腦出血病外科與介入治療的國際發(fā)展歷史和展望

蘇暄

“正如美國現(xiàn)代科幻小說之父羅伯特·海因萊因（Robert A.Heinlein）所說——忽視歷史的一代既沒有過去，也沒有未來。如果我們不知道歷史發(fā)展是怎樣的進(jìn)程，就不知道未來應(yīng)該朝什么方向努力，去做什么工作?！敝袊t(yī)師協(xié)會副會長兼神經(jīng)外科分會會長、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科主任凌鋒教授如是說。在“中國腦卒中大會2016”主題論壇上，她詳細(xì)闡述了腦出血病的外科與介入治療發(fā)展歷史，以及國內(nèi)外相關(guān)研究的最新進(jìn)展。

我們關(guān)注的是疾病。而不是工具

我們每天從事著腦卒中的防治工作，是否真正了解卒中？人類從何時開始有了卒中的記載？公元前691年，埃蘭國王烏曼美那（humban-nimena）是人類歷史上記載的第一個卒中患者。2400年前，希波格拉底（Hippocrates）已認(rèn)識并描述卒中為突然摔倒、喪失意識或偏癱，命名卒中為突然“被打倒”（Apoplexy）。那么，突然摔倒和偏癱等癥狀和腦血管有什么關(guān)系？

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)非常重要的一個歷程碑是1543年近代人體解剖學(xué)創(chuàng)始人、著名意大利醫(yī)生安德里亞斯·瓦薩里（Andreas Vesalius）在其著作《人體結(jié)構(gòu)》里初步揭示了腦血管解剖概況?！皊troke”首次出現(xiàn)在1599年出版的牛津英語大詞典。

把腦血管病和卒中聯(lián)系在一起的是16世紀(jì)的一些先賢哲人。他們不斷描述卒中會導(dǎo)致突然失語、摔倒、偏癱等癥狀。1664年英國韋利斯（Thomas Willis）首先提出了“基底動脈環(huán)（Willis環(huán)）”的概念。1658年，瑞士醫(yī)生約翰·韋普弗（Johann Jacob Wepfer）解剖發(fā)現(xiàn)，死于Apoplexy的患者多有腦血管堵塞或腦出血。這一發(fā)現(xiàn)是2000多年來第一次把Apoplexy與腦血管病變聯(lián)系起來。

從癥狀描述到發(fā)現(xiàn)卒中癥狀和腦血管病的關(guān)系，人類終于發(fā)現(xiàn)腦血管病包括出血性和缺血性兩種。缺血性疾病以頸動脈狹窄、椎動脈狹窄、顱內(nèi)動脈狹窄和煙霧病為代表，出血性疾病以動脈瘤和腦血管畸形為代表。腦血管的手術(shù)和介入治療方法主要有：從外科治療看，缺血性腦血管病包括血管重建、頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、頸動脈支架成形術(shù)、顱內(nèi)支架、動脈內(nèi)取栓、動脈溶栓等方法，對出血性腦血管病——動脈瘤的治療可采用介入栓塞術(shù)、開顱夾閉術(shù)、動脈對端吻合術(shù)。治療方法或疾病，哪一個更重要？在歷屆中國腦卒中大會上，雖然我們討論如何運用好工具，但不能忘記——我們關(guān)注的是疾病，而不是工具，要選擇最合適的工具為患者最佳地解決好問題。

缺血性腦血管?。侯i動脈狹窄

人類最早認(rèn)識的卒中原因是從頸動脈狹窄的早期發(fā)現(xiàn)開始。1793年德國醫(yī)生赫伯斯特（Hebenstreit）第一次為頸動脈出血患者作了頸動脈結(jié)扎術(shù)，1805年英國醫(yī)生庫珀（Cooper）為治療頸動脈瘤也作過頸動脈結(jié)扎。1905年意大利醫(yī)生漢斯·恰里（HansChiari）描述了由頸動脈分叉處動脈硬化病變和頸動脈潰瘍性斑塊栓子脫落導(dǎo)致的腦卒中，強調(diào)了顱外頸動脈閉塞性病變在引起腦神經(jīng)癥狀中的作用。他們都發(fā)現(xiàn)了腦缺血導(dǎo)致的一些變化。

頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)VS.頸動脈支架成形術(shù)

頸動脈狹窄（CAS）是導(dǎo)致腦卒中的常見病因之一。20世紀(jì)50年代始，頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）即被視作治療頸動脈狹窄、預(yù)防卒中的有效方法，至今仍“寶刀未老”。1951年加拿大神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生米勒·費雪（MiHer Fisher）在尸檢中證實顱外頸動脈粥樣硬化所致頸動脈狹窄和閉塞與腦缺血癥狀相關(guān)，建議CAS患者應(yīng)行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。1951年10月20日，3位阿根廷外科醫(yī)生勞爾·卡雷拉（Raul Carrea）、莫林斯（Molins）和墨菲（Murphy）為患有右側(cè)偏癱和失語的41歲男性患者行頸內(nèi)動脈狹窄病變切除、頸外動脈一遠(yuǎn)端頸內(nèi)動脈吻合術(shù)。

1953年1月28日，紐約外科醫(yī)生斯特魯利（Strully）等為一名頸內(nèi)動脈完全閉塞的患者行血栓內(nèi)膜切除術(shù)，但未獲成功。同年8月7日，著名外科學(xué)家米高·德貝基（Michael DeBakey）確立了傳統(tǒng)的頸動脈內(nèi)膜切除（CEA）術(shù)式，并一直沿用至今，當(dāng)時他成功地為一名53歲、反復(fù)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者行頸總動脈和頸內(nèi)動脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)，但當(dāng)時未報道，在1975年的隨訪報告中才提到該患者于術(shù)后3年死于其他疾病。1954年，伊斯特科特（Eastcott）等3位醫(yī)生為一名共發(fā)生33次左側(cè)半球小中風(fēng)和短暫失明的66歲女性患者在低溫全麻下行左頸動脈分叉切除、頸總動脈一頸內(nèi)動脈吻合術(shù)。術(shù)前動脈造影顯示該患者左側(cè)頸內(nèi)動脈完全閉塞。手術(shù)無任何并發(fā)癥，術(shù)后隨訪20年無腦缺血癥狀發(fā)生。

就在CEA方興未艾之時，另一種治療方法——頸動脈支架成形術(shù)（CAS）以其微創(chuàng)的特點逐漸得到臨床醫(yī)生的重視。1980年科伯（Kerber）首次使用應(yīng)急性球囊擴張成形術(shù)治療左側(cè)頸總動脈（L-CCA）狹窄患者。1983年馬蒂亞斯（Mathias）開展首例頸動脈分叉球囊擴張成形術(shù)。

頸動脈狹窄手術(shù)腐物治療歷程

美國早期CEA研究對1155例CEA隨訪11年發(fā)現(xiàn)，CEA的并發(fā)癥較高，不良事件占10%；CEA與藥物治療究竟孰優(yōu)孰劣？20世紀(jì)90年代CEA重新受到全球血管外科醫(yī)生的青睞，例數(shù)劇增，成為治療頸動脈狹窄和閉塞的有效治療方法。1991年北美有癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)實驗協(xié)作組（NASCET）、1993年的無癥狀頸動脈外科手術(shù)試驗（ACST）和1998年的歐洲頸動脈外科試驗協(xié)作組（ECST）研究等大規(guī)模臨床試驗結(jié)果公布，奠定了CEA的“金標(biāo)準(zhǔn)”地位。NASCET研究及ECST研究證實了較內(nèi)科藥物治療，應(yīng)用頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）治療頸動脈中重度狹窄明顯降低了復(fù)發(fā)率。NASCET研究結(jié)論是頸動脈狹窄50%～69%者接受頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)，可輕度降低中風(fēng)發(fā)生率；而狹窄<50%者不能從手術(shù)中獲益。歐洲12個國家97個研究中心共3024例患者參與的ECST研究結(jié)論提示，近期發(fā)生過非致癱性頸動脈缺血動脈狹窄>80%者，絕大多數(shù)適合接受頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)。對頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）規(guī)模最大的ACST研究發(fā)現(xiàn)，CEA使無癥狀的嚴(yán)重頸動脈狹窄患者5年的卒中危險性降低一半，同時也顯著降低致殘性和（或）致死性卒中發(fā)生率。

狹窄頸動脈再通的兩大主要方法：頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（外科修復(fù)）或頸動脈支架術(shù)（血管內(nèi)置入支架），該如何取舍？綜合頸動脈和椎動脈血管成形術(shù)研究（CAVATAS）、EVA-3S研究、內(nèi)膜切除術(shù)高?；颊弑Ｗo(hù)性支架置入和血管成形術(shù)（SAPPHIRE）研究、TESCAS-C、CARESS研究、SPACE、頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)或支架術(shù)血運重建研究（CREST）、ICSS研究以及眾多Meta分析，得出的總體結(jié)論是，CEA和CAS的成功率和并發(fā)癥發(fā)生率不分伯仲，CEA略優(yōu)。比如，SAPPHIRE研究對比CEA和CAS的有效性和安全性發(fā)現(xiàn)，帶濾網(wǎng)裝置的CAS不遜于CEA，高危的特殊患者使用帶濾網(wǎng)裝置的CAS更值得推薦。

2010年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表了大型前瞻性、多中心、隨機對照的CREST研究結(jié)果，對比CEA與CAS的臨床試驗結(jié)果顯示，隨訪≤4年在主要復(fù)合終點事件（卒中、心肌梗死和圍手術(shù)期死亡加同側(cè)腦卒中）發(fā)生率方面，兩組相比雖無統(tǒng)計學(xué)差異，但CEA組有下降趨勢（6.8%vs.7.2%，P=0.51）。CEA組患者圍手術(shù)期卒中發(fā)生率比CAS組顯著降低（2.3%VS.4.1%，P=0.01）。對年輕患者（<70歲）支架置入更有優(yōu)勢，而對于年齡>75歲的患者，CEA優(yōu)于CAS（P<0.05）。

國內(nèi)外頸動脈狹窄治療指南結(jié)論

美國心臟協(xié)會和美國卒中協(xié)會（AHMASA）2014版卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）二級預(yù)防指南提出了治療頸動脈狹窄的新建議，即在選擇頸動脈支架（CAS）或頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）時應(yīng)考慮年齡因素。數(shù)據(jù)顯示，70歲以上老年患者手術(shù)優(yōu)于支架，而對70歲以下患者兩種方式獲益相當(dāng)。

對于頸動脈狹窄的血運重建治療，有癥狀且具有平均或較低的血管內(nèi)操作并發(fā)癥風(fēng)險的患者，當(dāng)頸內(nèi)動脈腔直徑狹窄程度導(dǎo)管成像檢查為>50%（或經(jīng)非侵襲性影像檢查>70%），頸內(nèi)動脈腔直徑狹窄程度>70%的無癥狀性頸動脈狹窄，CEA和CAS都是可行的，CEA作為首選，CAS作為替代方案，藥物至關(guān)重要（IIa類，B級證據(jù)）。指南質(zhì)量要求對于有癥狀的頸動脈狹窄患者，在以上情況下施行CAS或CEA時，應(yīng)控制圍手術(shù)期卒中或死亡率<6%；對于無癥狀的頸動脈狹窄患者，圍手術(shù)期卒中或死亡率<3%。2015年，國內(nèi)也推出了相應(yīng)的指導(dǎo)規(guī)范——國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會編訂的“腦卒中防治系列指導(dǎo)規(guī)范”——《中國頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)指導(dǎo)規(guī)范》《中國頸動脈狹窄介入診療指導(dǎo)規(guī)范》以及本次大會發(fā)布的《中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范》《中國動脈瘤性網(wǎng)膜下腔出血診療指導(dǎo)規(guī)范》《中國腦靜脈系血栓形成指導(dǎo)規(guī)范》等7個最新指導(dǎo)規(guī)范。

10年來，美國頸動脈狹窄患者的治療，CEA占優(yōu)勢，約占87.5%。德國頸動脈狹窄患者中約有50%為無癥狀頸動脈狹窄，CEA完成的例數(shù)約為CAS的5倍。從德國對于無癥狀頸動脈狹窄治療的統(tǒng)計數(shù)據(jù)看，2012年CEA完成11975例，2013年CEA增至12096例，增長1.01%（121例）。與此同時，CAS增長迅速，2012年CAS完成2036例，2013年完成2452例，增長20.43%（416例），2012年CEA的例數(shù)是CAS的5.88倍，2013年則降至4.93倍。

據(jù)文獻(xiàn)報道，日本的CAS占優(yōu)勢，與CEA的占比約為3：2。2003年日本完成CAS共1851例，之后逐年快速增長，2012年達(dá)到6737例，比2003年增長了264%。而日本2003年和2012年實施CEA的例數(shù)也在增加，由2395例增至4171例，比2003年增長74%。

反復(fù)爭論CEA和CAS孰優(yōu)孰劣意義不大，不能根據(jù)自己操作哪種技術(shù)更嫻熟，而要根據(jù)患者的特點選擇合適的治療方案。15年來宣武醫(yī)院治療頸動脈狹窄，應(yīng)用CEA和CAS越來越相當(dāng)。2001年，宣武醫(yī)院CAS略占優(yōu)勢，CAS與CEA占比約為3：1（24例vs.9例），2014、2015年CAS與CEA占比，分別約為5：3（339例vs.218例）和5：4（295例vs.236例），兩者完成例數(shù)逐漸趨于相等。

頸動脈狹窄的手術(shù)與介入治療是人類預(yù)防卒中最早的外科行為，技術(shù)已非常成熟。目前我們致力于最大限度降低并發(fā)癥，美國心臟協(xié)會（AHA）建議癥狀性頸動脈狹窄的并發(fā)癥<6%，無癥狀性<3%。國家衛(wèi)生計生委腦防委要求并發(fā)癥<3%，未來目標(biāo)是并發(fā)癥<1%，這一預(yù)防性手術(shù)才能為人們所接受。

國家衛(wèi)生計生委腦卒中篩查與防治工程委員會的任務(wù)是篩選可能不需要手術(shù)或介入治療的患者群。阿司匹林（ASA）的降血壓等藥物治療效果優(yōu)于以前，但仍沒有證據(jù)摒棄手術(shù)/介入治療，期待動脈硬化的藥物治療獲得更多進(jìn)步，如果未來能用藥物代替所有侵入性的治療方法，將是人類的幸事。

缺血性腦血管?。鹤祫用}狹窄的臨床歷程

20世紀(jì)40～60年代，米勒·費雪（Miller Fisher）在尸檢中發(fā)現(xiàn)椎動脈狹窄。1957年愛德華C·哈欽森（Edward C.Hutchinson）從尸檢中發(fā)現(xiàn)椎動脈起始部狹窄（VAOS）。1958年米高·德貝基（Michael DeBakey）手術(shù)治療椎動脈狹窄。1981年莫塔基米（Motarjeme）等報道了世界第一例成功VAOS球囊血管成形治療。1996年，斯多利（Storey）等首次報道了VAOS的支架治療，該技術(shù)成功率為100%、無圍術(shù)期并發(fā)癥。此后VAOS的支架治療逐漸發(fā)展。其后研究提示VAOS的支架置入技術(shù)成功率達(dá)92.8%～100%，圍術(shù)期病死率僅0.3%，即刻的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率僅0～5%。

自1984年至今，椎動脈狹窄手術(shù)治療總量很少，2000年后更少，是一種非主流治療方法。其預(yù)后差異大（0～6.6%），技術(shù)相關(guān)性大。迄今椎動脈狹窄介入治療開展了2個重要的臨床研究。2001年CAVATAS研究結(jié)果顯示椎動脈狹窄介入治療并發(fā)癥為0。2015年VAST研究提示椎動脈狹窄介入治療并發(fā)癥為5%。是時代進(jìn)步了，技術(shù)反而退步了還是有其他原因？即使椎動脈介入治療較為簡單，也需要精益求精追求技術(shù)的日臻完善。

當(dāng)支架使治療變得簡單，椎動脈狹窄的外科手術(shù)治療似乎要被淘汰，但對于支架解決不了的問題，手術(shù)仍有一定的應(yīng)用空間。與此同時，椎動脈狹窄的支架治療也受到不斷的質(zhì)疑。荷蘭VAST研究結(jié)果顯示，癥狀性椎動脈狹窄介入治療圍手術(shù)期血管并發(fā)癥發(fā)生率約為1/20，支架治療和藥物治療并無差異。這項研究僅納入115例顱內(nèi)外椎動脈狹窄患者，難以給出明確的答案。美國和我國的支架和藥物比較研究項目正在準(zhǔn)備中。未來我們主要應(yīng)著眼于椎動脈狹窄的介入治療的評價和長期療效——后循環(huán)缺血的評價，后循環(huán)側(cè)枝代償?shù)脑u價，后循環(huán)腦組織缺血耐受的評價，遠(yuǎn)期再狹窄的預(yù)防等。

顱內(nèi)動脈狹窄有明顯的種族特異性，是東亞人無法回避的一種疾病。這是一個國內(nèi)發(fā)展即國際發(fā)展、中國研究將為人類相關(guān)領(lǐng)域作出最大貢獻(xiàn)的話題。黃色人種及黑色人種發(fā)病率高，不同人種的腦卒中患者大動脈顱內(nèi)血管梗死疾病（LAICOD）的發(fā)生率如下：中國人33%～50%，泰國人47%，朝鮮人56%，南亞人54%，美國白人，黑人和西班牙裔人分別為1%、6%和11%。1980年梅奧診所神經(jīng)外科的托拉爾夫·松特（Thoralf M.Sundt）完成最早的顱內(nèi)支架——基底動脈支架手術(shù)，1987年蘭德爾（Randall Higashida）完成早期的顱內(nèi)支架——椎動脈顱內(nèi)段支架手術(shù)。

由于腦動脈粥樣硬化的藥物治療在顱內(nèi)動脈狹窄上效果不佳（即使采取嚴(yán)格正規(guī)方案治療，仍有一部分患者再發(fā)腦血管事件），而介入治療并發(fā)癥發(fā)生率僅為6%左右，曾被認(rèn)為是未來顱內(nèi)動脈狹窄治療的方向。2006年，華法林一阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄臨床研究（WASID）結(jié)果顯示，隨訪的569例有癥狀的顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄患者，即使在嚴(yán)格的抗血小板或抗凝藥物使用的情況下，基底動脈及椎動脈顱內(nèi)段的狹窄血管供血區(qū)的年卒中率仍分別達(dá)到10.7%和7.8%。2005年一項多中心研究納入15例顱內(nèi)動脈狹窄患者，球囊擴張和支架治療并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%[H Henkes，E Miloslavski，et al.Neuroradiology，2005，47（3）：222-2281。2007年美國一項多中心研究納入82例癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化病變患者，其中54例≥70%狹窄，支架置入圍手術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥5例（6.1%）（Stroke，2007，38：881-887）。2007年多中心的自膨式支架Wingspan研究納入難治性顱內(nèi)動脈狹窄患者44例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.5%[stroke 38（5）：1531-1537]。

介入治療遭到極大打擊

兩項比較藥物與支架治療的隨機對照臨床試驗數(shù)據(jù)——2011年SAMMPRIS和2015年的VISSIT試驗，給介入治療帶來巨大打擊。這兩項研究均顯示，在安全性和有效性方面，積極藥物治療（阿司匹林+氯吡格雷）預(yù)防缺血性卒中的效果均優(yōu)于血管內(nèi)治療。藥物組和支架組30天卒中和死亡率分別為5.8%vs.14.7%（SAMMPRIS研究），9.4%vs.24.1%（VISSIT研究）；藥物組和支架組1年卒中和死亡率分別為12.2%vs.20.0%（SAMMPRIS研究），15.1%vs.36.2%（VISSIT研究）。

出于對兩大試驗結(jié)果的質(zhì)疑，SAMMPRIS研究后的ICAS研究也在開展。2013年美國開始進(jìn)行多中心的WEAVE研究，計劃納入389例顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄（ICAS）患者，僅核實72小時內(nèi)的支架治療并發(fā)癥發(fā)生率，現(xiàn)已人組102例，支架治療并發(fā)癥發(fā)生率為2.9%。國內(nèi)CICAS研究選擇了13個高容量顱內(nèi)支架中心，以尋找顱內(nèi)支架的臨床證據(jù)（mRCT）；同時開啟了非選擇的27個中心進(jìn)行登記研究，以了解國內(nèi)的顱內(nèi)支架治療現(xiàn)狀。顱內(nèi)動脈狹窄在我國發(fā)病率很高，自然病史并不清楚。SAMMPRIS和VISSIT研究中，介入技術(shù)的能力確實有限。未來的重點在于如何評價介入治療，評估什么樣的患者適合介入治療，什么樣的患者適合藥物治療。

缺血性腦血管?。簾熿F病的定義與分期

煙霧?。∕oyamoya disease）累及頸內(nèi)動脈及其分支，慢性進(jìn)行性腦血管閉塞性疾病，顱底形成大量異常血管網(wǎng)，在腦血管造影圖像上形似“煙霧”，被稱之為“煙霧狀血管”。煙霧病的發(fā)病具有多樣性，有多種分期，日本學(xué)者鈴木（Suzuki）將之劃分為6個階段。

從煙霧?。∕MD）流行病學(xué)看，發(fā)病年齡呈雙峰型，主要位于0～10歲、30～40歲年齡段。呈現(xiàn)明顯地域性特點，在東亞地區(qū)相對發(fā)病率高，如我國、日本、韓國、朝鮮等，而又以韓國發(fā)病率最高，患病率約為16.1/10萬，發(fā)病率約為2.3/10萬，而在北美等地區(qū)發(fā)病率約為0.09/10萬。目前對煙霧病的研究主要在日本開展，東亞地區(qū)的研究在技術(shù)上緊跟日本的發(fā)展，加強技術(shù)培訓(xùn)。女性發(fā)病率較高，男女比約為1：1.8至1：2.2。煙霧病具有家族遺傳性，家族性煙霧病患者約占10%～15%。由于目前內(nèi)科治療沒有明確效果，外科則躍躍欲試希望給予患者一定的幫助。

目前日本開展的治療煙霧病的研究主要分內(nèi)科（抗血小板藥物）和外科（聯(lián)合血管重建術(shù)、直接或間接血管重建術(shù)）兩個領(lǐng)域。直接血管重建術(shù)使用頸外動脈（ECA）的一個分支吻合到皮層動脈，間接血管重建術(shù)則使用硬腦膜、肌肉等血管化的組織放置在大腦表面，促進(jìn)新的血管網(wǎng)形成。目前來看，不管何種治療都趕不上煙霧病的變化多端，因此，對煙霧病的病因?qū)W研究至關(guān)重要。如蛋白質(zhì)組異常、感染、自身免疫系統(tǒng)異常、白細(xì)胞抗原異常、易感基因、內(nèi)皮細(xì)胞研究等。

我國特色煙霧病研究包括南北方差異和大樣本多中心合作，中國卒中大會是一個好的平臺，可集中全國的大樣本開展研究，同時開展少見煙霧病類型的研究——后循環(huán)煙霧病，家族性煙霧病，合并其他先天疾病的煙霧病等。2016年日本1146例煙霧病患者隨訪數(shù)據(jù)表明，外科血管重建術(shù)能有效降低腦缺血發(fā)作，而抗血小板治療并不能有效控制復(fù)發(fā)的腦缺血癥狀。

煙霧病的手術(shù)治療，國際上尚無具體、明確、公認(rèn)的手術(shù)適應(yīng)證。1997年，日本衛(wèi)生和社會福利部煙霧病研究委員會發(fā)布指南提出，煙霧病存在腦缺血導(dǎo)致的癥狀；局部腦血流量減少，腦血管反應(yīng)性下降和腦血管儲備能力降低。2008年，美國心臟病協(xié)會發(fā)布指南指出，煙霧病導(dǎo)致缺血性癥狀進(jìn)行性加重，或證明局部腦血流量下降，或腦血管儲備能力降低，且沒有手術(shù)禁忌證。

出血性腦血管病：顱內(nèi)動脈瘤

公元前2725年，醫(yī)生英霍蒂普第一次在埃博思紙草書中描述了動脈瘤。3000年后，意大利解剖學(xué)家喬凡尼·莫爾加尼（Giovanni Morgagni）在其著作中第一次強調(diào)了顱內(nèi)動脈瘤可能是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因，并第一次在尸檢中描述了雙側(cè)后交通動脈的擴張為動脈瘤。1885年，維克多·霍斯利（Victor Horsley）首次描述了頸動脈結(jié)扎治療顱內(nèi)動脈瘤。1911年，神經(jīng)外科之父哈維·庫欣（Harvey Cushing）發(fā)明了顱內(nèi)動脈瘤夾（銀夾）控制手術(shù)中出血。1922-1933年，他先后發(fā)明了頸動脈結(jié)扎、動脈瘤切開、瘤壁切除、自體肌肉包裹、填塞等治療方法。

顱內(nèi)動脈瘤是非常兇險的疾病，20世紀(jì)60年代，很多外科醫(yī)生仍對其談之色變。馬赫穆德·亞薩吉爾（Mahmut Gazi Yasargil）于1970年創(chuàng)建了顯微外科，創(chuàng)造多種手術(shù)入路和技術(shù)，使動脈瘤外科治療變得安全可靠。美國神經(jīng)外科奠基人之一瓦爾特·丹迪（Walter Edward Dandy）1937年完成世界首例動脈瘤夾閉，并于1942年完成首例動脈瘤孤立術(shù)。1936年，詹姆斯·加德勒（w.James Gardner）進(jìn)行頸內(nèi)動脈大動脈瘤填塞，患者生存2年，因感染死亡。1941年，西德尼·沃納（Sidney C.Werner）直接穿刺眼眶治療頸內(nèi)動脈巨大動脈瘤，向瘤腔內(nèi)填塞9米銀線，并加熱至80度持續(xù)40秒。1942年丹迪（Dandy）使用8條絲線填塞動脈瘤腔失敗。1991年意大利神經(jīng)外科醫(yī)生蓋多·古格里埃爾姆（Guido Guglielmi）發(fā)明了電解脫彈簧圈并完成了動物實驗，為顱內(nèi)動脈瘤提供介入治療這一更為微創(chuàng)而安全的方法。

選擇手術(shù)治療還是介入治療更好？直到今天仍存在爭論，并各行其道。外科手術(shù)是醫(yī)生的技術(shù)起決定性作用，外在的工具變化不大；而介入領(lǐng)域引進(jìn)了眼花繚亂的新材料，比如彈簧圈、各種膠，引進(jìn)其他科學(xué)來幫助醫(yī)學(xué)，各種“奇葩”的設(shè)計讓動脈瘤治療更為便利。目前對于手術(shù)夾閉治療與介人填塞治療手術(shù)效果及并發(fā)癥比較，兩者相差不大，但對于復(fù)發(fā)率的控制，手術(shù)發(fā)生率更低。

國家“十三五”計劃已列出顱內(nèi)動脈瘤未來需要進(jìn)一步研究的領(lǐng)域，如對未破裂動脈瘤認(rèn)識甚微，還需要大量臨床研究——是否需要治療，如何選擇適當(dāng)?shù)闹委煵呗裕粋€體化精準(zhǔn)評價動脈瘤的自然風(fēng)險；對夾層動脈瘤和巨大動脈瘤等特殊動脈瘤的深入研究；新型動脈瘤介入器材的研發(fā)；顱內(nèi)動脈瘤的藥物治療前景；重型蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療等。

出血性腦血管?。耗X動靜脈血管畸形

腦血管畸形有腦動靜脈畸形、海綿狀血管瘤、靜脈性畸形、毛細(xì)血管擴張癥和混合型等5種類型，其中最為常見的是AVMs，占90%。腦動靜脈血管畸形的發(fā)病率低，因此人類對其認(rèn)識較晚。1863年，細(xì)胞病理學(xué)之父、德國病理學(xué)家魯?shù)婪颉し茽柦B（RudolfVirchow）在其著作中第一次提到腦動靜脈畸形（AVMs）。1888年，英國外科醫(yī)生達(dá)西·鮑爾（SirDArcyPower）第一次在尸檢中發(fā)現(xiàn)AVMs。

直到19世紀(jì)人類才開展腦血管畸形的治療，但死亡率極高。1889年，醫(yī)生戴維德·喬爾丹諾（DavideGiordano）開展了世界首例AVMs切除手術(shù)，僅結(jié)扎了腦表面的供血動脈未行畸形血管團(tuán)切除，但開啟了神經(jīng)外科治療AVMs的先河。1928年丹迪（Dandv）切除了15例AVMs并總結(jié)了經(jīng)驗。1932年5月，瑞典腦外科醫(yī)生赫伯特·奧利維克羅那（HerbertOlivecrona）完成了人類歷史上第一次切除AVMs的手術(shù)，1954年他完成的切除AVMs手術(shù)例數(shù)已達(dá)125例，死亡率僅9%，奠定了AVMs的手術(shù)理念。馬赫穆德·亞薩吉爾（Mahmut Gazi Yasargil）則借助顯微技術(shù)的發(fā)展明顯改善了AVMs手術(shù)效果。

施博賴澤（Robert F.Spetzler）提出的腦血管畸形的Spetzler-Martin分型和改良后的Spetzler-Ponce分型，為腦血管畸形治療提供了很好的指南。

腦血管畸形的介入治療

1960年盧森霍普（Luessenhop）報道手術(shù)中將硅膠球注入栓塞AVMs畸形血管團(tuán)。1973年法國雷納（Ren6 Diindjian）超選擇ECA造影讓我們更深入了解腦血管畸形，1970～1980年，科貝爾（Kerber）發(fā)明了手術(shù)中用硅膠球栓塞、膠栓塞治療AVMs。

腦血管畸形的放射治療

1914年，威爾漢姆·馬格努斯（Vilhelm Magnus）完成首例放射治療AVMs。真正應(yīng)用于腦動靜脈血管畸形治療的還是瑞典神經(jīng)外科學(xué)家拉斯·雷克塞爾（Lars Leksell）。1951年，雷克塞爾首先提出立體定向放射治療的概念，1967年，雷克塞爾和同事研制出世界上第一臺伽馬刀（gammaKnife）。最近研究結(jié)果提出，對于AVM<4cm3，放射劑量>18Gy是有效的治療方法（Robert M.Starke，etal.Stroke RM J Neurosurg，2016：1-9）。美國哥倫比亞大學(xué)國家神經(jīng)疾病和卒中研究所（NINDS）一項對未破裂腦AVMs進(jìn)行治療與保守處理的隨機對比研究（ARUBA）結(jié)果證實，未破裂的AVMs不宜進(jìn)行更積極的治療，但試驗設(shè)計同樣存在較多問題。

腦血管畸形的治療選擇哪種方式更合理安全，目前不能完全確定。腦血管畸形是相對少見的疾??；未破裂的AVMs需要更安全的治療策略；個體化精準(zhǔn)評價AVMs存在自然風(fēng)險；如何選擇更安全的手術(shù)/介入治療？如何找到更有效的放射治療？如何找到更緊密的綜合治療手段。這些都是未來努力的方向。

縱觀腦血管病的手術(shù)與介入治療的歷史，從公元前700年到公元1500年，長達(dá)2200年人類處于對卒中的觀察和宗教猜測的階段。1500～1700年，對腦血管病的認(rèn)識是由于有了初步的解剖生理基礎(chǔ)。1700～1900年，人類認(rèn)識了卒中的病理生理；1900～1980年，人類開始通過手術(shù)和介入等方法著手治療卒中；1980年至今，人類進(jìn)入對卒中治療的改善、評價和循證階段，未來我們將繼續(xù)為之努力。