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    膀胱內(nèi)灌注對老年非肌層浸潤性膀胱癌不良反應(yīng)觀察比較

    2017-02-23 14:43石軼李靜范波
    醫(yī)學(xué)信息 2016年35期
    關(guān)鍵詞:膀胱腫瘤安全性

    石軼 李靜 范波

    摘要:目的 比較吉西他濱、絲裂霉素、羥喜樹堿、吡柔比星膀胱灌注化療對老年患者經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后輔助治療的安全性。方法 75例非肌層浸潤性膀胱癌,年齡均大于65周歲,分為三組,均采取經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療,術(shù)后24 h內(nèi)即刻開始分別予吉西他濱、絲裂霉素、羥喜樹堿、吡柔比星膀胱內(nèi)灌注化療,灌注1年。隨訪四組患者術(shù)后不良反應(yīng)情況。結(jié)果 3年間出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)病例7例,未出現(xiàn)死亡、轉(zhuǎn)移病例,吡柔比星術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率較其他三種藥物低。結(jié)論 吉西他濱、絲裂霉素、羥喜樹堿,不良反應(yīng)較少,老年患者使用更安全。

    關(guān)鍵詞:膀胱腫瘤;化學(xué)療法;安全性

    膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤,占我國泌尿生殖系腫瘤發(fā)病率的第一位。膀胱癌確診時中位年齡為73歲。隨診我國老齡化情況加劇,老齡化膀胱腫瘤病例將愈發(fā)增多。其中非肌層浸潤性膀胱癌(nonuscle-invasiveladderancer,NMIBC)占初發(fā)膀胱腫瘤的70%,經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TURBt)是非肌層浸潤性膀胱癌主要治療手段。目前臨床常用膀胱灌注化療藥物包括:吉西他濱(GEM)、絲裂霉素(MMC)、羥喜樹堿(HCPT)、吡柔比星(THP)等。老年患者本身身體機(jī)能下降,發(fā)病后膀胱組織修復(fù)困難,灌注后出現(xiàn)易尿路感染、肝功能異常、骨髓抑制等并發(fā)癥。同時治療并發(fā)癥效果也不如年輕人,更有可能出現(xiàn)病情加重導(dǎo)致器官功能障礙等嚴(yán)重后果。筆者對上述臨床常用化療藥物的有效性及安全性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較,了解其差異,為臨床治療提供參考依據(jù)。

    1資料與方法

    1.1一般資料 自2012年6月~2014年6月間我院收治初發(fā)膀胱癌患者,術(shù)前通過B超、CT、膀胱鏡檢查明確膀胱腫瘤診斷并初步考慮NMIBC,選取其中年齡大于等于65歲患者共75例。經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備評估后,全部患者術(shù)前均排除嚴(yán)重泌尿系感染或嚴(yán)重肝腎功能、血液指標(biāo)異常。所有全部行TURBt術(shù),術(shù)后病理均為非肌層浸潤性膀胱癌(淺表性膀胱癌)。其中男性56例,女性19例,年齡65~92歲,單發(fā)腫瘤44例,多發(fā)31例。臨床分期Ta期39例,T1期36例,術(shù)后病理GⅠ36例,GⅡ37例,GⅢ2例。上述患者分為a、b、c、d三組,隨機(jī)選取藥物行膀胱灌注,其中a組術(shù)后行吉西他濱灌注治療,b組行絲裂霉素灌注治療,c組行羥喜樹堿灌注治療,d組行吡柔比星灌注治療。

    1.2治療方法 門診灌注操作按照標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)尿操作,用Fr8紅橡膠導(dǎo)尿管,藥物灌注保留2 h(吡柔比星1 h),左、右、仰、俯臥4個體位各30 min?;颊逿URBt術(shù)后24 h行首次膀胱灌注。按照1次/w,連續(xù)灌注8次;8次后每月灌注1次,連續(xù)10次。藥物配置:a組以吉西他濱1.0 g溶于40 ml生理鹽水,b組以絲裂霉素20 mg溶于40 ml生理鹽水,c組以羥喜樹堿20 mg溶于40 ml生理鹽水,d組以吡柔比星40 mg溶于40ml 5%葡萄糖液。

    1.3療效觀察 按療程行膀胱灌注的患者第1年每隔3~6個月行膀胱鏡及B超檢查,第2年每隔6個月~1年膀胱鏡及B超檢查,發(fā)現(xiàn)有腫瘤復(fù)發(fā)的情況,取活檢待病理結(jié)果明確診斷,必要時行泌尿系CTU檢查,觀察腫瘤浸潤及轉(zhuǎn)移情況,隨訪中同時注意患者灌注后的不良反應(yīng)。不良反應(yīng)主要包括:灌注后肝功能改變(術(shù)前正常者術(shù)后ALT>40 IU/L,術(shù)前異常者術(shù)后較術(shù)前升高,ALT>80 IU/L為嚴(yán)重肝功能不全),骨髓抑制(術(shù)后低于正常值、術(shù)后較術(shù)前進(jìn)一步降低,按分級表分0~4度,3~4度為嚴(yán)重骨髓抑制),血尿(尿紅細(xì)胞>3/HP,出現(xiàn)肉眼血尿或尿紅細(xì)胞>2+/HP為嚴(yán)重血尿),尿路感染(尿白細(xì)胞>5/HP,尿白細(xì)胞>2+/HP為嚴(yán)重尿路感染),實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目在灌藥后3~7 d檢查,尿道狹窄出現(xiàn)與否,尿急、尿頻及尿痛等膀胱刺激癥狀(觀察灌藥后3 d內(nèi))出現(xiàn)與否。,隨訪時間2~3年,1例灌注羥喜樹堿患者術(shù)后10個月時復(fù)發(fā),術(shù)后改用吉西他濱繼續(xù)灌注。另有2例灌注吡柔比星患者因局部刺激明顯,無法保留藥液45 min以上,2例反復(fù)血尿,對癥處理后無明顯效果,灌注數(shù)次次后換藥將其移出研究,其余75患者均順利按計(jì)劃完成膀胱關(guān)注化療。

    1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料以百分率表示(%),采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn),P值<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2結(jié)果

    2.1隨訪2~3年,隨訪患者年齡(75.1±7.8)歲,四組患者相關(guān)基本數(shù)據(jù)見下表,各組數(shù)據(jù)間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見表1。

    2.2不良反應(yīng) 用Fisher確切概率法檢驗(yàn)四組患者總體不良反應(yīng),肝功能異常、骨髓抑制、尿路感染及尿道狹窄的差異并不大(P>0.05),膀胱刺激癥及血尿比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P≤0.05。進(jìn)一步進(jìn)行組間比較,a組(GEM)與d組(THP)相比a組血尿發(fā)生率較低(P=0.10),嚴(yán)重血尿的發(fā)生率也較低(P=0.01);b組(MMC)與d組(THP)比較b組嚴(yán)重血尿的發(fā)生率更低(P=0.04);另外,a組(GEM)和b組(MMC)較d組(THP)膀胱刺激癥發(fā)生率更低(P=0.01、P=0.02),其余各組之間檢測指未見明顯差異(P>0.05),見表2。

    3討論

    是泌尿外科最常見的惡性腫瘤,而在我國男性膀胱癌發(fā)病率居全身惡性腫瘤的第7位[1],全球腫瘤流行病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,膀胱癌患者確診時中位年齡為73歲,其中非肌層浸潤性膀胱癌約占70%。老年患者機(jī)體組織形態(tài)與臟器功能發(fā)生退行性改變,機(jī)體器官儲備能力和代償功能進(jìn)行性減退,導(dǎo)致罹患疾病幾率增加,治療后出現(xiàn)并發(fā)癥可能性增大,年齡因素成為膀胱腫瘤復(fù)發(fā)的高危因素[2]。最新的泌尿外科疾病指南中提到慢性炎癥膀胱癌的發(fā)病的危險因素。對于非肌層浸潤性膀胱癌的治療,指南中明確,建議行TURBt,并在術(shù)后立即性膀胱灌注化療。目前臨床常用的膀胱灌注藥物比較多,包括:BCG、MMC、THP、HCPT、GEM等。如何選擇化療藥物,保證達(dá)到治療效果,同時盡量減少并發(fā)癥對于老年膀胱癌尤為重要。

    本研究選取指南推薦常用四種藥物,均為指南推薦用藥。研究著重觀察其對老年患者術(shù)后灌注化療不良反應(yīng)。隨訪發(fā)現(xiàn)上述四類藥物在療效上無明顯差別。膀胱腫瘤復(fù)發(fā)率6%~25%。相對胡明球[3]等人報(bào)道的復(fù)發(fā)率低,考慮本研究中患者術(shù)后即刻進(jìn)行膀胱灌注化療導(dǎo)致是促成這一結(jié)果的有利因素[4]。在本研究中總共隨訪到7例復(fù)發(fā),5例為多發(fā)腫瘤,4例分級為G2,2例G3,平均年齡在(79.3±9.8)歲,提示年齡、分期等因素可能為復(fù)發(fā)高危因素。另外其中4例出現(xiàn)反復(fù)尿路感染,3例有膀胱刺激癥,不能排除感染因素對腫瘤復(fù)發(fā)的影響。

    四種藥物灌注后并發(fā)癥最常見的是膀胱刺激癥、尿路感染與血尿等局部不良反應(yīng),11.1%~62.5%。肝功能異常、骨髓抑制等全身反應(yīng)相對發(fā)生率不高,0%~25%。四組藥物中吉西他濱灌注后并發(fā)癥最少,絲裂霉素灌注后并發(fā)癥也較少,吡柔比星灌注后不良反應(yīng)發(fā)生情況最多。根據(jù)臨床診療規(guī)范對相關(guān)肝功能異常、骨髓抑制、血尿、尿路感染的定義及分析,進(jìn)一步比較嚴(yán)重并發(fā)癥在所有不良反應(yīng)中的比例,發(fā)現(xiàn)其發(fā)生上述嚴(yán)重不良反應(yīng)的幾率較高,最高約80%。一定程度上也反映出老年患者機(jī)體儲備功能下降,組織防御能力底下。對于出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者,我們采取對癥治療,包括針對應(yīng)用吡柔比星出現(xiàn)尿路刺激癥患者予利多卡因膀胱灌注[5]、對于嚴(yán)重感染或血尿患者抗感染止血輸液治療,骨髓抑制患者注射刺激因子等。治療有一定作用,但是仍有患者出現(xiàn)明顯膀胱刺激反應(yīng)及肉眼血尿?qū)е鹿嘧r間延后或調(diào)整膀胱灌注藥物,最終只能將其從研究中剔除。

    總上所述,在本研究中,四種不同藥物均對老年膀胱癌復(fù)發(fā)有明顯預(yù)防治療作用,術(shù)后灌注產(chǎn)生不良反應(yīng)卻現(xiàn)明顯差異。吡柔比星雖然療效良好,但術(shù)后局部不良反應(yīng)較明顯,且相應(yīng)對癥治療效果一般,影響正常灌注治療頻率,不推薦老年患者應(yīng)用。其他三藥不良反應(yīng)少,臨床可選擇應(yīng)用。本研究著重研究了近年來我科老年患者灌注化療情況,研究數(shù)據(jù)有限,樣本量偏少,相關(guān)結(jié)論還期待多中心、前瞻性的研究進(jìn)一步加以證實(shí)。

    參考文獻(xiàn):

    [1]那彥群,葉章群,孫穎浩,等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].2014版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:20-60.

    [2]鄭昱,張龍龍,袁建林,等.膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素分析 [J].現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志,2015,7(2):76-81.

    [3]胡明球,李寧忱,那彥群,等.非肌層浸潤性膀胱癌的復(fù)發(fā)及進(jìn)展風(fēng)險因素回顧分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2015,9(24):4508-4513.

    [4]Daniele Minardi, Giulio Milanese, Gianni Parri, et al.Non-muscle invasive high grade urothelial carcinoma of the bladder. Which factors can in?uence understaging at the time of radical cystectomy[J].Arch Ital Urol Androl,2016,88(1):13-16.

    [5]曹寶鑫,宋敏,李峰,等.吡柔比星膀胱灌注化療不良反應(yīng)探究[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2013,7(7):50-51.

    編輯/申磊

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