí)，丁苯肽組及尤瑞克林組分別與對(duì)照組對(duì)比發(fā)現(xiàn)NIHSS評(píng)分明顯降低，且神經(jīng)功能恢復(fù)優(yōu)于單用rt-PA組，表明丁苯肽注射液及尤瑞克林盡管作用機(jī)制不同，但均能明顯改善急性腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損。丁苯肽組及尤瑞克林組對(duì)比發(fā)現(xiàn)，治療后7 d、14 d、1個(gè)月NHISS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明丁苯肽與尤瑞克林對(duì)溶栓后腦梗死的療效相當(dāng)。在使用丁苯肽、尤瑞克林治療過程中未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查均在正常范圍，說明rt-PA聯(lián)合丁苯肽或尤瑞克林治療急性腦梗死具有安全性。臨床試驗(yàn)表明，尤瑞克林禁止與ACEI類藥物聯(lián)用[9]，因此，尤瑞克林組在治療期間未合用ACEI類降壓藥物，尚未發(fā)現(xiàn)尤瑞克林明顯引起血壓下降。

丁苯肽及尤瑞克林均有增加腦梗死缺血區(qū)血流量的作用，在腦梗死急性期二者與rt-PA聯(lián)用安全有效，可有效減輕溶栓后腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損，改善預(yù)后。但二者對(duì)于神經(jīng)功能缺損改善的效果相當(dāng)，臨床可根據(jù)患者實(shí)際情況個(gè)體化應(yīng)用。

[1] The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-pA Stroke Study Group.Tissue plasminogen activator for actue ischemic stroke[J]．N Engl J Med，1995， 333(24)：1 581-1 587．

[2] 鄭天衡，王少石．急性腦梗死的血管再通治療[J]．內(nèi)科急危重雜志，2012，18(1)：7-10．

[3] Chao J，Chao L．Experimental therapy with tissue kallikrein against cerebral ischemia[J]．Front Biosci，2006，11(5)：1 323-1 327．

[4] 朱伊璞．尤瑞克林治療急性腦梗死的療效觀察及可能的機(jī)制探討[D]．石家莊：河北醫(yī)科大學(xué)，2014：1-27．

[5] 陸婉杏，羅章偉，蒙蘭青．尤瑞克林治療急性腦梗死的療效及對(duì)日常功能的改善效果[J]．中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2016，19(1)：50-51．

[6] 徐皓亮，馮亦璞．手性丁基苯酞對(duì)大鼠局灶性腦缺血后炎癥的抑制作用[J]．中國藥理學(xué)報(bào)：英文版，2000， 12(5)：51-56．

[7] 潘娟．丁苯酞預(yù)處理對(duì)急性腦缺血大鼠的腦保護(hù)作用及Smac、S100B蛋白表達(dá)的影響[D]．鄭州：鄭州大學(xué)，2013．

[8] 李其富，孔雙艷，德吉曲宗，等．丁苯肽對(duì)大鼠局灶缺血腦組織VEGF及bFGF表達(dá)的影響[J]．四川大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，39(1)：84．

[9] 譚盛，陳健，劉卉，等．尤瑞克林治療急性前循環(huán)腦梗死的近期療效和安全性研究[J]．中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2011，10(6)：622-625．

(收稿2016-08-10)

R743.33

B

1673-5110(2017)03-0091-03