以色列的醫(yī)療保險制度及對中國的啟示

許飛瓊

（中央財經(jīng)大學(xué)保險學(xué)院 北京 100081）

以色列的醫(yī)療保險制度及對中國的啟示

許飛瓊

（中央財經(jīng)大學(xué)保險學(xué)院 北京 100081）

以色列醫(yī)療保險制度體系健全，管理運(yùn)行高效，有效地保障和維護(hù)了國民的健康福祉。其醫(yī)療保險制度建設(shè)的基本理念和精細(xì)化管理經(jīng)驗，對我國深化醫(yī)保改革具有很好的借鑒意義。

以色列；醫(yī)保制度體系；經(jīng)驗借鑒

以色列位于西亞黎凡特地區(qū)，1948年宣布獨(dú)立時只有65萬人口，2016年增長到868萬人，增加了13倍多[1]。2013年，以色列新生兒死亡率為2‰、嬰兒死亡率為3.2‰、5歲以下兒童死亡率為4‰[2]；世衛(wèi)組織發(fā)布的《2016世界衛(wèi)生統(tǒng)計》顯示，2015年，以色列人均壽命為82.5歲，位列世界第八（全球人均壽命為71.4歲）[3]。以色列各方面的公共衛(wèi)生指標(biāo)在全球名列前茅，得益于其完善、健全的醫(yī)療保險制度體系及高效的監(jiān)督管理。

1 醫(yī)保法律制度

1995年1月，以色列議會通過了《國民健康保險法》（簡稱NHIL），該法是繼《國家保險法》（1954）、《社會福利法》（1958年）和《安排法》(1991年)之后，政府在公共衛(wèi)生領(lǐng)域推出的更加全面、規(guī)范的醫(yī)療保險法案。基于公正、平等和團(tuán)結(jié)等原則，及以提高全體國民的衛(wèi)生保健水平為目的，NHIL明確了國家必須為全體國民提供醫(yī)療保健服務(wù)，且對醫(yī)保資金來源與支付、醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)保項目、監(jiān)督管理等相關(guān)方面進(jìn)行了全面的規(guī)范。

自NHIL實施后，以色列對以往的醫(yī)保制度進(jìn)行了全方位的改革，不僅所有國民均被納入國家醫(yī)保制度，而且將短程入境游客也納入醫(yī)保范疇。由于法律明確且執(zhí)行嚴(yán)格，以色列的醫(yī)保制度改革效果投入產(chǎn)出比很高，健康指標(biāo)如前所述名列世界前列，90%以上的國民對醫(yī)改成效滿意，政府和醫(yī)生也都滿意[4]。

2 醫(yī)保制度的基本內(nèi)容

2.1 籌資方式

在NHIL實施前，以色列實行國民自愿參加醫(yī)保的方式，醫(yī)保制度覆蓋人群只有50%左右，其基金的75%由勞工和社會事務(wù)部解決，但來源不穩(wěn)，經(jīng)常負(fù)債運(yùn)行、使用效率也不高[5]。 NHIL實施后，其醫(yī)保資金來源包括三部分：參保人繳費(fèi)、政府財政預(yù)算、疾病基金直接收入。

2.1.1 參保人繳費(fèi)。根據(jù)NHIL規(guī)定，凡年滿18歲國民要按收入比率繳納健康保險費(fèi)。個人月繳納的保費(fèi)一般占其工資收入的3%-5%，高收入人群限額繳納，最多不超過全國平均工資的4倍；職工所在單位按1:1比例繳納；退休人員、失業(yè)者和享受福利待遇的人員每月只需繳納100以色列幣；未滿18歲的國民、不外出工作的已婚婦女和未滿一年的新移民則一律免繳[6]。參保人繳費(fèi)在醫(yī)?；鹂傤~中占53%左右，但富人多繳、窮人少繳或不繳，體現(xiàn)了制度的公平與公正，也保障了籌資機(jī)制的穩(wěn)定。

2.1.2 政府財政預(yù)算。以色列財政預(yù)算支出占醫(yī)?；鹬仍?998年為48.1%、2004年為44.2%、2010年為39.3%、2013年為40.7%，雖有所下降，但迄今仍保持在41%左右，且政府在其他衛(wèi)生健康支出方面并沒有下降，每年醫(yī)療衛(wèi)生財政預(yù)算投入占其GDP的比重低時在8%左右，高時達(dá)到14%（2016年，以色列GDP為3183.04億美元，人均37253美元）[7]。正因為有如此高的財政投入，無論在社區(qū)診所還是在知名醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都擁有較高水平的醫(yī)療資源與大規(guī)模優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施，不僅保障了全民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，同時亦促進(jìn)了醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)學(xué)水平的提高。

2.1.3 疾病基金直接收入。疾病基金又稱醫(yī)療保險公司，目前以色列有Clalit、Maccabi、Meuchedt和Leumit四家疾病基金為國民提供醫(yī)療保險服務(wù)，它們是1995年改革過程中整合之前的疾病基金而建立起來的、全民醫(yī)保制度中相互獨(dú)立的非營利機(jī)構(gòu)。NHIL規(guī)定，以色列國民均必須并可按自己意愿注冊成為其中任一基金的成員，而任一疾病基金不得因申請人的年齡和健康狀態(tài)予以拒絕，且都須為其成員提供資金支持的全部醫(yī)療服務(wù)，國民則根據(jù)每家基金的服務(wù)質(zhì)量和運(yùn)行情況，每年度有自由轉(zhuǎn)換疾病基金的權(quán)利。2013年，這四家疾病基金的市場份額分別為52%、25%、14%和9%[8]。疾病基金的收入主要來源于國家醫(yī)?；鸬膿芨都白陨碇苯觿?chuàng)造的收入。目前，疾病基金自身創(chuàng)造的直接收入占國家醫(yī)?；鸺s6%左右[9]。為了獲得更多國家醫(yī)?；鸬膿芨?，高質(zhì)低價吸引參保人、有效利用與節(jié)約資源，四家疾病基金都建立有自己的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，開設(shè)了包括家庭醫(yī)學(xué)門診、大型綜合醫(yī)院在內(nèi)的許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及國家基本醫(yī)保之外的補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。這既方便了參保會員就醫(yī)與醫(yī)保結(jié)算，也創(chuàng)造了一些直接的收入。值得指出的是，四家疾病基金均以提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)為主，而非偏重于附加性醫(yī)療服務(wù)，這就滿足了中等收入家庭和低收入者的醫(yī)療保險需求。

2.2 支付項目與支付方式

2.2.1 支付項目。根據(jù)NHIL規(guī)定，除了牙醫(yī)與整形外科外，幾乎所有的疾病醫(yī)療項目均可以報銷（患者自付部分平均約為7%）。具體包括：醫(yī)療診斷和治療、預(yù)防性醫(yī)療、住院治療(普通、產(chǎn)科、精神病科和長期入院)、外科手術(shù)和移植、兒童的預(yù)防性牙科診療（2010年起，非美容性兒童牙齒健康服務(wù)納入了醫(yī)保范圍）、急救，醫(yī)院和診所的救護(hù)、轉(zhuǎn)移服務(wù)，工作場所的醫(yī)療服務(wù)，戒毒、戒酒治療，醫(yī)療器械和運(yùn)用，產(chǎn)科和生育治療，藥品的供給，慢性病的治療和輔助醫(yī)療服務(wù)（如物理療法和職業(yè)治療法）等。政府每年會根據(jù)相關(guān)情況對支付的醫(yī)療服務(wù)項目進(jìn)行內(nèi)容更新。由于支付項目確定比較合理，經(jīng)費(fèi)使用效率高，很多項目的支付均體現(xiàn)了預(yù)防為主和以人為本的理念，雖然國民個人繳費(fèi)占醫(yī)?；鸬谋壤猩仙厔荩啾葌€人收入而言，幾乎是免費(fèi)醫(yī)療，且無論貧富（窮人少繳或不繳費(fèi)）都可享受包括就醫(yī)和住院在內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療服務(wù)[10]。因此，90%以上的國民認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)“費(fèi)有所值”。

2.2.2 支付方式。為避免參保人與醫(yī)保公司之間有直接的經(jīng)濟(jì)往來，政府部門制定了按病種付費(fèi)價格表（每年修訂），參保人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用時，由其所在的疾病基金在總額預(yù)付基礎(chǔ)上按單病種付費(fèi)方式直接支付給就診醫(yī)院。這樣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有的患者數(shù)量越多，其收入越高。這種方式可以促進(jìn)醫(yī)院、醫(yī)生主動提高服務(wù)質(zhì)量、診療水平和技術(shù)創(chuàng)新動力，以獲取更多的患者簽約而獲得高的報酬。

2.3 分級診療制度

以色列的醫(yī)療服務(wù)分為初級保健服務(wù)、綜合醫(yī)院診療服務(wù)、急救醫(yī)療服務(wù)與康復(fù)醫(yī)療服務(wù)四類，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)層級和功能較為清晰。

初級保健服務(wù)主要指由社區(qū)診所完成的一般或常見病治療和公共衛(wèi)生服務(wù)。在以色列，社區(qū)診所是整個醫(yī)療系統(tǒng)的基礎(chǔ)，國民都有自己的家庭醫(yī)生（全科醫(yī)生），初診都由社區(qū)診所的家庭醫(yī)生來完成，如需轉(zhuǎn)到上一級醫(yī)院（綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院），須經(jīng)家庭醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診推薦信，否則上級醫(yī)院不會接納（如果越級治療，患者要繳納非常昂貴的掛號費(fèi)，接收醫(yī)院也有可能面臨罰款）?；颊呓?jīng)上一級醫(yī)院治療后進(jìn)入康復(fù)治療時，也必須被轉(zhuǎn)回社區(qū)診所。為了保證社區(qū)診所的醫(yī)療質(zhì)量，以色列的家庭醫(yī)生均是接受過嚴(yán)格的7年專業(yè)學(xué)歷培訓(xùn)與4年執(zhí)業(yè)培訓(xùn)合格的醫(yī)生。此外，也允許大醫(yī)院有資質(zhì)的?？漆t(yī)生在業(yè)余時間到社區(qū)診所兼職并獲得額外報酬。綜合醫(yī)院診療服務(wù)主要是針對一些由社區(qū)診所轉(zhuǎn)來的大病和疑難雜癥患者，這些患者不能自己挑選?？漆t(yī)生或醫(yī)療專家，且只能按先后順序進(jìn)行排隊等候治理。急救醫(yī)療服務(wù)，即指發(fā)生急診的患者，可以由各大醫(yī)院急診部、緊急醫(yī)療服務(wù)中心和夜間醫(yī)療服務(wù)中心提供服務(wù)。待急診穩(wěn)定后，醫(yī)生會根據(jù)病情作出轉(zhuǎn)社區(qū)診所康復(fù)還是繼續(xù)留大醫(yī)院治療的決定，患者必須服從?？祻?fù)醫(yī)療服務(wù)的對象一般是由大醫(yī)院轉(zhuǎn)診出來的患者，其康復(fù)醫(yī)療服務(wù)主要由社區(qū)診所來完成。

以色列這種嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診制度和有序的病人流向，避免了社區(qū)診所冷清，而大醫(yī)院人滿為患的弊端，保證了醫(yī)療資源的合理使用。值得一提的是，以色列98%的國民都有聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療檔案信息，就醫(yī)采用一卡通，上面記錄了過去20年內(nèi)患者所有的就醫(yī)信息，常用藥品、血壓類型、慢性病等?；颊邿o論去哪家醫(yī)院就醫(yī)，只用出示這張卡，就不必再費(fèi)時費(fèi)力費(fèi)錢重復(fù)做檢查、且可以得到方便、快捷、準(zhǔn)確、平等、質(zhì)量上乘的個人專享醫(yī)護(hù)服務(wù)[11]。

3 商業(yè)補(bǔ)充保險

在以色列政府主導(dǎo)全民醫(yī)保服務(wù)的前提下，四大疾病基金提供了國家基本醫(yī)保服務(wù)，但醫(yī)保服務(wù)仍會有缺口（如成人牙科、整形手術(shù)不報銷、住院及外科手術(shù)可能要長時間等待等），這些缺口為商業(yè)保險公司提供了業(yè)務(wù)空間。例如，1986年，以色列商業(yè)健康險只占整個商業(yè)保費(fèi)收入的5%，其保險醫(yī)療賠付不到全體國民健康醫(yī)療花費(fèi)的2%。1995年NHIL實施后，有15%的國民選擇購買牙科商業(yè)險和其他商業(yè)健康險，自愿補(bǔ)充基本醫(yī)保的不足。目前大約有75%的人購買了疾病基金提供的補(bǔ)充醫(yī)療保險，約40%的人與商業(yè)保險公司簽了商業(yè)健康險合同(相當(dāng)一部分人兩者都簽約)[12]。這種補(bǔ)充保險不僅增加了整個醫(yī)保資金的來源，更好地滿足了國民的需求，也增加了整個社會醫(yī)療服務(wù)的供給。

4 醫(yī)保管理體系

管辦分開、公平競爭是以色列醫(yī)保制度運(yùn)行遵循的基本原則。根據(jù)NHIL，政府授權(quán)獨(dú)立的國家醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)（NII）會同衛(wèi)生部門制定統(tǒng)一的醫(yī)保相關(guān)政策，并由其統(tǒng)一管理收取全國基本醫(yī)療保險基金，具體經(jīng)辦服務(wù)則委托給前述四家疾病基金。同時，政府更著力于建立疾病基金的運(yùn)行規(guī)則和供給激勵機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)提供者相互競爭，并向參保人提供更高質(zhì)量的服務(wù)。

如前所述，疾病基金支付的醫(yī)保服務(wù)費(fèi)用主要來源于醫(yī)?；穑从蒒II根據(jù)每家疾病基金參保人數(shù)進(jìn)行的撥款（同時會考慮參保人的年齡、性別和居住地址，及參保人中老年人、已婚孕齡婦女以及居住在城市郊區(qū)的人群所占比例高低給予傾斜），而參保人會根據(jù)政府提供的服務(wù)“獲益表”及自身感受來選擇參加哪家疾病基金，并有權(quán)就疾病基金存在的問題向?qū)ｉT的醫(yī)療服務(wù)公共咨詢委員會進(jìn)行投訴。因此，疾病基金服務(wù)得越好，在其登記的參保人就越多，所獲得的醫(yī)保資金也就越多，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生也會獲得更多的收入，反之亦然。

正是在這種機(jī)制的激勵下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生會自我競爭。例如，為加速周轉(zhuǎn)吸收更多患者入院治療，綜合醫(yī)院的患者一旦經(jīng)治療進(jìn)入康復(fù)階段了，會立即轉(zhuǎn)入社區(qū)診所接受康復(fù)服務(wù)；而在社區(qū)診所，家庭醫(yī)生均會使用電子病歷，通過及時更新參保人健康指標(biāo)信息、隨時對參保人進(jìn)行健康預(yù)測及提出預(yù)防疾病建議等人性化服務(wù)來吸引參保人選其為家庭醫(yī)生；等等。除了上述非價格的自我競爭管理外，在醫(yī)生用藥方面，每位執(zhí)業(yè)醫(yī)師擁有唯一的代碼，其開具的處方在全國醫(yī)保電子信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)、備查、統(tǒng)計，任何濫用或開“大處方”的行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)都有可能受到調(diào)查或被取消執(zhí)業(yè)資格。此外，以色列對醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的藥品和醫(yī)療器械的定價也有嚴(yán)格的最高限額管控。

5 對中國的啟示

綜上所述，以色列的實踐確實具有很強(qiáng)的借鑒價值，對我國的啟示有如下方面。

5.1 醫(yī)保改革需要專門立法

以色列《國家健康保險法》的頒布與實施，是其醫(yī)保改革成功的關(guān)鍵。我國醫(yī)保改革正進(jìn)入關(guān)鍵時刻，在缺乏法律規(guī)制的條件下，傳統(tǒng)制度的藩籬與既得利益格局顯然很難打破，更無法為全民提供穩(wěn)定的安全預(yù)期。因此，有必要仿效以色列，盡快出臺《醫(yī)療保險條例》，讓深化醫(yī)保改革于法有據(jù)。

5.2 醫(yī)保要著眼于公平

從以色列醫(yī)保經(jīng)費(fèi)籌集方式可以看出，參保人、國家預(yù)算及疾病基金等多渠道籌措資金并形成資金規(guī)模，在財政籌資與公民繳費(fèi)之間保持了合理、公平的比例，保證了醫(yī)保服務(wù)全覆蓋、資金的可持續(xù)。其中尤其是富人多繳、窮人少繳或不繳保險費(fèi)的原則，使公平性得到了很好的體現(xiàn)。同時，疾病基金以提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)為主，提供但非偏重于附加性醫(yī)療服務(wù)，也是為了滿足中等收入家庭和低收入者的健康保險需求，保證資源配置公平與整個醫(yī)保制度的公平。因此，我國應(yīng)在優(yōu)化基本醫(yī)?；I資結(jié)構(gòu)的同時，鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展，形成多層次保障體系，提高醫(yī)保制度的公平性。

5.3 夯實分級診療制度是關(guān)鍵

以色列良好的轉(zhuǎn)診機(jī)制，從基礎(chǔ)醫(yī)療保健服務(wù)到高級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，層次分明，國民分級有序就醫(yī)，達(dá)到了預(yù)防、診療、治療有效銜接，也使急、危、重、疑難病人能夠得到及時有效的診治。我國亦宜采取醫(yī)保政策引導(dǎo)、培育全科（家庭）醫(yī)生、建立多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度等多措并舉、綜合施治的方法，盡快推動分級診療，在全國范圍內(nèi)積極推行總額控制下多種支付方式相結(jié)合的支付體系改革，真正達(dá)到解決百姓看病難與看病貴這一頑疾的目的。

5.4 管辦分開機(jī)制有利于各相關(guān)機(jī)構(gòu)形成危機(jī)感和競爭的壓力

以色列奉行管辦分開的機(jī)制，促進(jìn)了醫(yī)保醫(yī)療相關(guān)機(jī)構(gòu)之間全方位公平合理的競爭和形成優(yōu)勝劣汰的市場運(yùn)行規(guī)則，在有效控制醫(yī)保費(fèi)用使用的同時，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及提高醫(yī)保管理績效。目前，我國亦應(yīng)借鑒這種做法，宜盡快完善醫(yī)改制度設(shè)計，促使醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)療（藥）機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員等存在危機(jī)感而自發(fā)步入良性競爭的軌道。其中，尤其是要加快建立現(xiàn)代公立醫(yī)院管理制度，堅決糾正以藥補(bǔ)醫(yī)的制度弊端，強(qiáng)化公立醫(yī)院的公益性，充分利用新技術(shù)和信息化手段，探索創(chuàng)新電子病歷、健康檔案、家庭醫(yī)生、網(wǎng)路醫(yī)院等服務(wù)模式，使醫(yī)改的成果更多、更廣泛地惠及人民群眾。

5.5 培育公民的責(zé)任意識也非常重要

一是公眾要有責(zé)任分擔(dān)意識，并自覺維護(hù)社會公平，而不是只從利己主義出發(fā)，以多占便宜或者少負(fù)責(zé)任為出發(fā)點(diǎn)；二是醫(yī)療服務(wù)人員必須樹立專業(yè)責(zé)任意識，以解除患者痛苦和維護(hù)患者健康為己任，而不是陷入所在機(jī)構(gòu)與個人利益的泥潭無法自拔；三是全體社會成員的守規(guī)意識，即遵守法律規(guī)制，監(jiān)管部門能夠嚴(yán)格執(zhí)法，服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)循規(guī)運(yùn)行，參保人依法承擔(dān)相應(yīng)的義務(wù)。以色列的實踐表明，如果主體各方的責(zé)任意識得到確立，就能夠營造出良好的社會氛圍，違規(guī)現(xiàn)象即使無法完全避免，也只會有個案而不可能損害到醫(yī)保制度?；谖覈t(yī)保領(lǐng)域存在的欺詐騙保等多種亂象，加強(qiáng)公民責(zé)任意識的培育無疑是具有重要意義的基礎(chǔ)性工作。

[1]2016-2017年度以色列人口增長1.9%[N/OL].中華人民共和國駐以色列國大使館經(jīng)濟(jì)商務(wù)參贊處，http：//il.mofcom.gov.cn/article/jmxw/201705/20170502567828.shtml.2017-05-02 .

[2]國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.全世界主要年份5歲以下兒童死亡率統(tǒng)計(1990-2013)，2015中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2015.10；衛(wèi)計委：全國嬰兒、5歲以下兒童、孕產(chǎn)婦死亡率均下降[N/OL].中國新聞網(wǎng),2015-06-10.

[3]以色列人均壽命居世界前列[N].以色列時報.2016-05-30.

[4][5][7]袁曙宏.英、以、波醫(yī)療衛(wèi)生體制改革比較分析及對我國的啟示 [J] .行政管理改革，2012（4）.

[6][9][10]國家衛(wèi)計委赴以色列醫(yī)療衛(wèi)生體制考察報告[R].國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組簡報（第72期),中國鎮(zhèn)江政府門戶網(wǎng)站-鎮(zhèn)江醫(yī)改，http：//www.zhenjiang.gov.cn/xxgk/ztzl/zjyg/ygyd/201501/t20150107_1387861.htm,2015-01-07.

[8][12]2016年以色列醫(yī)保制度改革新政/以色列醫(yī)保制度整合報銷比例[N/OL].溫習(xí)考試網(wǎng) ,http：//www.wxcren.com/YiBaoZhiDu/wx74920.html,2016-07-26.

[11]內(nèi)塔尼亞胡與中國網(wǎng)友在線交流：以色列愿做中國“大蛋糕”的“酵母”[N/OL].新華網(wǎng)，2017-03-23.

（責(zé)任編輯：許飛瓊）

Israel's Medical Insurance System and Its Enlightenment to China

Xu Feiqiong(The School of Insurance,Central University of Finance and Economics,BeiJing,100081)

The medical insurance system in Israel is sound,and the management is eff cient. It effectively protects and maintains the health and welfare of the people. The basic concept and f ne management experience of the medical insurance system in Israel have a good reference signif cance for deepening the medical insurance reform in china.

Israel,medical insurance system,experience reference

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）9-68-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.9.015

2017-08-04

許飛瓊，中央財經(jīng)大學(xué)保險學(xué)院教授，主要研究方向：商業(yè)保險與社會保障。

北京市教育委員會“人才培養(yǎng)共建項目—教學(xué)名師”項目成果。