口底頜面部多發(fā)間隙感染伴呼吸困難1例的護(hù)理

李海珊

(寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，浙江寧波 315020)

口底頜面部多發(fā)間隙感染伴呼吸困難1例的護(hù)理

李海珊

(寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，浙江寧波 315020)

總結(jié)1例口底頜面部多發(fā)間隙感染伴呼吸困難患者的護(hù)理體會，予做好呼吸道管理，膿腔沖洗，多種方式疼痛干預(yù)，加強(qiáng)營養(yǎng)攝入并做好口腔護(hù)理，有效控制血糖，全程予以心理護(hù)理。經(jīng)過治療及護(hù)理，患者病愈出院。

頜面部；間隙感染；呼吸困難；護(hù)理

口腔頜面部間隙感染是指口腔、咽喉、頸部和面部軟組織感染的反應(yīng)，是較為常見的感染性疾病[1]。主要原因是牙源性感染，合并糖尿病患者居多[2]。感染可沿著組織間隙、神經(jīng)、血管擴(kuò)散，嚴(yán)重感染者可并發(fā)呼吸道梗阻、縱隔炎、胸腔積液、肺炎、顱內(nèi)感染、糖尿病酮癥酸中毒，甚至死亡[3]。本院于2015年4月收治1例口底頜面部多發(fā)間隙感染伴呼吸困難患者，經(jīng)手術(shù)治療及護(hù)理轉(zhuǎn)危為安，康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者，男，61歲，失業(yè)，因左面部腫痛10 d于2015年4月2日入院?；颊?0 d前左側(cè)面頸部腫痛、牙痛、無法正常張口，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗感染治療。10 d后患者左側(cè)面頰、頜下、頸部紅腫疼痛劇烈，疼痛評分[4]7分，無法正常張口，張口度1指，吞咽困難，呼吸不暢，來本院門診就診，查體下頜左第2磨牙扣痛(++)，拍片近中齲壞。B超檢查左側(cè)腮腺、頜下腺回聲不均伴導(dǎo)管擴(kuò)張。急診血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)24×109/L，中性粒細(xì)胞百分比92.2%。門診擬“口底頜面部多發(fā)間隙感染”收治入院。入院時(shí)，體溫36.5℃，脈搏72次/min，呼吸20次/min，血壓145/92 mmHg，意識清，呼吸音清晰，頸部及耳后淋巴結(jié)無腫大，四肢活動好?；颊咧髟V既往未發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病病史，治療過程中發(fā)現(xiàn)空腹血糖6.29 mmol/L，糖化血紅蛋白10%，考慮糖尿病。予注射用鹽酸頭孢替安加奧硝唑每天2次靜脈滴注抗感染，地塞米松靜脈滴注每天1次消腫、止痛治療，并予留置胃管，鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液補(bǔ)充營養(yǎng)。4月4日患者左側(cè)面頸部腫脹疼痛較前加劇，疼痛評分8分，牙關(guān)緊閉，張口完全受限，呼吸困難，呼吸三凹征明顯，呼吸淺促30次/min，呼吸道梗阻明顯，予全麻下行面部膿腫切排術(shù)+氣管切開術(shù)。術(shù)中膿腔不同位置放置14號吸痰管作引流管。術(shù)后告病危，心電監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)抗感染、化痰、制酸、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持、控制血糖等治療，保持呼吸道通暢，膿腔沖洗，及時(shí)更換敷料，患者左側(cè)面頸部腫脹緩解，疼痛評分5分，呼吸平穩(wěn)18次/min。4月16日，患者咳嗽無力，痰液阻塞氣道，突發(fā)呼吸急促，呼吸50次/min，氧飽和度72%，口唇紫紺，予更換氣管導(dǎo)管，持續(xù)氣道濕化，拍背，促進(jìn)痰液排出，經(jīng)積極的治療與護(hù)理，患者能自行咳出痰液，呼吸困難緩解，未發(fā)生氣道梗阻。4月22日拔除膿腔引流管、拔氣管套管及胃管。4月23日病愈出院。

2 護(hù) 理

2.1 呼吸道管理 患者全麻下行面部膿腫切排術(shù)+氣管切開術(shù)后做好氣管切開護(hù)理：安置患者于單人間，通風(fēng)良好，防止交叉感染，床尾掛免洗外科手消毒凝膠，接觸患者前后及接觸患者體液時(shí)立即洗手；予氣切面罩吸氧3 L/min，0.45%氯化鈉溶液加氨溴索15 mg氣道濕化，拍背每天3次，指導(dǎo)有效咳嗽，促進(jìn)痰液排出；有效吸痰，吸痰時(shí)先吸盡套管內(nèi)痰液，并鼓勵患者將痰液咳到近套管處方便吸痰，減少吸痰時(shí)刺激性咳嗽；氣囊管理，維持氣囊壓力20 cmH2O，防止氣道壓力過高壓迫氣道，加上膿腫局部腫脹壓迫氣道，很容易導(dǎo)致呼吸道黏膜缺血壞死；防止低氧血癥，防止呼吸道梗阻，床邊備氣管套管?；颊咦髠?cè)面頸部疼痛劇烈，咳嗽時(shí)加劇，咳嗽受限，咳少量黃白色痰液，由于對疼痛的恐懼，拒絕吸痰和氣道濕化，拒絕拍背，多次勸導(dǎo)配合差。術(shù)后第12天患者咳嗽無力，痰液阻塞氣道，突發(fā)呼吸急促，呼吸50次/min，氧飽和度72%，口唇紫紺，患者恐懼、緊張，立即予氣道內(nèi)吸痰，及時(shí)安慰患者，消除恐懼心理，報(bào)告醫(yī)生予更換氣管導(dǎo)管，持續(xù)氣道濕化，拍背，促進(jìn)痰液排出，監(jiān)測氧飽和度及呼吸道情況變化。再次反復(fù)宣教，患者配合護(hù)理，呼吸道通暢，呼吸困難緩解，痰液能自行咳出；術(shù)后第16天患者面頸部腫脹消退，咳嗽，咳少量白色黏痰，與患者溝通后，改7號金屬氣管套管，并試行堵管，觀察有無氣促、胸悶、口唇紫紺發(fā)生，觀察2 d患者無低氧情況發(fā)生，予拔出氣管套管，拔管后無呼吸困難發(fā)生。

2.2 膿腔沖洗 患者手術(shù)切口位于左頜下，開口處于膿腔的最低位，切口開放2 cm未縫合。術(shù)后血壓平穩(wěn)，予抬高床頭30°，持續(xù)開放切口體位引流，切口間斷有灰綠色惡臭味膿液引出，術(shù)后1～2 d，每日引流出膿性液體約70 ml。應(yīng)用小兒尿片替代敷料，2～3 h更換，保持切口干燥。每日通過術(shù)中放置的引流管沖洗膿腔，沖洗前充分準(zhǔn)備，解釋沖洗是治療的必要手段，取得患者配合。為防止膿液污染衣物及氣管切開處敷料，取坐位，頭略前傾，予清潔醫(yī)用防水垃圾袋圍住頸部，接污水。予利多卡因100 mg稀釋后通過引流管沖洗膿腔止痛，再予過氧化氫沖洗膿腔，再予0.9%氯化鈉溶液1 000 ml沖洗，每天2次沖洗膿腔。沖洗時(shí)防止沖洗速度過快壓力過大，避免擠壓膿腔，以免感染擴(kuò)散。沖洗后膿液以及膿性敷料集中處理。同時(shí)保持引流管通暢，防止扭曲、受壓、折疊、滑脫。經(jīng)反復(fù)沖洗10 d，患者膿性分泌物逐漸減少，無臭味，感染控制，予拔出引流管，改無菌敷料包扎切口。膿液培養(yǎng)未見細(xì)菌感染。

2.3 疼痛護(hù)理 患者入院后第2天晚上面頸部疼痛劇烈，疼痛評分7分，呼吸淺促，無法入睡，予曲馬多100 mg肌內(nèi)注射止痛，用藥后半小時(shí)疼痛評分4分。術(shù)后患者疼痛評分5分，予散利痛片鼻飼止痛每天3次后疼痛控制在2～3分。膿腔沖洗時(shí)因過氧化氫刺激創(chuàng)面疼痛加劇，導(dǎo)致患者對沖洗恐懼，不配合，每次沖洗前予2%利多卡因溶液沖洗膿腔，等待2～3 min，再予沖洗液沖洗。應(yīng)用利多卡因溶液沖洗膿腔止痛后患者疼痛減輕，能配合膿腔沖洗，膿腔沖洗5 d后患者頜面頸部腫脹疼痛好轉(zhuǎn)，予停利多卡因溶液應(yīng)用。

2.4 口腔護(hù)理 患者頜面頸部腫脹明顯，張口困難，不能經(jīng)口進(jìn)食、飲水，口腔內(nèi)分泌物積聚，大量細(xì)菌增殖，易導(dǎo)致口腔感染，甚至肺部感染。為保持口腔清潔，清除口腔異味，促進(jìn)食欲，予復(fù)方氯已定溶液口腔沖洗每天4次[5]。沖洗時(shí)用10 ml注射器口腔內(nèi)注入5 ml復(fù)方氯已定溶液，含漱1 min，再予吸引器吸出，反復(fù)沖洗至清潔為止。

2.5 鼻飼護(hù)理 患者張口困難，無法經(jīng)口進(jìn)食，醫(yī)囑予留置胃管，鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑。鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液乳劑從小劑量慢速度開始，逐漸增加到每次250 ml，1次/3 h，1 500 ml/d，并予每 4 h鼻飼溫開水200 ml。鼻飼前先更換氣管切開口敷料，做好口腔沖洗，吸盡氣道及口腔內(nèi)痰液，避免翻身拍背，導(dǎo)致反流誤吸。觀察患者有無腹脹、腹瀉現(xiàn)象。該患者無腹部不適現(xiàn)象。

2.6 控制血糖 患者主訴無糖尿病病史，住院期間測糖化血紅蛋白升高達(dá)10%，考慮糖尿病可能。糖尿病患者的糖代謝紊亂，末梢血血糖濃度高，利于細(xì)菌滋生，不利于感染控制[6]。感染機(jī)體的應(yīng)急反應(yīng)以及激素的應(yīng)用可導(dǎo)致血糖升高，患者術(shù)后第2天血糖高達(dá)28.0 mmol/L，遵醫(yī)囑予胰島素50 U加入0.9%氯化鈉溶液50 ml微泵靜脈注射，根據(jù)血糖調(diào)節(jié)胰島素劑量。每2 h 1次監(jiān)測血糖變化，血糖控制在15.0 mmol/L后，改口服降糖藥，監(jiān)測空腹加三餐后2 h血糖。本例患者術(shù)后1周空腹血糖控制在5.1～7.0 mmol/L，餐后2 h血糖控制在6.2～9.0 mmol/L，血糖控制良好。

2.7 心理護(hù)理 患者急性起病，頜面頸部的疼痛，大量的膿液引流出，張口受限，吞咽困難，氣管切開，給生活帶來很大不便，且無法用語言表達(dá)自己的內(nèi)心感受，導(dǎo)致患者心理壓力較大，產(chǎn)生煩躁、恐懼、抵觸等心理反應(yīng)，對治療不甚配合。醫(yī)護(hù)人員態(tài)度和藹，準(zhǔn)備紙和筆與患者溝通，了解患者的真實(shí)想法?；颊咭环矫鎿?dān)心疾病的嚴(yán)重性，預(yù)后差，另一方面擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用過高，考慮到自己失業(yè)，沒有醫(yī)療保險(xiǎn)，拒絕各項(xiàng)檢查治療。醫(yī)護(hù)人員了解到這些原因，多次向患者解釋氣管切開的重要性，解釋疾病的基本知識，告知患者失語是暫時(shí)性的，拔除氣管導(dǎo)管后能恢復(fù)言語功能。動員家屬多與患者交流，減輕其心理負(fù)擔(dān)。經(jīng)過努力，患者及家屬能積極配合治療與護(hù)理。

2.8 康復(fù)鍛煉 患者年齡61歲，臥床、糖尿病、感染高熱、近期手術(shù)都是下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素[7]。及時(shí)控制這些危險(xiǎn)因素，有利于預(yù)防下肢靜脈血栓的形成，因此要加強(qiáng)康復(fù)鍛煉?；颊吲P床時(shí)，指導(dǎo)雙下肢主動床上運(yùn)動。術(shù)后第2天，鼓勵患者下床進(jìn)行床邊活動，并做好防護(hù)工作，防止患者體位性低血壓導(dǎo)致跌倒發(fā)生。指導(dǎo)呼吸訓(xùn)練及有效咳嗽，防止無效咳嗽增加患者的痛苦，加重呼吸困難。指導(dǎo)腹式呼吸及縮唇腹式呼吸，安置患者坐位，囑咳嗽前先深吸氣，屏氣片刻，快速打開聲門，用力收縮腹肌將氣體快速排出體外，引起咳嗽;一次吸氣，連續(xù)咳嗽3次，停止咳嗽，并縮唇呼氣[8]。每次訓(xùn)練量力而行，循序漸進(jìn)，根據(jù)患者情況及時(shí)調(diào)整，呼吸訓(xùn)練前后配合有效咳嗽，常規(guī)每天3次，每次10～15 min。

2.9 出院指導(dǎo) 囑出院后宜清淡飲食，加強(qiáng)維生素、蛋白質(zhì)及纖維素的攝入，少量多餐，控制飲食。繼續(xù)口服降糖藥，勿自行減藥，定期監(jiān)測血糖變化，預(yù)防低血糖發(fā)生。適量活動，提高機(jī)體抵抗力?？诘最M面部多發(fā)間隙感染是口腔科常見疾病，與牙源性感染、不規(guī)則抗感染治療有關(guān)，對患者加強(qiáng)用藥安全方面的指導(dǎo)，如遇感染情況及時(shí)就醫(yī)，避免自行服藥。

3 小 結(jié)

患者口底頜面部多發(fā)間隙感染，同時(shí)伴呼吸困難、喉頭水腫，病情危急，行面部膿腫切排術(shù)+氣管切開術(shù)后做好呼吸道管理是關(guān)鍵，同時(shí)每日膿腔沖洗控制感染，沖洗前利多卡因局部麻醉減輕患者疼痛，患者張口、吞咽困難，不能經(jīng)口進(jìn)食，予腸內(nèi)營養(yǎng)做好鼻飼護(hù)理并做好口腔清潔，積極控制血糖，重視患者的心理疏導(dǎo)使其積極配合各項(xiàng)治療與護(hù)理，指導(dǎo)康復(fù)鍛煉預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，出院前做好健康指導(dǎo)。

[1] 閆紅,馮國強(qiáng).口腔頜面部間隙感染的臨床分析及護(hù)理[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(11):2580．

[2] 劉運(yùn)嶺,張侖.合并糖尿病對口腔頜面部間隙感染患者的住院天數(shù)和并發(fā)癥的影響[J/CD].中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志:電子版,2013,7(4):574-576．

[3] 張偉杰,鄭凌艷,楊馳,等.影響糖尿病患者口腔頜面部多間隙感染治療結(jié)果的因素分析[J].中國口腔頜面外科雜志,2012,10(3):217-222．

[4] 姜安麗.新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:255.

[5] 楊婷,南國莉,于波,等.復(fù)方氯己定取代雙氧水為氣管插管患者行口腔護(hù)理的可行性研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2013,19(13):3741-3743．

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[7] 林立.深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素及臨床分析[D].杭州:浙江大學(xué),2008.

[8] 燕鐵斌.康復(fù)護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:160.

李海珊(1977-)，女，本科，副主任護(hù)師.

2017-03-06

R473.78

B

1671-9875(2017)08-0912-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.08.036