結(jié)構(gòu)脂肪乳與中/長鏈脂肪乳對肝癌患者肝切除術(shù)后營養(yǎng)支持的效果比較

彭 娜，呂 飛，郭秋霞（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院/武漢市普愛醫(yī)院消化內(nèi)科，武漢 430000）

結(jié)構(gòu)脂肪乳與中/長鏈脂肪乳對肝癌患者肝切除術(shù)后營養(yǎng)支持的效果比較

彭 娜＊，呂 飛，郭秋霞#（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院/武漢市普愛醫(yī)院消化內(nèi)科，武漢 430000）

目的：比較結(jié)構(gòu)脂肪乳和中/長鏈脂肪乳對肝癌患者肝切除術(shù)后營養(yǎng)支持的效果。方法：選取我院2013年1月－2016年3月原發(fā)性肝癌患者100例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和試驗組，各50例。對照組患者給予中/長鏈脂肪乳注射液（C6～24），試驗組患者給予結(jié)構(gòu)脂肪乳注射液（C6～24），劑量以等氮等熱量原則計算，通過外周置入中心靜脈導(dǎo)管輸注，每日16～18 h，連續(xù)輸注7 d。觀察兩組患者丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、前清蛋白（PAB）、白蛋白（ALB）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TAG）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等指標(biāo)水平，記錄住院時間、并發(fā)癥和不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：治療前，兩組患者上述指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療第5、7天，兩組患者ALT、AST、TBIL水平均明顯高于治療前，但試驗組患者ALT、AST、TBIL水平均明顯低于對照組，且PAB水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療第5天，試驗組患者TC、TAG、CRP水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。試驗組患者術(shù)后平均住院時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者在治療過程中均未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論：結(jié)構(gòu)脂肪乳較中/長鏈脂肪乳可減少肝癌患者肝切除術(shù)后的肝臟代謝負(fù)擔(dān)，減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)，改善營養(yǎng)狀況且安全性好。

原發(fā)性肝癌；結(jié)構(gòu)脂肪乳；中鏈脂肪乳；長鏈脂肪乳；肝切除術(shù)；腸外營養(yǎng)

原發(fā)性肝癌是全球高病死率惡性腫瘤之一，約75%的患者繼發(fā)于乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒感染[1]；病毒感染導(dǎo)致肝炎后肝硬化，最終進(jìn)展為肝癌。肝癌患者往往伴有肝功能受損和機(jī)體營養(yǎng)不良[2]。腸外營養(yǎng)（PN）支持療法對肝癌患者術(shù)后恢復(fù)十分重要，脂肪乳劑可提供人體必需的脂肪酸和三酰甘油（TAG），維持人體脂肪組織的正常水平，防止腸外營養(yǎng)單用碳水化合物時引起的必需脂肪酸缺乏。其中，結(jié)構(gòu)脂肪乳是將等摩爾數(shù)的中鏈脂肪乳和長鏈脂肪乳混合后，在一定條件下進(jìn)行水解和酯化反應(yīng)后形成的混合物，TAG中的脂肪酸以隨機(jī)方式進(jìn)行結(jié)構(gòu)再酯化，其優(yōu)點是可以避免物理混合的中鏈脂肪乳和長鏈脂肪乳代謝時的彼此干擾[2]。本研究比較了結(jié)構(gòu)脂肪乳和中/長鏈脂肪乳對肝癌患者肝切除術(shù)后恢復(fù)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《原發(fā)性肝癌外科治療方法的選擇》中原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)適應(yīng)證[3]的患者；（2）經(jīng)病理證實為原發(fā)性肝癌；（3）術(shù)后行PN支持治療≥7 d。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）脂肪代謝異常者；（2）糖尿病或其他代謝性疾病（如甲狀腺功能亢進(jìn)、腎上腺皮質(zhì)功能異常等）者；（3）妊娠或哺乳期婦女。

1.2 研究對象

選取我院2013年1月－2016年3月收治的原發(fā)性肝癌患者100例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和試驗組，各50例。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、肝切除術(shù)方式、肝門阻斷方式、手術(shù)時間、術(shù)中輸血量、術(shù)中失血量、病理類型等臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.3 治療方法

表1 兩組患者臨床資料比較（）Tab 1 Comparison of clinical information between 2 groups（）

表1 兩組患者臨床資料比較（）Tab 1 Comparison of clinical information between 2 groups（）

組別n 女 年齡，歲BMI，kg/m2無肝門血流阻斷法手術(shù)時間，min術(shù)中輸血量，mL術(shù)中失血量，mL 膽管細(xì)胞癌肝細(xì)胞癌合并膽管細(xì)胞癌試驗組對照組50 50 17 20非規(guī)則性肝切除32 28 Pringle法18 20 6 7 2 2 3 2 t P性別，例男33 30 0.386 0.534 52.1±8.5 55.7±7.3 -1.791 0.073 23.7±1.2 23.9±1.7 -0.924 0.355肝切除術(shù)方式，例規(guī)則性肝切除18 22 0.667 0.414肝門阻斷方式，例選擇性區(qū)域血流阻斷法26 23 0.366 0.833 240±63 250±43 -1.426 0.154 443.7±290.5 514.0±243.5 -1.452 0.147 364.8±271.8 408.6±228.7 -1.486 0.137病理類型，例肝細(xì)胞癌45 46 0.211 0.900

對照組患者給予中/長鏈脂肪乳注射液（C6～24）（華瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030608，規(guī)格：500 mL∶大豆油25 g與中鏈甘油三酸酯25 g與卵磷脂3 g），試驗組患者給予結(jié)構(gòu)脂肪乳注射液（C6～24）（華瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20103082，規(guī)格：250 mL∶結(jié)構(gòu)TAG 50 g）。兩組患者脂肪乳劑量以等氮等熱量原則計算：中/長鏈脂肪乳注射液和結(jié)構(gòu)脂肪乳注射液各5 mL，折算成熱量分別為41.0 kJ（9.80 kcal）和40.8 kJ（9.75 kcal），再根據(jù)患者體質(zhì)量以35 kcal/（kg·d）計算其所需熱量對應(yīng)的脂肪乳劑量，并依據(jù)需要添加電解質(zhì)、微量元素、脂溶性和水溶性維生素等，配制成每袋3 L的PN液于術(shù)后第1天通過外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）輸注，每日16～18 h，連續(xù)輸注7 d。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）采集兩組患者治療前和治療第5、7天的血液樣本進(jìn)行實驗室檢查：肝功能指標(biāo)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）和總膽紅素（TBIL）；營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)前清蛋白（PAB）和白蛋白（ALB）；脂代謝指標(biāo)總膽固醇（TC）和TAG；炎癥反應(yīng)指標(biāo)C反應(yīng)蛋白（CRP）。（2）記錄兩組患者住院時間。（3）記錄兩組患者并發(fā)癥和不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例（率）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較

治療前，兩組患者ALT、AST、TBIL水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后第5、7天，兩組患者ALT、AST、TBIL水平均明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；試驗組患者ALT、AST、TBIL水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較見表2。

表2 兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較（）Tab 2 Comparison of liver function indexes between 2 groups before and after treatment（）

表2 兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較（）Tab 2 Comparison of liver function indexes between 2 groups before and after treatment（）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.control group，#P＜0.05

組別試驗組對照組ALT，U/L AST，U/L n TBIL，μmol/L治療第7天22.5±13.4＊#28.5±15.5＊50 50治療前43.9±24.1 40.5±30.5治療第5天102.2±36.8＊#122.2±45.2＊治療第7天52.6±32.4＊#67.8±38.6＊治療前46.0±27.9 42.3±29.0治療第5天90.2±33.7＊#112.2±43.7＊治療第7天52.2±27.0＊#68.2±37.7＊治療前13.2±10.0 17.3±31.9治療第5天22.7±14.8＊#30.6±26.6＊

2.2 兩組患者治療前后營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較

治療前，兩組患者的PAB、ALB水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對照組患者治療第5、7天與試驗組患者治療第5天時的PAB、ALB水平明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療第5、7天時試驗組患者的PAB水平明顯高于對照組同期，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療前后營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較見表3。

2.3 兩組患者治療前后脂代謝指標(biāo)比較

治療前，兩組患者的TC、TAG水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對照組患者治療第5天時的TAG水平明顯高于治療前，試驗組患者治療第5天時的TC水平和治療第7天時的TC、TAG水平均明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療第5天時試驗組的TC、TAG水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療前后脂代謝指標(biāo)比較見表4。

表3 兩組患者治療前后營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較（）Tab 3 Comparison of nutrition indexes between 2 groups before and after treatment（）

表3 兩組患者治療前后營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較（）Tab 3 Comparison of nutrition indexes between 2 groups before and after treatment（）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.control group，#P＜0.05

組別試驗組對照組PAB，mg/L n ALB，g/L治療第7天36.7±4.5 34.8±3.8＊50 50治療前232.4±21.3 236.1±23.1治療第5天211.8±15.4＊#202.3±14.8＊治療第7天232.5±17.9#216.2±17.4＊治療前38.7±4.8 39.8±4.1治療第5天32.8±5.7＊31.4±4.4＊

表4 兩組患者治療前后脂代謝指標(biāo)比較（，mmol/L）Tab 4 Comparison of lipid metabolism indexes between 2 groups before and after treatment（，mmol/L）

表4 兩組患者治療前后脂代謝指標(biāo)比較（，mmol/L）Tab 4 Comparison of lipid metabolism indexes between 2 groups before and after treatment（，mmol/L）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.control group，#P＜0.05

組別試驗組對照組TC TAG n治療第7天1.0±0.3＊1.1±0.4 50 50治療前4.8±1.4 4.7±1.3治療第5天4.1±1.0＊#5.1±1.3治療第7天3.9±0.9＊4.3±1.0治療前1.4±0.6 1.2±0.3治療第5天1.5±0.4#1.7±0.5＊

2.4 兩組患者治療前后炎癥指標(biāo)比較

治療前，兩組患者CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療第5、7天時，兩組患者CRP水平均明顯升高，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療第5天，試驗組患者CRP水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療前后炎癥指標(biāo)比較見表5。

表5 兩組患者治療前后炎癥指標(biāo)比較（，mg/L）Tab 5 Comparison of inflammation index between 2 groups before and after treatment（，mg/L）

表5 兩組患者治療前后炎癥指標(biāo)比較（，mg/L）Tab 5 Comparison of inflammation index between 2 groups before and after treatment（，mg/L）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.control group，#P＜0.05

組別試驗組對照組CRP治療第7天9.4±2.5＊10.1±2.5＊n 50 50治療前0.70±0.13 0.68±0.21治療第5天10.6±4.6＊#13.4±4.9＊

2.5 兩組患者住院時間比較

試驗組患者術(shù)后平均住院時間為（9.9±1.1）d，明顯短于對照組[（10.5±1.5）d]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.6 兩組患者并發(fā)癥比較

兩組患者術(shù)后的并發(fā)癥主要為胸腔積液、腹腔積液、膽漏、切口愈合不良、胸腔感染和PICC感染，組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表6。

2.7 不良反應(yīng)

兩組患者在治療過程中均未見明顯的藥品不良反應(yīng)發(fā)生。

表6 兩組患者并發(fā)癥比較[例（%%）]Tab 6 Comparison of complication between 2 groups [case（%%）]

3 討論

全球每年肝癌新發(fā)病例超過50萬例，其中一半以上發(fā)生在我國[4]，肝癌患者普遍存在蛋白質(zhì)-營養(yǎng)不良綜合征[5]。手術(shù)仍是原發(fā)性肝癌最有效的治療方法，但肝切除術(shù)后患者處于應(yīng)激狀態(tài)，分解、代謝明顯增加，進(jìn)一步加重了患者機(jī)體的營養(yǎng)不良，嚴(yán)重影響術(shù)后的恢復(fù)[6-7]。PN支持治療可以有效減輕患者術(shù)后的負(fù)氮平衡，對維持機(jī)體重要器官功能、減少術(shù)后并發(fā)癥、改善預(yù)后有重要意義。

脂肪乳劑是PN混合液中的重要組成部分，占非氮熱量的50%，同時能提供人體必需脂肪酸。目前，脂肪乳劑廣泛應(yīng)用于術(shù)后患者PN支持治療。傳統(tǒng)的長鏈脂肪乳富含不飽和脂肪酸，有促進(jìn)炎癥的風(fēng)險[8]。中鏈脂肪乳不依賴肉毒堿系統(tǒng)轉(zhuǎn)運，可以減輕肝負(fù)擔(dān)，但不含必需脂肪酸，故需聯(lián)合長鏈脂肪乳使用[9]。物理混合的中/長鏈脂肪乳中，中鏈脂肪乳和長鏈脂肪乳各占50%，由于兩者代謝速率不同，故有可能增加肝負(fù)擔(dān)[10]。結(jié)構(gòu)脂肪乳是中鏈脂肪乳和長鏈脂肪乳在同一甘油骨架上進(jìn)行結(jié)構(gòu)重組而成的制劑，其脂肪酸以隨機(jī)方式進(jìn)行再酯化，使中鏈脂肪乳占比增至64%，代謝途徑多，代謝迅速且平穩(wěn)[11]。結(jié)構(gòu)脂肪乳因其結(jié)構(gòu)特征，不易在血漿中蓄積，與物理混合的中/長鏈脂肪乳比較，對減輕患者肝負(fù)擔(dān)、控制體內(nèi)炎癥環(huán)境更具優(yōu)勢[12]。Zhou Y等[13]的研究顯示，肝癌患者術(shù)后給予結(jié)構(gòu)脂肪乳可加速其ALT水平下降。但Wu GH等[14]的研究不支持結(jié)構(gòu)脂肪乳具有促進(jìn)肝癌或危重癥患者術(shù)后ALT水平下降的作用。

本研究通過比較給予結(jié)構(gòu)脂肪乳和中/長鏈脂肪乳治療的兩組肝癌患者的療效，結(jié)果顯示術(shù)后肝功能指標(biāo)ALT、AST和TBIL水平明顯升高，但試驗組較對照組低，且下降得更快，可見結(jié)構(gòu)脂肪乳能減輕肝臟的代謝負(fù)擔(dān)，對肝影響較小，與周徑等[15]的研究結(jié)果一致。肝合成的PAB和ALB是反映機(jī)體蛋白質(zhì)代謝水平的客觀指標(biāo)，其半衰期分別為2～3 d和20 d，因此PAB是評估機(jī)體蛋白質(zhì)代謝和營養(yǎng)狀態(tài)的靈敏指標(biāo)[16]。本研究結(jié)果顯示，PN支持治療第5、7天，試驗組患者的PAB均明顯高于對照組，考慮可能與結(jié)構(gòu)脂肪乳在體內(nèi)水解較快、供能更加迅速有關(guān)，可見結(jié)構(gòu)脂肪乳在蛋白質(zhì)代謝方面較中/長鏈脂肪乳更具優(yōu)勢。

結(jié)構(gòu)脂肪乳中脂肪酸以隨機(jī)方式進(jìn)行結(jié)構(gòu)再酯化，理論上可避免中鏈脂肪乳和長鏈脂肪乳兩種脂肪乳代謝的相互干擾，減少肝負(fù)擔(dān)和脂肪酸堆積[17]。本研究中試驗組患者接受PN支持治療第5天的TC、TAG均顯著低于對照組，考慮與結(jié)構(gòu)脂肪乳的清除、代謝速率更快有關(guān)，與Wanten GJ等[18]的研究結(jié)果相符。

兩組患者因應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后均處于高分解代謝狀態(tài)，CRP水平明顯增高。試驗組患者在治療第5天的CRP水平明顯低于對照組，可見結(jié)構(gòu)脂肪乳能夠阻止患者機(jī)體炎癥介質(zhì)的進(jìn)一步釋放，維持體內(nèi)代謝平衡。試驗組患者術(shù)后住院時間短于對照組，提示應(yīng)用結(jié)構(gòu)脂肪乳能改善原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)患者的營養(yǎng)狀況。此外，本研究顯示術(shù)后胸腔積液、腹腔積液、膽漏、切口愈合不良、胸腔感染和PICC感染等并發(fā)癥發(fā)生率組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明使用結(jié)構(gòu)脂肪乳在改善患者肝功能、抑制炎癥反應(yīng)的同時，并不會增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，結(jié)構(gòu)脂肪乳較中/長鏈脂肪乳可減少肝癌患者肝切除術(shù)后的肝臟代謝負(fù)擔(dān)，減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)，改善營養(yǎng)狀況，且安全性好。但是，本研究存在的不足之處在于樣本較小，且為單中心研究，故所得結(jié)論有待大樣本、多中心的后續(xù)試驗進(jìn)一步驗證。

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（編輯：陶婷婷）

Efficacy Comparison of Structured Fat Emulsion and Medium/long Chain Fat Emulsion for Nutritional Support in Liver Carcinoma Patients after Hepatectomy

PENG Na，LYU Fei，GUO Qiuxia（Dept.of Gastroenterology，Pu’ai Hospital Affiliated to Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology/Wuhan Pu’ai Hospital，Wuhan 430000，China）

OBJECTIVE：To compare the efficacy of structured fat emulsion and medium/long chain fat emulsion for nutritional support in liver carcinoma patients after hepatectomy.METHODS：100 patients from our hospital during Jan.2013 to Mar.2016 with primary liver carcinoma were selected and divided into control group and observation group according to random number table，with 50 cases in each group.Control group was given Medium/long chain fat emulsion injection（C6-24），and trial group was given Structured fat emulsion injection（C6-24），by equal nitrogen and equal heat principles，via peripheral inserted central venous catheter，16-18 h each day，for 7 d.The levels of ALT，AST，TBIL，PAB，ALB，TC，TAG，CRP were observed in 2 groups，and hospitalization time，complication and the occurrence of ADR were also recorded.RESULTS：Before treatment，there was no statistical significance in above indexes between 2 groups（P＞0.05）.On 5th，7th day of treatment，the levels of ALT，AST and TBIL of 2 groups were significantly higher than before treatment，but the levels of ALT，AST and TBIL of trial groups were significantly lower than those of control group，and the level of PAB of trial group was significantly higher than that of control group，with statistical significance（P＜0.05）；on 5th day of treatment，the levels of TC，TAG and CRP in trial group were significantly lower than in control group，with statistical significance（P＜0.05）.Average postoperative hospitalization time of trial group was significantly shorter than that of control group，with statistical significance（P＜0.05）.There was no statistical significance in the incidence of complication between 2 groups after surgery（P＞0.05）.No obvious ADR was found in 2 groups during treatment.CONCLUSIONS：Compared to medium/long chain fat emulsion，structured fat emulsion can relieve the burden of liver metabolism and inflammation reaction，improve nutritional status in liver carcinoma patients after hepatectomy with good safety.

Primary liver carcinoma；Structured fat emulsion；Medium chain fat emulsion；Long chain fat emulsion；Hepatectomy；Parenteral nutrition

R738.1

A

1001-0408（2017）02-0250-04

2016-04-25

2016-11-11）

＊主治醫(yī)師，碩士。研究方向：胃腸疾病。電話：027-68831686。E-mail：pengna9996@sina.com

#通信作者：主治醫(yī)師，碩士。研究方向：消化系統(tǒng)疾病。電話：027-83831217。E-mail：guoqiuxia1200@sina.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.02.30