張仲景論治血瘀證特色探析

屈杰 嚴(yán)謹(jǐn) 王寶家

【摘 要】 張仲景所著《傷寒雜病論》是我國(guó)現(xiàn)存第一部臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)著，奠定了中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，同時(shí)也為后世血瘀病的治療奠定了基礎(chǔ)。文中從仲景所論血瘀病的形成原因、發(fā)病機(jī)理、治療等方面進(jìn)行了歸納總結(jié)，以期更好地指導(dǎo)臨床。

【關(guān)鍵詞】 血瘀證；張仲景；活血化瘀

【中圖分類(lèi)號(hào)】R255.7 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2018）09-0005-03

Abstract：Shanghanzabinglun compiled by Zhang Zhongjing was regarded as the first clinical medical monographs， which laid the foundation for clinical medicine of traditional Chinese medicine， but also laid the foundation for the treatment of blood stasis disease. This article summarized the causes， pathogenesis and treatment of blood stasis disease， in order to better guide the clinical.

Keywords：Blood Stasis Syndrome； Zhang Zhongjing；Activating Blood and Removing Stasis

東漢張仲景所著《傷寒雜病論》是我國(guó)現(xiàn)存第一部臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)著，它確立了辨證論治的診療思路?！秱s病論》包括《傷寒論》和《金匱要略》兩部著作，前者系統(tǒng)論述了外感??；后者重點(diǎn)闡述內(nèi)傷雜病的診治?！秱s病論》以其卓越的臨床實(shí)用價(jià)值被后代醫(yī)學(xué)家譽(yù)為“方書(shū)之祖”、“醫(yī)方之經(jīng)”，直到今天它仍對(duì)中醫(yī)臨床各科具有重要的指導(dǎo)價(jià)值，其中對(duì)血瘀病的診斷和治療也不例外。筆者結(jié)合相關(guān)條文，擬從血瘀形成的原因、病機(jī)特點(diǎn)、治法與方藥等5個(gè)方面進(jìn)行系統(tǒng)歸納和闡述。

1 病因

1.1 外邪侵犯 引起血瘀的外感病因在《傷寒雜病論》中有風(fēng)邪、風(fēng)熱、寒邪、疫毒、濕熱之毒?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治第二十二》第1條：“婦人中風(fēng)，七八日續(xù)來(lái)寒熱，發(fā)作有時(shí)，經(jīng)水適斷，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如虐狀，發(fā)作有時(shí)，小柴胡湯主之”，說(shuō)明風(fēng)邪入里化熱與血凝結(jié)可導(dǎo)致熱入血室之血瘀?！督饏T要略· 肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治第七》第2條：“……風(fēng)傷皮毛，熱傷血脈。風(fēng)舍于肺，其人則咳，口干喘滿(mǎn)，咽燥不渴，多唾濁沫，時(shí)時(shí)振寒。熱之所過(guò)，血為之凝滯，蓄結(jié)瘡膿，吐如米粥……”，不僅指出了肺癰的病因?yàn)轱L(fēng)熱，還明確了其病機(jī)為熱壅血瘀，血敗肉腐，形成瘡膿?！督饏T要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病證治第三》第14條：“陽(yáng)毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血?！币约暗?5 條：“陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛……”，均說(shuō)明外感疫毒也是血瘀的重要病因，但病理性質(zhì)有陰陽(yáng)之分。本篇第13條用赤小豆當(dāng)歸散治療狐惑病濕熱毒成膿，也提示濕熱之毒，壅遏日久，則血瘀熱腐成膿。

1.2 五勞七傷，積冷結(jié)氣 《金匱要略·血痹虛勞脈證并治第六》第18條：“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷、憂(yōu)傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目瘖黑……”，提出了虛勞兼血瘀證的治療，這是《傷寒雜病論》對(duì)血瘀病精辟論述之一，影響深遠(yuǎn)，所創(chuàng)大黃蟲(chóng)丸也一直沿用至今。此外，《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》第8條“婦人之病，因虛、積冷、結(jié)氣，為諸經(jīng)水?dāng)嘟^，至有歷年，血寒積結(jié)，胞門(mén)寒傷，經(jīng)絡(luò)凝堅(jiān)”。更加明確了體虛、積冷、結(jié)氣（氣滯）為血瘀病重要病因，還提示久病也可出現(xiàn)血瘀。

1.3 久病所致 黃疸經(jīng)久不愈，濕熱留戀，日久陰損及陽(yáng)，波及血分，形成女勞癉，進(jìn)一步發(fā)展形成黑疸，表現(xiàn)為大便色黑，額頭發(fā)黑。張仲景關(guān)于女勞疸、黑疸的描述從目前來(lái)講，就是肝病日久，氣滯血瘀，其表現(xiàn)與目前的肝硬化后期消化道出血的表現(xiàn)十分相似。

2 病機(jī)

2.1 氣虛血瘀，氣滯血瘀 人以氣血為本，氣為血中帥，血為氣之母；而肝藏血，司疏泄，脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，所以“食傷、飲傷、饑傷”導(dǎo)致脾胃受損，脾失健運(yùn)，氣虛則無(wú)力行血；“憂(yōu)傷”導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀；脈道瘀阻，營(yíng)氣不通，郁而化熱，熱耗津液，故病者“如熱狀，煩滿(mǎn)，口干咽燥?！?/p>

2.2 血受寒則凝結(jié)成塊，血受熱則煎熬成塊 “血?dú)庹撸矞囟鴲汉?，寒則不能流”，所以陽(yáng)氣不足或寒氣凝滯也可導(dǎo)致血瘀。故《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》第8條：“……血寒積結(jié)，胞門(mén)寒傷，經(jīng)絡(luò)凝堅(jiān)”。 邪熱蒸耗津液、血液粘稠，血運(yùn)不暢則凝結(jié)成塊；血為神之氣，心主血脈而藏神，邪熱與血搏結(jié)，在上則神明失常，煩躁如狂或譫語(yǔ)如見(jiàn)鬼神，在下則少腹硬滿(mǎn)急結(jié)。

2.3 熱壅血瘀，絡(luò)脈損傷，血敗肉腐，癰成膿潰 脈為血之府，邪熱入血，脈管受損，血液溢出；熱毒蓄結(jié)，血瘀成癰，癰成膿潰，故肺癰者唾腥臭膿血；正邪交爭(zhēng)，故見(jiàn)惡寒發(fā)熱；血壅氣滯，絡(luò)氣不通，不通則痛，故“腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋……”。

3 診斷

在《金匱要略》中，血瘀證涉及肺癰、腸癰、狐惑陰陽(yáng)毒病、瘧母、虛勞、女勞疸、崩漏、痛經(jīng)、癥瘕、肝著、腹痛以及狂證等疾病等。血瘀證的診斷要點(diǎn)歸納起來(lái)有以下幾點(diǎn)。

①肌膚甲錯(cuò)、兩目瘖黑、病人胸滿(mǎn)，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，無(wú)寒熱，脈微大來(lái)遲，腹不滿(mǎn)，其人言我滿(mǎn)；②病者如熱狀，煩滿(mǎn)，口干燥而渴，其脈反無(wú)熱；③病人善忘，煩躁，譫語(yǔ)，甚至發(fā)狂，多伴少腹硬滿(mǎn)急結(jié)，但小便自利或發(fā)熱；④病者發(fā)熱、胸痛，唾腥臭膿血，或腹痛伴腹皮緊張拘急或局部腫脹，按之疼痛多伴發(fā)熱、脈數(shù)；⑤女子腹部刺痛或滿(mǎn)痛或月經(jīng)不調(diào)，或崩漏不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥或少腹如墩狀，小便微難而不渴，或有癥瘕。以上述癥狀和體征都可以作為臨床血瘀證診斷的部分標(biāo)準(zhǔn)或者參考，但還需要結(jié)合脈象、舌象以及病史資料，綜合考慮[1]。

4 治療原則與方法

“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”、“血實(shí)則決之”。血瘀多為實(shí)證，故多用瀉法，仲景言其為“下之”，但血瘀證病因、病機(jī)錯(cuò)雜，故需要根據(jù)其寒熱虛實(shí)陰陽(yáng)表里特征、病情輕重緩急、具體疾病特點(diǎn)，靈活治療[2]。仲景對(duì)血瘀證的治療，可歸納如下。

4.1 補(bǔ)虛祛瘀法 用于各種原因所致的氣虛血瘀證。人以正氣為本，邪氣盛謂之實(shí)，正氣不足謂之虛，正虛邪實(shí)，法當(dāng)扶正祛邪，標(biāo)本兼顧，蓋邪氣日久，正氣虛損，非一日之功可圖，必緩中補(bǔ)虛，佐以祛瘀。代表方是大黃蟲(chóng)丸。

4.2 溫經(jīng)祛瘀法 用于寒凝血瘀，代表方為溫經(jīng)湯。方中吳茱萸暖肝散寒，桂枝溫經(jīng)通陽(yáng)，當(dāng)歸、丹皮、川芎合用養(yǎng)血祛瘀止痛，因原方用于崩漏不止，沖任受損故加芍藥、阿膠養(yǎng)血止血；蓋腹痛甚者或嘔吐或腹瀉，故仲景加入半夏麥門(mén)冬湯，以滋陰清熱降逆和胃。原方還可用于婦人少腹寒，久不受孕以及月經(jīng)不調(diào)者，依據(jù)辨證施治原則，凡屬血瘀寒凝，皆可加減運(yùn)用。

4.3 瀉熱通瘀法 適于血熱互結(jié)之煩躁如狂，少腹急結(jié)滿(mǎn)痛之蓄血證，代表方為桃核承氣湯。方中桃仁活血破瘀，大黃、芒硝泄熱通下，原方用于太陽(yáng)蓄血證故用桂枝解表，或配合涼血散瘀之丹皮、冬瓜仁。如大黃牡丹湯治療實(shí)熱蘊(yùn)結(jié)，氣血凝滯之腸癰。

4.4 活血祛瘀法 用于瘀血阻滯之刺痛、癥瘕、腹脹等，但病理性質(zhì)以血瘀為主，寒熱虛象不顯，代表方為桂枝茯苓丸?；钛铕龇ㄊ侵委熝鲎C之基本治法，藥多選當(dāng)歸、桃仁、丹皮、赤芍、紅花、五靈脂，清代王清任以此聞名，所創(chuàng)諸逐瘀湯現(xiàn)代已被廣泛用于各種疾病治療。

4.5 破血逐瘀法 用于血瘀急重證之發(fā)狂、少腹硬滿(mǎn)，或男子膀胱滿(mǎn)急，脈象沉澀。代表方有抵當(dāng)湯（水蛭、虻蟲(chóng) 桃仁 大黃）、大黃甘遂湯、土瓜根散方 。

4.6 解毒散瘀法 適于瘀毒互結(jié)之血瘀證，代表方為升麻鱉甲湯。方中升麻、甘草清熱解毒 ，當(dāng)歸、鱉甲活血行瘀，雄黃辟穢解毒。四川名醫(yī)王渭川先生以此方合銀翹散組成銀甲丸治療慢性盆腔炎，有較好療效[3]。

4.7 化痰消瘀法 用于痰瘀互結(jié)之癥瘕，代表方為鱉甲煎丸。方中鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)；大黃、桃仁、凌霄花、蜣螂、赤硝等活血祛瘀；葶藶、石葦、瞿麥、地虱利水除濕；柴胡、黃芩、干姜、半夏 調(diào)理寒熱；人參、阿膠、芍藥、桂枝 扶助正氣。此方現(xiàn)代多用于肝硬化、消化系統(tǒng)腫瘤疾病的治療[4]。

4.8 行氣活血法 用于氣滯血瘀證，病情有輕重之分，輕者以行氣疏肝為主方如旋復(fù)花湯。方中旋復(fù)花散結(jié)降氣，蔥白辛溫通絡(luò)，茜草活血定痛。重者如治療婦人產(chǎn)后腹痛用枳實(shí)芍藥散，方中枳實(shí)、芍藥配伍重在行氣活血，散瘀止痛。

5 總結(jié)

血瘀在《傷寒雜病論》有“干血”、“蓄血”、“血證”、“瘀血”等名稱(chēng)。嚴(yán)格地講，血瘀和瘀血二者有所不同，血瘀是病機(jī)學(xué)概念，瘀血?jiǎng)t是病因?qū)W概念；但二者在古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中經(jīng)?；ブ竅5]。仲景對(duì)血瘀病的論述雖然散見(jiàn)于相關(guān)篇章，但是內(nèi)容翔實(shí)，論述精辟，理、法、方、藥俱全，如以《金匱要略》為例，涉及血瘀論述者有32處，涉及內(nèi)科疾病有15處，婦科16處，外科1處[6]?？傊?，仲景從理、法、方、藥各個(gè)方面奠定了后世血瘀病的診治基礎(chǔ)，為后代醫(yī)家從活血化瘀治療疑難病奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，并有效指導(dǎo)著當(dāng)今中醫(yī)臨床[7-8]。

參考文獻(xiàn)

[1]趙方舟，陳家旭.張仲景血瘀證的診斷特點(diǎn)與現(xiàn)代中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)比研究[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，39（7）：536-540.

[2]萬(wàn)毅剛.《金匱要略》瘀血證治芻議[J].國(guó)醫(yī)論壇，1997（3）：4-5.

[3]李慧，黃利，魏紹斌.王渭川三型論活盆腔炎性疾病臨證經(jīng)驗(yàn)[J].四川中醫(yī)，2017，35（8）：9-10.

[4]劉敏，吳承峰，顧武軍.仲景治瘀法特色淺析[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007（6）： 348- 350.

[5]袁瑋，王世榮.仲景活血化瘀法在慢性腎臟病中的運(yùn)用[J].光明中醫(yī)，2017，32（3）： 337- 340.

[6]繆曉路，朱穎文.“瘀血”在《金匱要略》中的詮釋[J].中醫(yī)文獻(xiàn)雜志，2005（2）：16-17.

[7]吳修紅，楊恩龍，何錄文，等.桂枝茯苓丸治療血瘀證研究進(jìn)展[J].中醫(yī)藥信息，2014，31（5）：133-135.

[8]門(mén)波，陳建設(shè).《金匱要略》活血化瘀法在婦科的臨床應(yīng)用[J].遼寧中醫(yī)雜志，2010，37（12）： 2439-2440.

（收稿日期：2018-03-06 編輯：陶希睿）