內(nèi)鏡黏膜下剝離術治療結直腸側向發(fā)育型腫瘤的護理

吳偉丹 王依 李永連

(1.浙江中醫(yī)藥大學，浙江 杭州 310053；2.浙江臺州恩澤醫(yī)療中心(集團)浙江省臺州醫(yī)院，浙江 臨海 317000)

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內(nèi)鏡黏膜下剝離術治療結直腸側向發(fā)育型腫瘤的護理

吳偉丹1王依2李永連3

(1.浙江中醫(yī)藥大學，浙江 杭州 310053；2.浙江臺州恩澤醫(yī)療中心(集團)浙江省臺州醫(yī)院，浙江 臨海 317000)

目的 探討內(nèi)鏡黏膜下剝離術(ESD)治療結直腸側向發(fā)育型腫瘤(LST)的護理方法。方法 回顧性分析并總結2014年1月—2016年6月我院消化內(nèi)科收治的采用ESD治療的34例LST患者的臨床資料。結果 所有患者手術順利，術中出現(xiàn)動脈性出血2例，穿孔1例，術后出現(xiàn)遲發(fā)性出血1例，經(jīng)相應治療后均治愈出院。結論 術前做好各項準備；術中加強并發(fā)癥的預防；術后嚴密的病情觀察、做好出院指導，對提高ESD治療LST手術成功率、促進患者康復具有重要的意義。

內(nèi)鏡黏膜下剝離術； 結直腸側向發(fā)育型腫瘤； 護理

Endoscopic submucosal dissection； Coloreetal laterally spreading tumor； Nursing

結直腸側向發(fā)育型腫瘤(Coloreetal laterally spreading tumor，LST)指直徑在10 mm以上、呈側向擴展而非垂直生長的一類表淺型病變，癌變率高。隨著內(nèi)鏡器械及染色技術的發(fā)展，結直腸LST的檢出率顯著提高。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(Endoscopic submucosal dissection，ESD)是一種安全有效的微創(chuàng)治療早期消化道腫瘤和黏膜下腫瘤的新技術[1-2]，與外科手術相比，具有傷口小、患者痛苦少、術后恢復快等優(yōu)點，病變整塊切除率高，減少了腫瘤的殘留和復發(fā)，同時能提供完整的病理資料，評價切緣有無癌細胞殘留，安全性高，病變局部復發(fā)率較低，是目前結直腸LST病變安全且有效的治療方法[3]。但結直腸腸腔小、迂曲、腸壁薄、操作空間小、技術難度大，黏膜下切除后出血和穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率也較高，給內(nèi)鏡醫(yī)師及護理提出了很高要求。2014年1月—2016年6月，我院對34例LST患者進行了ESD治療，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 34例LST患者均為本院消化內(nèi)科就診的患者，男19例、女15例，年齡23～58歲，平均(34.7±7.3)歲。34例患者有病變39處，其中直腸9處、乙狀結腸14處、降結腸7處、橫結腸4處、升結腸3處、回盲部2處；直徑最大40.12 mm×56 mm，最小11 mm×12.23 mm，平均26.50 mm×32.43 mm，均由染色內(nèi)鏡技術檢出。

1.2 ESD操作方法 (1)多點黏膜下注射0.01%腎上腺素生理鹽水或0．02%亞甲藍溶液，使黏膜充分隆起，病變與肌層相分離。(2)改良針狀鉤刀沿標記點切開病變外緣黏膜。(3)IT刀分離切開的黏膜，分離過程中多次黏膜下注射，保持病灶始終隆起，完整切除病變。(4)及時處理手術創(chuàng)面。氬離子凝固器或熱活檢鉗電凝，必要時止血鈦夾閉合或縮小創(chuàng)面。有穿孔的病灶，盡量予內(nèi)鏡下止血鈦夾夾閉。

1.3 結果 完整切除病灶32處，7處病灶較大(>35 mm)者借助圈套器切除。術中出現(xiàn)動脈性出血2例，穿孔1例，遲發(fā)性出血1例。34例患者術后均住院觀察5～10 d，術后第3個月、6個月、12個月各復查腸鏡1次，手術創(chuàng)面愈合形成瘢痕，隨訪期內(nèi)未見LST復發(fā)或再發(fā)情況。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 ESD具有微創(chuàng)、安全、療效好的優(yōu)勢，是治療LST一種較新的方法，但目前在國內(nèi)開展時間較短，患者及家屬對其知之甚少，心存疑慮，術前易出現(xiàn)緊張、焦慮心理。護理人員在術前1日向患者及家屬介紹手術操作步驟、注意事項、配合要點及可能出現(xiàn)的不適反應，讓患者及家屬充分認識ESD與外科手術相比所具有的優(yōu)勢，介紹手術醫(yī)師治療該疾病的成功病例，以消除患者和家屬的擔憂，減輕緊張情緒，增強治療信心，積極配合治療。

2.1.2 腸道準備 充分的腸道準備可確保術中視野清晰。囑患者術前3日進食無渣軟食，避免粗纖維、不易消化食物，術前晚餐進食流質，術晨4∶00口服復方聚乙二醇電解質3盒加溫水3 000 mL，2 h內(nèi)飲完；觀察患者大便，直至排出清水樣便。服藥過程中觀察有無電解質紊亂、惡心嘔吐、嘔血、黑便等癥狀。

2.1.3 器械準備 Olympus CF-Q260可變硬度電子腸鏡，配備NBI系統(tǒng)；高頻電發(fā)生器為Olympus PSD-30型；NM-4L-1注射針、COOK-HPC-3針狀刀以及改良針狀鉤刀、Olympus IT刀、FD-1U-1熱活檢鉗，夾子裝置本體為Olympus HX-110UR型及HX-110QR型，HX-610-135止血鈦夾，一次性電圈套器Olym-pus SD-221U-25型、SD-230U-20型及AFC300氬離子凝固器等內(nèi)鏡手術器械，0.4%靛胭脂黏膜染色劑、0.02%亞甲藍溶液、麻醉藥品、急救藥品等。

2.2 術中護理

2.2.1 術中配合 ESD技術難度大，所需的內(nèi)鏡器械、儀器較多，內(nèi)鏡護士要熟知各種器械的操作性能及治療方式的操作流程，掌握操作要點，協(xié)助醫(yī)生進行操作。幫助醫(yī)生行黏膜下注射，確保病灶抬起，與周圍正常黏膜分離；在病灶剝離與切除過程中，根據(jù)醫(yī)生的習慣及具體情況選擇手術器械。

2.2.2 術中并發(fā)癥的預防及護理 ESD技術治療LST常見的并發(fā)癥是出血和穿孔[4]。(1)術中出血：術中密切觀察創(chuàng)面情況，如有滲血，則準備好熱活檢鉗及止血鈦夾，一旦發(fā)生出血，應有條不紊地配合醫(yī)生操作。由于止血過程費時且影響操作視野，應采取預防性止血措施。術前充分評估出血的風險，術中多點黏膜下注射1∶10 000腎上腺素生理鹽水或0．02%亞甲藍溶液，使黏膜充分隆起，必要時可反復追加黏膜下注射。術中發(fā)生出血，可用去甲腎上腺素冰鹽水反復沖洗，充分暴露視野后止血。本組術中出現(xiàn)動脈性出血2例，予熱活檢鉗電凝及止血鈦夾夾閉后無再發(fā)出血。(2)術中穿孔：穿孔的發(fā)生與病變部位、深度、腫瘤大小、手術時間、操作者的熟練程度有關，且結直腸腸腔小、迂曲、腸壁薄、操作空間小，極易發(fā)生穿孔。術中穿孔與操作視野不清也有關，操作時應時刻保持視野清晰，應用止血鈦夾往往能夾閉創(chuàng)面。術中護士應時刻關注患者的生命體征，觀察患者有無呼吸困難、心率加快甚至血壓下降等癥狀，如有，要考慮穿孔可能，立即報告醫(yī)生處置。本組發(fā)生穿孔1例，采用止血鈦夾閉合穿孔處，經(jīng)保守治療成功。

2.3 術后護理

2.3.1 生命體征監(jiān)護 護送患者入復蘇室，去枕平臥，持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護，觀察生命體征的變化，直至意識清醒后送入病房，與病房護士做好詳細交接。囑患者臥床24～72 h，3 d后適當活動，避免劇烈活動，以防引起焦痂過早脫落而出血。

2.3.2 飲食護理 術后第1天禁食，觀察有無消化道出血及穿孔癥狀，根據(jù)病變大小，第2天如無出血穿孔，改全流飲食；第3天無渣軟食，逐步恢復，術后2周內(nèi)避免粗纖維、刺激性食物，保持大便通暢，有便秘者可給予緩瀉劑，避免因大便過硬干燥而使切口焦痂過早脫落，導致出血、穿孔、感染。

2.3.3 并發(fā)癥的觀察護理 (1)遲發(fā)出血：通常發(fā)生于術后24～48 h，此時間段是護理工作的重點。術后需密切觀察患者生命體征及大便的色、性質，觀察有無發(fā)熱，如有異常，應立即通知醫(yī)師及時處理。本組1例患者在術后第2天解黑便2次，量約600 g，考慮為遲發(fā)性出血，急診腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面活動性出血，內(nèi)鏡下予1∶10 000腎上腺素鹽水注射以及止血鈦夾夾閉，止血成功。(2)穿孔：觀察患者有無出現(xiàn)劇烈腹痛、腹脹、腹肌緊張、心率增快、面色蒼白、血壓下降等癥狀，如有，則要考慮穿孔可能，應立即報告醫(yī)生處置，行CT檢查，以明確是否有穿孔，再行下一步診治。

2.3.4 出院指導 患者出院后進食易消化、清淡食物，忌煙酒、辛辣、刺激性和粗纖維食物；定時排便，避免重體力勞動及劇烈活動。一旦出現(xiàn)腹痛、腹脹、黑便、嘔血等情況及時就診。術后第3個月、6個月、12個月定期復查腸鏡，觀察創(chuàng)面愈合情況，必要時活檢。

3 小結

LST是臨床常見的結直腸腫瘤，癌變率高，應引起內(nèi)鏡醫(yī)師的重視。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，許多以往需要通過外科手術治療的疾病可以通過內(nèi)鏡技術來完成。ESD是近年來治療消化道早期惡性腫瘤和較大的良性病變的新技術[5]。ESD治療LST具有創(chuàng)傷小、病灶殘留少、恢復快、治愈率高、復發(fā)率低等優(yōu)點，深受醫(yī)護人員及患者的歡迎。但ESD操作比較復雜，手術并發(fā)癥多[6]，不僅要求內(nèi)鏡醫(yī)師有熟練的操作技能和豐富的內(nèi)鏡治療經(jīng)驗，對護士的工作要求也越來越高。充分的術前準備，術中的熟練配合及加強對并發(fā)癥的預防和處理、術后嚴密的病情觀察、做好出院指導成為該類手術的護理重點，是保證LST患者治療成功、安全有效、減少手術并發(fā)癥的重要因素。

[1] 周平紅，姚禮慶．內(nèi)鏡黏膜切除及黏膜下剝離術操作方法和技巧[J]．中華消化內(nèi)鏡雜志，2008，25(11)：564-567．

[2] 周平紅，姚禮慶，徐美東，等．內(nèi)鏡黏膜下剝離術治療直腸類癌[J]．中華胃腸外科雜志，2007，10(4)：319-322．

[3] 周平紅，徐美東，陳巍峰，等．內(nèi)鏡黏膜下剝離術治療直腸病變[J]．中華消化內(nèi)鏡雜志，2007，24(1)：4-7．

[4] 姚禮慶，周平紅．內(nèi)鏡黏膜下剝離術治療結直腸病變[J]．中華胃腸外科雜志，2007，10(4)：316-318.

[5] 施新崗，李兆申．內(nèi)鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌進展[J]．中華消化內(nèi)鏡雜志，2008，25(1)：52-54．

[6] Kakushima N，F(xiàn)ujishiro M，Kodashima S，et al.A learning curve forendoscopic submucosal dissection of gastric epithelial neoplasms[J].En-doscopy，2006，38(10)：991-995.

吳偉丹(1986-)，女，浙江臨海，碩士在讀，主管護師，從事臨床護理工作

王依，E-mail：wy@enzemed.com

R473.73，R735.3

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.14.024