瓜蔞薤白半夏湯治療不穩(wěn)定型心絞痛的Meta分析

邱小娥 翟春

【摘 要】 目的：對瓜蔞薤白半夏湯輔助治療不穩(wěn)定型心絞痛進(jìn)行系統(tǒng)評價，為瓜蔞薤白半夏湯輔助治療不穩(wěn)定型心絞痛提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。方法：通過檢索萬方數(shù)據(jù)庫等中文數(shù)據(jù)庫，以及pubmed等外文數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)的篩選。采用Stata14.0軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：初檢出相關(guān)文獻(xiàn)743篇，嚴(yán)格篩選，最終納入符合要求的文獻(xiàn)9篇。Meta分析表明：瓜蔞薤白半夏湯輔助治療不穩(wěn)定型心絞痛較對照組在療效95%CI[1.11，1.25]、心電圖改善率95%CI[1.11，1.41]方面存在統(tǒng)計學(xué)意義。Beggs定量檢驗提示未存在發(fā)表偏倚（P=0.348），Labbe檢驗表明結(jié)果穩(wěn)定，異質(zhì)性小。敏感性分析提示單獨的研究未對總體效應(yīng)產(chǎn)生影響。結(jié)論：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，瓜蔞薤白半夏湯治療不穩(wěn)定型心絞痛有較好的臨床療效，但由于存在方法學(xué)缺陷，需要開展多中心、大樣本的雙盲隨機(jī)對照試驗支持其療效。

【關(guān)鍵詞】 不穩(wěn)定型心絞痛；瓜蔞薤白半夏湯；系統(tǒng)評價

【中圖分類號】R541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2018）09-0063-04

不穩(wěn)定型心絞痛是一種介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一種冠心病，易發(fā)展成急性心肌梗死與猝死，對患者健康構(gòu)成極大的威脅[1]。然而目前單純的化學(xué)藥物治療具有較多的副作用并且給患者造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。不穩(wěn)定型心絞痛，在中醫(yī)學(xué)中屬于“胸痹”的范疇，痰瘀是本病發(fā)病的重要因素[2]?！督饏T要略》中瓜蔞薤白半夏湯由瓜蔞實、薤白、半夏、白酒等組成，主治胸痹而痰濁壅盛，胸陽閉塞較甚之候。目前有諸多關(guān)于瓜蔞薤白半夏湯治療不穩(wěn)定性心絞痛的臨床報道，但結(jié)論不一，且大多數(shù)樣本量較小，有必要進(jìn)行Meta分析。本研究擬對瓜蔞薤白半夏湯治療不穩(wěn)定型心絞痛的療效安全性進(jìn)行系統(tǒng)評價，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國心臟病學(xué)會2012 年《不穩(wěn)定心絞痛（ UA） 和無 ST 段抬高心肌梗死（ NSTEMI） 治療指南》[3]，診斷依據(jù)主要為臨床表現(xiàn)、心電圖、實驗室檢查心肌損傷標(biāo)志物，并參考心絞痛臨床分級（ 加拿大 CCSC 臨床分級[4]） 及危險分層。中醫(yī)證候辨證標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)參考《中藥新藥臨床研究一般原則》[5]，并參考《不穩(wěn)定性心絞痛和非 ST 段抬高心肌梗死診斷和治療指南》[6]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①公開在國內(nèi)外專業(yè)雜志上的論文，一般資料齊全。②據(jù)Jadad評分量表對文獻(xiàn)研究方法進(jìn)行質(zhì)量評價，Jadad評分≥1分。③臨床隨機(jī)對照試驗（Randomized Controlled Trial， RCT），包括半隨機(jī)實驗，無論是否采用盲法。④不穩(wěn)定性心絞痛有明確診斷標(biāo)準(zhǔn)（西醫(yī)或中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)至少確診一項）。⑤排除療效評定指標(biāo)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或結(jié)局指標(biāo)數(shù)值與結(jié)論存在本質(zhì)上的差異，重復(fù)發(fā)表的論文，僅取較早一篇，其余排除。

1.3 干預(yù)措施與對照措施 治療組使用的干預(yù)措施以瓜蔞薤白半夏湯或該方加減為治療；對照組為有確切療效的西藥或安慰劑對照、空白對照；治療組與對照組可同時使用常規(guī)治療。

1.4 結(jié)局指標(biāo) 結(jié)局指標(biāo)包括不穩(wěn)定性心絞痛緩解療效有效率，心電圖改善有效率。

1.5 文獻(xiàn)檢索及數(shù)據(jù)提取 利用計算機(jī)檢索MEDLINE、EMBASE、The Cochrane Library、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫（WanFang Data）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）；檢索時間為數(shù)據(jù)庫收錄起始日期至2018年1月。檢索詞采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式。英文檢索詞包括unstable angina、Gualouxiabaibanxiatang、Angina pectoris、Coronary heart disease。中文檢索詞包括瓜蔞薤白半夏湯、心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛。由兩名評價員，通過閱讀文獻(xiàn)，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選文獻(xiàn)并提取數(shù)據(jù)，如有分歧通過討論解決，意見無法統(tǒng)一時通過邀請第三方專家加入討論解決。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的評價方法進(jìn)行風(fēng)險評估及納入質(zhì)量評判，包括：是否描述具體隨機(jī)分配、分配方案是否隱藏、是否采用盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)是否完善、以及其他偏倚來源。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 以不穩(wěn)定型心絞痛緩解療效有效率和心電圖改善有效率作為評價指標(biāo)，并將數(shù)據(jù)合并，應(yīng)用Rev Man5.3進(jìn)行Meta分析。對全部研究結(jié)果均進(jìn)行異質(zhì)性評價。納入研究結(jié)果間異質(zhì)性采用χ2檢驗；若各文獻(xiàn)之間存在異質(zhì)性（P≤0.05），采用隨機(jī)效應(yīng)模型；若個文獻(xiàn)之間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。分類變量采用比值比（OR）作為測量指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 根據(jù)文獻(xiàn)檢索式進(jìn)行檢索，在各個數(shù)據(jù)庫初檢出相關(guān)文獻(xiàn)743篇，其中，中國知網(wǎng)（CNKI）265篇，中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CMB）213篇，維普數(shù)據(jù)庫168篇，萬方數(shù)據(jù)庫97篇，Pubmed 0篇、EMBASE 0篇以及Cochrane Library 0篇。排除重復(fù)文獻(xiàn)483篇，排除動物實驗、個案病例報道以及專家經(jīng)驗160篇；通過閱讀文題和摘要，排除瓜蔞薤白半夏湯聯(lián)合其他中醫(yī)療法治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床報道63篇，排除無對照組的臨床試驗18篇，并進(jìn)一步閱讀全文后，排除不符合結(jié)局指標(biāo)9篇，最終共納入符合要求的文獻(xiàn)9篇。納入的9篇[1，7-14]文獻(xiàn)均提及到性別、年齡、干預(yù)措施以及結(jié)局指標(biāo)，基線資料整齊，具有可比性。

2.2 療效的Meta分析 納入的8項研究[7-14]的異質(zhì)性檢驗結(jié)果：I2=0%，表明納入研究不存在異質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型。OR為1.18，95%CI[1.11，1.25]，合并效應(yīng)檢驗Z=5.53，P=0.000，表明治療組與對照組在提高療效方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義。如圖1所示。

2.3 心電圖改善的Meta分析 納入的5項[1，7-10]研究的異質(zhì)性檢驗結(jié)果：I2=0%，P=0.569，表明納入研究不存在異質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型。OR為1.，25，95%CI[1.11，1.41]，合并效應(yīng)檢驗Z=3.7，P=0.000，表明治療組與對照組在提高療效方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義。如圖2所示。

2.4 敏感性分析 采用Stata軟件對納入的8個研究進(jìn)行敏感性分析，未發(fā)現(xiàn)個別研究對總體研究效應(yīng)存在影響。如圖3所示。.

2.5 Labbe檢驗 采用Stata軟件對納入的8個研究進(jìn)行Labbe檢驗：點都在無效線的上方：表明：實驗組的結(jié)果更好。點密集表明：異質(zhì)性小。如圖4所示。

2.5 Beggs定量檢測 采用Stata軟件對發(fā)表偏倚進(jìn)行Beggs定量檢測，P=0.348。不考慮存在偏倚。如圖5所示。

3 討論

中醫(yī)學(xué)把不穩(wěn)定型心絞痛歸屬于“胸痹”范疇，病位在心，主要病機(jī)為本虛標(biāo)實，本虛以心、脾、腎三臟為主，標(biāo)實主要是痰飲、瘀血等[15]。大多患者平素起居不規(guī)律，飲食不節(jié)，加之勞累過度，損傷脾、腎、心三臟。脾胃運(yùn)化無力，化濕生痰，腎虛氣化不行，水液不能輸布，停為水飲，痰飲瘀血阻滯氣機(jī)，心血運(yùn)行不暢，不通則痛，發(fā)為“胸痹”。

瓜蔞薤白半夏湯是仲景胸痹三方之一，在臨床上被廣泛使用，由瓜蔞、薤白、半夏組成。瓜蔞甘寒清潤，具有化痰散結(jié)，寬胸利氣之效，薤白辛、苦、溫，具有通陽散結(jié)，行氣導(dǎo)致之功，半夏辛溫，能燥濕化痰，消痞散結(jié)。三藥合用共奏通陽行氣，宣痹散結(jié)之效，以治痰濁雍盛，胸陽痹阻之癥。臨床研究表明[16-17]，瓜蔞薤白半夏湯能夠明顯改善患者冠狀動脈血流量，穩(wěn)定斑塊，緩解胸痛癥狀，且副反應(yīng)少，對不穩(wěn)定型心絞痛具有良好的療效。

本次Meta分析結(jié)果顯示，瓜蔞薤白半夏湯加減對比單純西藥組治療不穩(wěn)定型心絞痛療效的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，能提高總有效率，改善心電圖表現(xiàn)。但是納入研究的質(zhì)量普遍較低，且多數(shù)只提及隨機(jī)，并未給出具體的隨機(jī)方案。上述局限性可能導(dǎo)致Meta分析可能高估瓜蔞薤白半夏湯治療不穩(wěn)定型心絞痛的療效。我們對發(fā)表偏倚進(jìn)行了Beggs定量檢驗（P=0.348）、Labbe檢驗、敏感性分析，都提示結(jié)果較為穩(wěn)定。

雖然Meta分析的結(jié)果初步表明瓜蔞薤白半夏湯加減對比常規(guī)西藥治療不穩(wěn)定型心絞痛的療效更好，但是結(jié)果尚不能肯定。仍需要臨床設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇笠?guī)模隨機(jī)對照試驗，進(jìn)一步來驗證瓜蔞薤白半夏湯的療效。

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（收稿日期：2018-03-10 編輯：程鵬飛）