我院蔗糖鐵注射液藥物利用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的建立及應(yīng)用

吳穎其，姜 玲，張圣雨，王崇薇，朱鵬里（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院藥劑科，合肥 230001）

我院蔗糖鐵注射液藥物利用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的建立及應(yīng)用

吳穎其＊，姜 玲#，張圣雨，王崇薇，朱鵬里（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院藥劑科，合肥 230001）

目的：為臨床合理應(yīng)用蔗糖鐵注射液提供參考。方法：參考相關(guān)文獻(xiàn)和指南，通過藥學(xué)和臨床專家討論與修訂，從用藥指征、用藥過程、用藥結(jié)果3個(gè)方面建立蔗糖鐵注射液的藥物利用評(píng)價(jià)（DUE）標(biāo)準(zhǔn)，制訂并實(shí)施干預(yù)措施。隨機(jī)抽取2016年2月蔗糖鐵注射液使用總金額排名前5位科室中的56例患者為干預(yù)前組，再分別隨機(jī)抽取相應(yīng)科室2016年4、6月出院患者作為第1階段干預(yù)組（40例）和第2階段干預(yù)組（53例），比較3組患者干預(yù)前后蔗糖鐵注射液使用符合標(biāo)準(zhǔn)率及合理性。結(jié)果：經(jīng)過2個(gè)階段干預(yù)后，第1階段干預(yù)組和第2階段干預(yù)組患者“用藥前監(jiān)測(cè)血清鐵蛋白等相關(guān)缺鐵性指標(biāo)”“溶劑劑量選擇”“給藥頻率符合標(biāo)準(zhǔn)”“貧血癥狀好轉(zhuǎn)或貧血相關(guān)指標(biāo)改善”的符合率均顯著高于干預(yù)前組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；第2階段干預(yù)組患者“相互作用符合標(biāo)準(zhǔn)”的符合率顯著高于第1階段干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。第2階段干預(yù)組患者綜合合理率為77.34%，顯著高于干預(yù)前組的41.07%和第1階段干預(yù)組的47.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：我院建立的蔗糖鐵注射液DUE標(biāo)準(zhǔn)有較強(qiáng)的可操作性和實(shí)用性，臨床藥師的有效干預(yù)解決了臨床用藥過程中存在的問題，促進(jìn)了臨床用藥的合理性，減少了藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。

蔗糖鐵注射液；藥物利用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；合理用藥；干預(yù)措施

蔗糖鐵注射液是治療缺鐵性貧血的有效藥物，適用于口服鐵劑效果不好而需要靜脈注射鐵劑治療的患者。鐵劑易導(dǎo)致鐵超負(fù)荷、血管氧化損傷，甚至直接損傷腎小管[1]。蔗糖鐵注射液相對(duì)其他注射鐵劑易發(fā)生頭痛、惡心、味覺改變、蕁麻疹、面色潮紅、低血壓、心跳過速甚至?xí)炟实劝踩詥栴}[2]。國(guó)內(nèi)多篇文獻(xiàn)報(bào)道蔗糖鐵注射液的應(yīng)用在我國(guó)存在適應(yīng)證不適宜、溶劑選擇不合理、給藥頻次不合理、重復(fù)用藥等諸多不合理應(yīng)用現(xiàn)象，影響藥物療效且提高了不良反應(yīng)發(fā)生率[3-5]。鑒于目前國(guó)內(nèi)外沒有關(guān)于蔗糖鐵注射液合理應(yīng)用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，本研究擬建立一個(gè)連續(xù)、系統(tǒng)、有對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)的藥物利用評(píng)價(jià)（Drug use evaluation，DUE）[6]標(biāo)準(zhǔn)，并通過一系列的干預(yù)措施，以達(dá)到促進(jìn)臨床合理用藥的目的。

1 資料與方法

1.1 資料來源

根據(jù)我院藥學(xué)信息室提供的2016年2月各臨床科室蔗糖鐵注射液使用總金額信息，選擇排名前5位的科室：婦產(chǎn)科（產(chǎn)科、婦科）、普外科、消化內(nèi)科、腎內(nèi)科、腎移植病房作為干預(yù)對(duì)象，利用藥學(xué)服務(wù)信息平臺(tái)（Pharmacy information system，PIS）隨機(jī)抽取5個(gè)科室應(yīng)用蔗糖鐵注射液的56例患者作為干預(yù)前組，追蹤這5個(gè)科室2016年4月和6月出院患者分別作為第1階段干預(yù)組（40例）和第2階段干預(yù)組（53例）。由于婦產(chǎn)科的特殊性，產(chǎn)科與婦科各抽取患者10例，其余各科室隨機(jī)抽取患者10例，不足10例按實(shí)際使用例數(shù)計(jì)。3組患者性別、年齡、體質(zhì)量、住院天數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 3組患者一般資料比較（）Tab 1 Comparison of general information among 3 groups（）

表1 3組患者一般資料比較（）Tab 1 Comparison of general information among 3 groups（）

組別干預(yù)前組第1階段干預(yù)組第2階段干預(yù)組n 56 40 53性別（男/女），例21/35 17/23 23/30年齡，歲47.55±18.11 43.73±15.78 51.11±18.76體質(zhì)量，kg 49.36±3.10 51.47±2.09 49.97±2.45住院天數(shù)，d 13.57±7.56 11.10±7.32 14.70±8.94

1.2 DUE標(biāo)準(zhǔn)的建立

1.2.1 文獻(xiàn)研究法初步擬訂DUE標(biāo)準(zhǔn) 通過參考蔗糖鐵注射液說明書（修改日期：2014年4月14日）、《馬丁代爾藥物大典》（原著第37版）[7]、《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（第13版）[8]、《妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南》[9]、《婦科相關(guān)貧血臨床診治推薦》[10]、《腎性貧血診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2014修訂版）》[11]等國(guó)內(nèi)外相關(guān)專業(yè)書籍與指南，并查閱有關(guān)文獻(xiàn)資料，以DUE標(biāo)準(zhǔn)操作指南[6]為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況擬訂蔗糖鐵注射液DUE標(biāo)準(zhǔn)初稿。

1.2.2 成立藥學(xué)專家組討論與修改標(biāo)準(zhǔn) 組織婦產(chǎn)科、腎內(nèi)科、腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)藥物等相關(guān)專業(yè)臨床藥師和處方點(diǎn)評(píng)小組的臨床藥學(xué)專家參與初步討論，從藥物的藥理作用、適應(yīng)證、用法用量、給藥方式、溶劑選擇與劑量、療程等方面對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性與合理性進(jìn)行討論，同時(shí)對(duì)初稿進(jìn)行修訂。

1.2.3 成立臨床專家組討論并形成標(biāo)準(zhǔn) 組織院內(nèi)外婦產(chǎn)科、腎內(nèi)科、消化內(nèi)科、普外科胃腸組等臨床醫(yī)學(xué)專家，以及醫(yī)務(wù)處等職能科室人員，就修訂的DUE標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行討論和修改，逐條從科學(xué)性、實(shí)用性、可行性等方面嚴(yán)格把控，以確定指標(biāo)選擇的合理性、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的完整性，以及實(shí)施操控的準(zhǔn)確性。根據(jù)專家提出的意見進(jìn)行修訂，并征得實(shí)踐科室的認(rèn)可，最終形成DUE標(biāo)準(zhǔn)。

建立的蔗糖鐵注射液DUE標(biāo)準(zhǔn)主要由用藥指征、用藥過程和用藥結(jié)果3部分組成，其中用藥過程包括監(jiān)測(cè)指標(biāo)、給藥方式、溶劑種類、溶劑劑量、給藥頻率、滴速、藥物相互作用等，詳見表2。

1.3 干預(yù)措施的實(shí)施及制訂

1.3.1 行政干預(yù)管理 定期進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，根據(jù)該委員會(huì)制定的《藥品購(gòu)銷和使用監(jiān)督管理辦法》對(duì)第1次出現(xiàn)不合理用藥率≥30%的科室主任、治療組長(zhǎng)、當(dāng)事醫(yī)師給予書面警告；第2次出現(xiàn)者在行政例會(huì)上點(diǎn)名，第3次出現(xiàn)上述情況時(shí)，對(duì)科室主任、治療組長(zhǎng)、當(dāng)事醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話，暫停處方權(quán)，并進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后恢復(fù)處方權(quán)等。

1.3.2 藥師直接參與 科室安排專職、?？婆R床藥師在婦產(chǎn)科、腎內(nèi)科、普外科、消化內(nèi)科、腎移植病房參與臨床藥物治療，為臨床醫(yī)師提供有益的用藥指導(dǎo)。如直接參與臨床治療方案制訂，明確貧血應(yīng)用指征；參與醫(yī)囑審核，對(duì)于溶劑劑量選擇、給藥頻率不符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)囑拒絕調(diào)配，并給予用藥建議；幫助發(fā)現(xiàn)和處理藥品不良反應(yīng)等。

表2 蔗糖鐵注射液DUE標(biāo)準(zhǔn)Tab 2 DUE standard for Iron sucrose injection

1.3.3 利用信息服務(wù)平臺(tái) 我院在醫(yī)院信息系統(tǒng)中開發(fā)了為臨床藥師量身定制的信息化臨床藥學(xué)服務(wù)平臺(tái)，針對(duì)不同疾病患者的監(jiān)測(cè)范圍開展相應(yīng)的臨床藥學(xué)工作，并實(shí)現(xiàn)藥師用藥建議提交至醫(yī)師界面，完成用藥醫(yī)囑的干預(yù)和記錄。

1.3.4 持續(xù)改進(jìn)措施 定期對(duì)用藥總金額排名靠前的科室醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，及時(shí)在醫(yī)院協(xié)同辦公系統(tǒng)上公布，并反饋給相關(guān)科室，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以Word 2007和Excel 2007表格進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、排序、合并和整理，數(shù)據(jù)結(jié)果采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（率）表示，采用方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者蔗糖鐵注射液DUE的符合率比較

第1階段干預(yù)組和第2階段干預(yù)組患者“用藥前監(jiān)測(cè)血清鐵蛋白等相關(guān)缺鐵性指標(biāo)”“溶劑劑量選擇”“給藥頻率符合標(biāo)準(zhǔn)”“貧血癥狀好轉(zhuǎn)或貧血相關(guān)指標(biāo)改善”的符合率均顯著高于干預(yù)前組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；第2階段干預(yù)組患者“相互作用符合標(biāo)準(zhǔn)”的符合率顯著高于第1階段干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

2.2 3組患者使用蔗糖鐵注射液的綜合合理率比較

表3 3組患者蔗糖鐵注射液DUE的符合率比較[例（%%）]Tab 3 Comparison of the proportion of Iron sucrose injection meeting DUE criteria among 3 groups[case（%%）]

蔗糖鐵注射液使用合理性的綜合評(píng)價(jià)結(jié)果是指該病例使用過程中的各項(xiàng)指標(biāo)均符合標(biāo)準(zhǔn)，則綜合評(píng)價(jià)結(jié)果即為合理，只要出現(xiàn)一項(xiàng)指標(biāo)不符合標(biāo)準(zhǔn)則判斷為不合理。如圖1所示，干預(yù)前組患者的綜合合理率僅為41.07%，經(jīng)過2輪干預(yù)后，綜合合理率分別提高到47.50%和77.34%，且第2階段合理率顯著高于干預(yù)前和第1階段，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖1 3組患者使用蔗糖鐵注射液的綜合合理率比較Fig 1 Comparison of comprehensive rational rate of Iron sucrose injection among 3 groups

3 討論

20世紀(jì)80年代，美國(guó)為評(píng)價(jià)藥物利用的安全性和有效性而提出DUE標(biāo)準(zhǔn)，是指進(jìn)行有組織的、持續(xù)的并經(jīng)授權(quán)的質(zhì)量保證方案設(shè)計(jì)，以確保藥物使用合理、安全和有效[12]。由于我國(guó)目前尚無蔗糖鐵注射液DUE標(biāo)準(zhǔn)，除蔗糖鐵注射液的藥品說明書和臨床應(yīng)用指南外，也無權(quán)威、詳細(xì)的蔗糖鐵注射液的臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，故本研究以有關(guān)DUE標(biāo)準(zhǔn)操作指南[6]為基礎(chǔ)，通過文獻(xiàn)研究法擬訂蔗糖鐵注射液DUE標(biāo)準(zhǔn)，再經(jīng)過藥學(xué)專家組和臨床專家組討論，最終制訂出既保證權(quán)威性又具有可操作性的蔗糖鐵注射液DUE標(biāo)準(zhǔn)。

口服鐵劑和注射鐵劑是治療缺鐵性貧血的主要途徑，其中注射鐵劑較口服鐵劑生物利用度高、胃腸道反應(yīng)小。蔗糖鐵注射液作為新型鐵劑代表，作用特點(diǎn)是可在給藥后1～2 d有效地改善患者的臨床癥狀[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)師較多關(guān)注藥物療效，而在適應(yīng)證和用法上存在隨意性，主要表現(xiàn)在3個(gè)方面：（1）缺乏用藥適應(yīng)證，未做血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度等相關(guān)檢查確認(rèn)鐵缺乏，經(jīng)驗(yàn)性使用注射鐵劑。（2）溶劑劑量過大，如“NS 250 mL+蔗糖鐵注射液10 mL，ivgtt”。蔗糖鐵注射液的配制濃度不宜低于1 mL/20 mL，10 mL蔗糖鐵注射液最多可用NS 200 mL，若稀釋后濃度過低，藥物的穩(wěn)定性下降，影響療效。（3）給藥頻率不合理，每周超過2～3次。

本研究發(fā)現(xiàn)，第1階段干預(yù)措施實(shí)施后，與干預(yù)前相比，醫(yī)師在用藥前進(jìn)行血清鐵蛋白等監(jiān)測(cè)的比例升高，溶劑劑量選擇和給藥頻率符合標(biāo)準(zhǔn)的比例均大幅上升，但相互作用不符合標(biāo)準(zhǔn)的比例從92.86%下降至55.00%。通過分析原因發(fā)現(xiàn)，干預(yù)前臨床醫(yī)師持續(xù)使用蔗糖鐵注射液直至貧血癥狀或指標(biāo)好轉(zhuǎn)，經(jīng)過干預(yù)后蔗糖鐵注射液應(yīng)用3次后即停藥，次日給予口服鐵劑繼續(xù)治療，這樣雖然蔗糖鐵注射液的給藥頻率符合標(biāo)準(zhǔn)，但是因其會(huì)減少口服鐵劑的吸收導(dǎo)致相互作用。針對(duì)存在的問題，第2階段主要通過臨床藥師有重點(diǎn)地參與臨床用藥和持續(xù)開展處方點(diǎn)評(píng)等方式進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)后在合理給藥頻率、正確溶劑劑量下均未發(fā)生不良反應(yīng)，且貧血癥狀好轉(zhuǎn)、貧血相關(guān)指標(biāo)改善。施芳紅等[14]認(rèn)為，蔗糖鐵為多核氫氧化鐵（Ⅲ）-蔗糖復(fù)合物，其穩(wěn)定性受多種因素影響，濃度過低會(huì)導(dǎo)致復(fù)合物分解，增加不良反應(yīng)發(fā)生。宋麗娜等[15]提出，蔗糖鐵注射液用藥間隔過短或給藥頻次超過每周3次容易引起靜脈炎。本研究也證實(shí)了上述結(jié)論。經(jīng)過2個(gè)階段干預(yù)后，不僅各項(xiàng)指標(biāo)較干預(yù)前明顯改善，而且綜合合理率顯著提高，說明本研究制訂的DUE有效、可行，為藥師更好地服務(wù)于臨床和患者探索了新的工作模式，也為促進(jìn)合理用藥起到了積極的作用。

綜上所述，我院建立的蔗糖鐵注射液DUE標(biāo)準(zhǔn)有較強(qiáng)的可操作性和實(shí)用性，臨床藥師的有效干預(yù)解決了臨床用藥過程中存在的問題，促進(jìn)了臨床用藥的合理性，減少了藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。但仍有待醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)定期根據(jù)DUE結(jié)果不斷完善與修訂，以切實(shí)促進(jìn)蔗糖鐵注射液的合理應(yīng)用。

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（編輯：黃 歡）

Establishment and Application of DUE Standard for Iron Sucrose Injection in Our Hospital

WU Yingqi，JIANG Ling，ZHANG Shengyu，WANG Chongwei，ZHU Pengli（Dept.of Pharmacy，Provincial Hospital Affiliated to Anhui Medical University，Hefei 230001，China）

OBJECTIVE：To provide reference for rational use of Iron sucrose injection.METHODS：Refrring to related literatures and gaideline，through pharmacy and clinical expert discussion and revision，DUE standard for Iron sucrose injection was established from medication indication，medication duration and medication results，the intervention measures were formulated and implemented.56 patients were randomly collected from top 5 departments in the list of total amount of Iron sucrose injection in Feb.2016 as pre-intervention group；discharged patients were randomly collected from relevant department in Apr.and Jun.2016 as first stage intervention group（40 cases）and second stage intervention group（53 cases），respectively.The proportion of Iron sucrose injection meeting the criteria as well as rationality were compared before and after intervention，respectively.RESULTS：After two stages of intervention，pre medication monitoring serum ferritin-related iron deficiency indexes，solvent dosage selection，DDDs，the proportion of anaemia improvement or anaemia-related indexes improvement meeting the criteria in the first stage intervention group and second stage intervention group were all significantly higher than pre-intervention group，with statistical significance（P＜0.05）.The proportion of patient interaction meeting the criteria in the second stage intervention group was significantly higher than first stage intervention group，with statistical significance（P＜0.05）.The comprehensive rational rate of second stage intervention group was 77.34%，which was significantly higher than 41.07%of pre-intervention group and 47.50%of first stage intervention group，with statistical significance（P＜0.05）.CONCLUSIONS：DUE standard for Iron sucrose injection have great operability and practicability.Clinical pharmacists’intervention effectively dispose the problems of clinical drug use，promote the rationality of clinical drug use and reduce the incidence of ADR.

Iron sucrose injection；DUE standard；Rational drug use；Intervention

R969.3

A

1001-0408（2017）02-0270-04

2016-09-21

2016-10-20）

＊主管藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：0551-62283341。E-mail：wyq0551@126.com

#通信作者：主任藥師，碩士生導(dǎo)師。研究方向：臨床藥學(xué)與藥事管理。電話：0551-62283366。E-mail：ahslyyjl@126.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.02.35