三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的頂層要求和專家觀點(diǎn)及思考

胡大洋

（江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì) 南京 210003）

三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的頂層要求和專家觀點(diǎn)及思考

胡大洋

（江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì) 南京 210003）

三醫(yī)聯(lián)動(dòng)是我國醫(yī)改和基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革一貫堅(jiān)持的基本方略。新醫(yī)改以來，在黨中央、國務(wù)院的領(lǐng)導(dǎo)下，“三醫(yī)”三個(gè)領(lǐng)域的改革應(yīng)該說都有不同程度的進(jìn)展，也取得了很大的成績。特別是在保障人民群眾基本醫(yī)療需求、促進(jìn)人民健康等方面發(fā)揮了重要作用。實(shí)施健康中國戰(zhàn)略，完善健康保障，一定要理性推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”。所謂理性推進(jìn)， 就是“三醫(yī)”都要圍繞促進(jìn)和保障人民健康這個(gè)中心， 合力推進(jìn)改革， 同步推進(jìn)改革， 配套推進(jìn)改革?！叭t(yī)”之間既要有統(tǒng)一的意志、統(tǒng)一的目標(biāo)、統(tǒng)一的行動(dòng)，又要尊重“三醫(yī)”各自的特殊規(guī)律、 業(yè)務(wù)范圍、法定職能和工作方式。

三醫(yī)聯(lián)動(dòng)；中央要求；專家觀點(diǎn)；理性推進(jìn)

三醫(yī)聯(lián)動(dòng)或包括發(fā)展改革、財(cái)政等在內(nèi)的多部門聯(lián)動(dòng)，一直是我國醫(yī)改一貫堅(jiān)持的改革方略，并擺到改革基本原則的高度。本文旨在通過回顧和學(xué)習(xí)中央關(guān)于三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的要求，梳理專家學(xué)者的論道，進(jìn)一步增強(qiáng)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的信心，厘清思路，規(guī)范言行，理性推進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，使之成為我國醫(yī)改的一大特色。

1 黨的決議和中央文件要求的三醫(yī)聯(lián)動(dòng)

1998年發(fā)布的《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號(hào)）提出：“勞動(dòng)保障部要加強(qiáng)對(duì)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作的指導(dǎo)和檢查，及時(shí)研究解決工作中出現(xiàn)的問題。財(cái)政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理等有關(guān)部門要積極參與，密切配合，共同努力，確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作的順利進(jìn)行?！?/p>

2007年發(fā)布的《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的意見》（國發(fā)〔2007〕20號(hào)）指出：“勞動(dòng)保障部門要會(huì)同發(fā)展改革、財(cái)政、衛(wèi)生、民政、教育、藥品監(jiān)督和中醫(yī)藥管理等有關(guān)部門制定相關(guān)配套政策和措施。各部門要根據(jù)各自的職責(zé)，協(xié)同配合，加快推進(jìn)各項(xiàng)配套改革。動(dòng)員社會(huì)各方面力量，為推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革創(chuàng)造良好的環(huán)境、提供有力的支持，確保試點(diǎn)工作的順利進(jìn)行?！?/p>

2009年發(fā)布的《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)）提出：“國務(wù)院有關(guān)部門要認(rèn)真履行職責(zé)，密切配合，形成合力，加強(qiáng)監(jiān)督考核。”

上述文件雖然沒有“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”這個(gè)詞，但是，在“國務(wù)院有關(guān)部門要認(rèn)真履行職責(zé)，密切配合，形成合力”的要求中，顯然包括“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”。

黨的十八屆五中全會(huì)通過的《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃的建議》明確提出：“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，實(shí)行醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)，推進(jìn)醫(yī)藥分開，實(shí)行分級(jí)診療，建立覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度?！?/p>

2016年發(fā)布的《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》（國發(fā)〔2016〕78號(hào)），將三醫(yī)聯(lián)動(dòng)提升到深化醫(yī)改基本原則的高度，明確提出“堅(jiān)持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革。”并進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)“落實(shí)部門責(zé)任，解放思想、主動(dòng)作為，以自我革命的精神推進(jìn)改革，形成強(qiáng)大合力”。

2016年發(fā)布的《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號(hào)），同樣將三醫(yī)聯(lián)動(dòng)作為基本原則之一，強(qiáng)調(diào)“要把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入全民醫(yī)保體系發(fā)展和深化醫(yī)改全局，統(tǒng)籌安排，合理規(guī)劃，突出醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)“。

國務(wù)院辦公廳最近發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號(hào)），在“基本原則”中提出：“統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項(xiàng)改革，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮部門合力，多措并舉，實(shí)現(xiàn)政策疊加效應(yīng)。”要求“各級(jí)人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、發(fā)展改革、中醫(yī)藥等部門要根據(jù)各自職能，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，明確時(shí)間表、路線圖，做好規(guī)劃和組織落實(shí)工作”。

2 三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的專家觀點(diǎn)綜述

2.1 三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的由來

三醫(yī)聯(lián)動(dòng)是改革實(shí)踐的產(chǎn)物，并非某個(gè)人“頭腦風(fēng)暴”所產(chǎn)生出來的“頂層設(shè)計(jì)”。上世紀(jì)90年代后期，在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革之初，遇到來自包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥生產(chǎn)流通等在內(nèi)的各種障礙和阻力，醫(yī)保改革舉步維艱。深深感到單獨(dú)進(jìn)行醫(yī)保改革十分困難，因?yàn)樗c醫(yī)療體制、醫(yī)藥體制之間有著相互依存、相互配合又相互制約的內(nèi)在聯(lián)系，只有三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革（1999-2000年的提法叫“三改并舉”，就是醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三個(gè)領(lǐng)域同時(shí)改革才能奏效。為了突出“醫(yī)”的特點(diǎn)，后改稱三醫(yī)聯(lián)動(dòng)），才能順利推進(jìn)。三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的提出，表明我們在改革實(shí)踐中對(duì)三醫(yī)的功能、特質(zhì)和三醫(yī)之間的特殊有了深刻的認(rèn)識(shí)和把握。所以，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)一經(jīng)提出就成為指導(dǎo)我國醫(yī)改的基本方略，并深刻地影響著我國醫(yī)改的方向和進(jìn)程。為了貫徹實(shí)施三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，國務(wù)院于2000年、2001年先后在上海和青島召開全國性高規(guī)格的會(huì)議進(jìn)行部署。毫不夸張地說，這在中國醫(yī)保史上是產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響的大手筆、大事件[1]。

2.2 三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的內(nèi)涵

三醫(yī)聯(lián)動(dòng)不是一般的工作方法問題，而是關(guān)涉中國醫(yī)改能否取得成功的決定性問題。換句話說，它是深化醫(yī)改的不二方略。把這個(gè)問題從理論到實(shí)踐研究透徹了，大家都心悅誠服地接受了、認(rèn)可了，使之真正成為醫(yī)改相關(guān)部門想問題、作決策、定舉措的考量依據(jù)和自覺行動(dòng)，全面深化醫(yī)改的共識(shí)與合力就會(huì)大大增強(qiáng)、步伐就會(huì)大大加快、成效就會(huì)大大彰顯，中國的醫(yī)改就會(huì)取得成功，實(shí)現(xiàn)改革的目標(biāo)。否則，深化醫(yī)改就會(huì)阻力重重，困難多多，更談不上什么整體性、系統(tǒng)性和協(xié)同性，甚至?xí)耙徊较蚯耙徊藉e(cuò)，幾分用力幾分差”，與改革的初衷大相徑庭、南轅北轍[2]。

當(dāng)前醫(yī)改面臨的局面之一是“單項(xiàng)推進(jìn)易，多項(xiàng)協(xié)同難。醫(yī)改牽涉到醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)藥供應(yīng)等諸多領(lǐng)域，其中醫(yī)療保險(xiǎn)還涉及到政府、參保人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是社保體系中最為復(fù)雜的項(xiàng)目，必須協(xié)同推進(jìn)才能贏得良好的綜合效果。然而，以往實(shí)踐證明，僅有醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的擴(kuò)展，沒有公立醫(yī)院與醫(yī)藥流通領(lǐng)域的同步改革，參保人的疾病醫(yī)療仍處于重負(fù)之中，醫(yī)療代價(jià)仍然高昂”[3]。

三醫(yī)聯(lián)動(dòng)是中央在分析醫(yī)改規(guī)律的基礎(chǔ)上，結(jié)合中國國情，為破解醫(yī)改難題提出的要求。這一要求貫徹了政府主導(dǎo)醫(yī)改的基本方針，體現(xiàn)了中央在新一輪深化醫(yī)改中倡導(dǎo)的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性思維。三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的要義是強(qiáng)調(diào)與醫(yī)改關(guān)系密切的醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥領(lǐng)域的改革，互相協(xié)調(diào)，形成合力，共同推進(jìn)醫(yī)改向縱深發(fā)展[4]。

完善健康保障，一定要理性推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”。所謂理性推進(jìn)，就是“三醫(yī)”都要圍繞促進(jìn)和保障人民健康這個(gè)中心， 合力推進(jìn)改革， 同步推進(jìn)改革， 配套推進(jìn)改革?！叭t(yī)”之間既要有統(tǒng)一的意志、統(tǒng)一的目標(biāo)、統(tǒng)一的行動(dòng)，又要尊重“三醫(yī)”各自的特殊規(guī)律、業(yè)務(wù)范圍、法定職能和工作方式。不能有任何形式的“一醫(yī)獨(dú)尊”“一醫(yī)獨(dú)大”和“三醫(yī)合一”等念頭和傾向[5]。

三醫(yī)既有共性，又各有特性，各有其內(nèi)在的規(guī)律和發(fā)展邏輯，不要指望用一個(gè)辦法、一種方式把醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的問題都搞掂，只能各行其道、各司其職，而又同向著力，才能實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)[6]。

2.3 三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的現(xiàn)狀

三醫(yī)聯(lián)動(dòng)提出十多年來，特別是2009年開始的新醫(yī)改以來，在黨中央、國務(wù)院的領(lǐng)導(dǎo)下，三醫(yī)三個(gè)領(lǐng)域的改革應(yīng)該說都有不同程度的進(jìn)展，也取得了很大的成績。特別是在保障人民群眾基本醫(yī)療需求、促進(jìn)人民健康等方面發(fā)揮了重要作用。這個(gè)總體的、基本的估量，應(yīng)是不爭之論。日前世界銀行、世界衛(wèi)生組織與我國相關(guān)部門的聯(lián)合調(diào)查報(bào)告也是認(rèn)同的。前不久，國際社會(huì)保障協(xié)會(huì)（ISSA）授予中國政府“社會(huì)保障杰出成就獎(jiǎng)”，也是明證。在充分肯定成績的同時(shí)，也毋庸諱言存在的不足和問題。概括地說，由于相關(guān)方對(duì)聯(lián)動(dòng)的必要性、必然性和緊迫性缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，聯(lián)動(dòng)改革的自覺性還不高，加之聯(lián)動(dòng)的目標(biāo)、路徑不夠清晰，重點(diǎn)不夠突出，缺乏總攬全局、公正權(quán)威的聯(lián)動(dòng)協(xié)調(diào)機(jī)制等諸多因素的影響，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的改革方略貫徹得還不夠自覺、不夠堅(jiān)決、不夠全面、不夠徹底，因而改革的成效被拉低，在一些方面還不盡人意?！奥?lián)”而不“動(dòng)”和不“聯(lián)”自“動(dòng)”，各吹各的號(hào)、各唱各的調(diào)的問題還比較突出。投入產(chǎn)出比率不高，醫(yī)保改革的制度效應(yīng)被不合時(shí)宜的醫(yī)療衛(wèi)生體制和醫(yī)療服務(wù)體系打了折扣，群眾反映的“看病貴、看病難”的痼疾并未根治，醫(yī)療資源配置不合理，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過度向上集中，基層未強(qiáng)反弱。不少地方的大醫(yī)院呈現(xiàn)“野蠻的逆生長”態(tài)勢（二、三級(jí)醫(yī)院瘋狂擴(kuò)張，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不增反降。數(shù)據(jù)顯示，近幾年，全國下降6%），致使分級(jí)診療制度等改革舉措不能落地生根、普遍施行，“看病貴、看病難”的痼疾尚未根除，人民群眾的滿意度還不高，等等[7]。

2.4 三醫(yī)必須同向同步發(fā)力

在推進(jìn)新醫(yī)改的過程中，一些相對(duì)容易的、靠部門自身努力能夠解決的問題，基本上都解決了?，F(xiàn)在到了“深水區(qū)”、攻堅(jiān)階段，改革面對(duì)的都是深層次的體制、機(jī)制性問題和重大利益格局調(diào)整問題，等等。這些“硬骨頭”只有依靠三醫(yī)聯(lián)動(dòng)合力攻關(guān)，才能拿下、搞定。相對(duì)于基本醫(yī)療保障制度而言，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的另外兩個(gè)方面顯得有些遲滯，還沒有真正形成同向同步推進(jìn)的合力。特別是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革進(jìn)展遲緩，藥品生產(chǎn)流通體制、藥品價(jià)格形成機(jī)制和管理體制等諸多領(lǐng)域和環(huán)節(jié)的改革不協(xié)調(diào)、不配套，醫(yī)保改革的效應(yīng)、政府財(cái)政投入的績效，都不同程度地被消彌或大打折扣，已是不爭的事實(shí)。因此，健全全民醫(yī)保體系，就必須堅(jiān)決貫徹落實(shí)中央的部署和要求，真正實(shí)行三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，加強(qiáng)協(xié)調(diào)，綜合施策，同向發(fā)力，做到三者優(yōu)勢互補(bǔ)，形成合力攻關(guān)、協(xié)同推進(jìn)的工作格局和態(tài)勢[8]。

全面深化醫(yī)改、充分發(fā)揮市場和政府的作用，所要解決的是體制機(jī)制深層次的矛盾和問題，所要調(diào)整的是現(xiàn)存的利益格局，牽一發(fā)而動(dòng)全身，任何“單兵突進(jìn)”“孤軍深入”式的舉措不但難以奏效，還會(huì)造成“市場與政府”“社會(huì)與政府”“民營與國營”等諸多的對(duì)峙與沖突。只有三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，同向著力，同步推進(jìn)，市場機(jī)制的引入、市場作用的發(fā)揮才會(huì)是有序有效的[9]。

2.5 三醫(yī)聯(lián)動(dòng)不是“三醫(yī)合一”

在健康中國的戰(zhàn)略安排中，三醫(yī)各盡其職，各盡其為，各有其位，任何將之武斷地理解為“三醫(yī)合一”或“三醫(yī)捆綁”，都是只見樹木不見森林的片面理解，都不利于健康中國的建設(shè)與發(fā)展[10]。將醫(yī)保、醫(yī)藥和醫(yī)療服務(wù)納入一個(gè)行政機(jī)構(gòu)主管，以此來落實(shí)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，意圖通過重返計(jì)劃化、行政化的老路來推動(dòng)醫(yī)改。這種三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的模式并不新鮮，是改革開放前城市公費(fèi)醫(yī)療的回光返照，其結(jié)果只能是機(jī)制扭曲，資源浪費(fèi)，重回“看病難、看病貴”[11]。

在網(wǎng)上看到一個(gè)新提法：“讓醫(yī)保發(fā)動(dòng)機(jī)挑起醫(yī)改大梁”。仔細(xì)閱讀原文，好像是要用一個(gè)政府部門來統(tǒng)管與醫(yī)改相關(guān)的所有事務(wù)——從行政管理、資金籌集到服務(wù)提供（醫(yī)療）和商品供應(yīng)（藥品）。這個(gè)思路可以說是個(gè)老思路，一直以來，凡是改革推進(jìn)不順利，就會(huì)歸結(jié)到“N龍治水”，然后一統(tǒng)了之。這是否是個(gè)醫(yī)改良策呢？一統(tǒng)天下就能萬事大吉嗎？若從正面理解“讓醫(yī)保挑大梁”，那就要全力支持醫(yī)療保障在對(duì)醫(yī)療服務(wù)的管控和醫(yī)療費(fèi)用的支付方面給醫(yī)保更大、更全面的授權(quán)。讓醫(yī)保能夠真正發(fā)揮“第三方”的作用，能真正管住醫(yī)療服務(wù)和藥品流通。若僅僅將行政管理、經(jīng)費(fèi)支出、服務(wù)提供、商品流通統(tǒng)統(tǒng)歸到一個(gè)統(tǒng)一的機(jī)構(gòu)中壟斷起來，至少到現(xiàn)在還想不出會(huì)有多少益處[12]。

2.6 三醫(yī)聯(lián)動(dòng)與發(fā)揮醫(yī)保基礎(chǔ)性作用

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，就要切實(shí)堅(jiān)持三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的改革方略?！笆濉贬t(yī)改規(guī)劃方案雖然明確了要充分發(fā)揮全民醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，但基礎(chǔ)性作用決不是決勝作用，更不是全部作用。須知，基礎(chǔ)性作用的發(fā)揮是有前提的，就是必須具有相應(yīng)的體制環(huán)境和政策環(huán)境（猶如市場機(jī)制的基礎(chǔ)性作用，只有在市場經(jīng)濟(jì)體制中才能發(fā)揮，而在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制中必然失靈）。所以，全民醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用能否得到充分發(fā)揮，很大程度上還要取決于醫(yī)改的宏觀形勢，特別是三醫(yī)聯(lián)動(dòng)是否取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。實(shí)踐證明，醫(yī)療衛(wèi)生和藥品流通領(lǐng)域自身的體制、機(jī)制的改革，是深化醫(yī)改的核心、要害、難點(diǎn)和癥結(jié)所在，而全民醫(yī)保必須也只能起到配合的助推的作用。這就是我們常說的“外因是變化的條件，內(nèi)因是變化的根據(jù)”。所以說，不能過分夸大全民醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用。不適當(dāng)?shù)乜浯螅赡苷`導(dǎo)人們以為醫(yī)療、醫(yī)藥自身的體制、機(jī)制改革是“無足輕重”或“可快可慢”的事。要始終強(qiáng)調(diào)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的至關(guān)重要性，始終堅(jiān)持整體推進(jìn)醫(yī)改的方針。如果其他領(lǐng)域的改革沒有突破，沒有實(shí)質(zhì)進(jìn)展，只是醫(yī)保“孤軍奮戰(zhàn)”，全民醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用就很難得到發(fā)揮，醫(yī)保質(zhì)量的提升就非常有限，醫(yī)改的目標(biāo)也很難真正實(shí)現(xiàn)[13]。

2009年新醫(yī)改啟動(dòng)至今，“醫(yī)改已進(jìn)入深水區(qū)”，但是預(yù)想的巨大的改革紅利并未如期而至。這與三醫(yī)改革不同步、不聯(lián)動(dòng)有關(guān)。由于醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥都是非常專業(yè)化的角色，因此要實(shí)行專業(yè)化分工，各做各的事，各自把各自的事情做好；同時(shí)三者又不能各行其是，單打獨(dú)斗，要合作和協(xié)調(diào)。醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用體現(xiàn)在基礎(chǔ)性調(diào)節(jié)、關(guān)鍵性支撐和持續(xù)性反饋等方面。具體而言，醫(yī)保通過一系列的關(guān)聯(lián)機(jī)制，即支付機(jī)制、談判機(jī)制、價(jià)格機(jī)制來實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療和醫(yī)藥的聯(lián)動(dòng)[14]。三醫(yī)聯(lián)動(dòng)不是哪一項(xiàng)改革措施單兵突進(jìn)，而是多項(xiàng)改革系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)推進(jìn)，更不能以“此醫(yī)”阻礙、抑制“彼醫(yī)”，消減甚至抵消醫(yī)改的整體效應(yīng)。就醫(yī)保與醫(yī)療來說，如果單純強(qiáng)調(diào)醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，而供方改革與需方改革不同步，公立醫(yī)院改革滯后，即便醫(yī)療保險(xiǎn)被寄予更多的厚望，其基礎(chǔ)性作用也難以發(fā)揮[15]。

2.7 三醫(yī)聯(lián)動(dòng)與醫(yī)保支付制度改革

三醫(yī)聯(lián)動(dòng)是醫(yī)藥衛(wèi)生體制的特殊性、復(fù)雜性的內(nèi)在邏輯要求，就其本質(zhì)來說，就是要體現(xiàn)改革的整體性、系統(tǒng)性和協(xié)調(diào)性。只有深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)流通等重要領(lǐng)域與關(guān)鍵環(huán)節(jié)的改革創(chuàng)新，才能為醫(yī)保支付制度與支付方式的改革創(chuàng)新與有效發(fā)揮作用創(chuàng)造必要的體制環(huán)境和機(jī)制條件。否則，醫(yī)保支付制度和支付方式再怎么改革，不是“費(fèi)力不落好”，就是事倍功半，甚至收效甚微[16]。

制度之間具有互補(bǔ)性、嵌入性和協(xié)同性。醫(yī)保支付改革不可能單兵突進(jìn)，其在現(xiàn)實(shí)世界中得到落實(shí)，需要醫(yī)療供給側(cè)的制度改革，其核心就在于醫(yī)療服務(wù)體系打破壟斷，走向多元競爭的格局。醫(yī)療供給側(cè)去行政化改革的步履蹣跚，反過來對(duì)醫(yī)療需求側(cè)的改革，尤其是對(duì)醫(yī)保支付制度改革，構(gòu)成了體制性的障礙[17]。

三醫(yī)聯(lián)動(dòng)助推公立醫(yī)院改革，公立醫(yī)院首先應(yīng)作為改革的切入點(diǎn)，醫(yī)保和醫(yī)藥各司其職，從形成相互制約、相互平衡的有序競爭機(jī)制的角度進(jìn)行相應(yīng)改革。公立醫(yī)院行政等級(jí)化的資源配置機(jī)制和行政壟斷地位若不改革，醫(yī)保和醫(yī)藥的改革難以成功，也難以取得相應(yīng)的成果。這一點(diǎn)在之前醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革中已經(jīng)充分表現(xiàn)出來[11]。

2.8 三醫(yī)聯(lián)動(dòng)與藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)

三醫(yī)協(xié)同推進(jìn)藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制度。實(shí)施藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制度，既是醫(yī)保制度的改革與創(chuàng)新，也是國家藥物政策的調(diào)整，同時(shí)對(duì)醫(yī)療體制的改革產(chǎn)生重要影響，即三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革的整體推進(jìn)。因此，藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)算方式只有與藥品采購制度、藥品一致性評(píng)價(jià)、醫(yī)保支付制度、公立醫(yī)院改革（特別是零差率和分級(jí)診療制度）同步推進(jìn)，分階段設(shè)計(jì)，逐步適應(yīng)，才有可能真正實(shí)現(xiàn)其“發(fā)現(xiàn)價(jià)格、引導(dǎo)價(jià)格”的制度目標(biāo)[18]。

2.9 三醫(yī)聯(lián)動(dòng)尚需解決的問題

三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的方略要想真正得到貫徹實(shí)施，至少要切實(shí)解決好以下六個(gè)問題：

（1）相關(guān)部門（特別是主要負(fù)責(zé)人）都要深刻認(rèn)識(shí)三醫(yī)的內(nèi)在關(guān)聯(lián)性和彼此依從性（就是唇齒相依、唇亡齒寒的關(guān)系），增強(qiáng)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的自覺性、主動(dòng)性和積極性。

（2）堅(jiān)持三醫(yī)聯(lián)動(dòng)與堅(jiān)持四分開的改革方針要有機(jī)結(jié)合。那邊“分不開”，這邊就“聯(lián)不攏”，不但三醫(yī)聯(lián)動(dòng)實(shí)施不起來，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革也上不了道，邁不開步。

（3）堅(jiān)持三醫(yī)聯(lián)動(dòng)既要有統(tǒng)一意志和大局觀念，又要尊重、遵循“三醫(yī)”各自的基本規(guī)律、基本原則、基本制度和發(fā)展邏輯，要強(qiáng)調(diào)“將認(rèn)知聚焦常識(shí)，讓制度回歸本位”，避免將一些常識(shí)問題當(dāng)成“高大上”的尖端理論爭論不休，防止將基本醫(yī)保制度異化成一個(gè)“口袋制度”，什么都往里裝。否則，既延誤了醫(yī)改進(jìn)程，又使醫(yī)保制度變形或錯(cuò)位（例如醫(yī)保管理體制之爭、“大病保險(xiǎn)”“合規(guī)費(fèi)用”“以醫(yī)保補(bǔ)醫(yī)”之辯，等等），造成“兩耽誤、兩損失”的不堪局面。

（4）克服對(duì)市場機(jī)制的偏見與無知，補(bǔ)上市場經(jīng)濟(jì)體制的“課”。不能腿已經(jīng)邁入市場經(jīng)濟(jì)體制，腦袋還停滯在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代；不要輕易給人戴上“政府派”或“市場派”的帽子。要營造三醫(yī)聯(lián)動(dòng)、和衷共濟(jì)的良好氛圍，這樣才可能在如何進(jìn)行體制改革和機(jī)制創(chuàng)新上增進(jìn)共識(shí)，形成合力。如果總是處于“鴨對(duì)雞說”的狀態(tài)，沒有共同語言，肯定是“說不攏”的，“三醫(yī)”也就“聯(lián)”不成、“動(dòng)”不了、“動(dòng)”不好的。

（5）堅(jiān)持實(shí)踐第一的觀點(diǎn)。既要重視頂層設(shè)計(jì)，更要鼓勵(lì)基層探索創(chuàng)新。尤其要杜絕任何政府部門和官員以任何名義、方式干涉、阻擾地方改革創(chuàng)新的惡劣做法發(fā)生?！巴黄圃诘胤剑?guī)范在中央”這個(gè)中國30多年經(jīng)濟(jì)體制改革的基本經(jīng)驗(yàn)，對(duì)深化醫(yī)改同樣具有借鑒意義。任何沒有實(shí)踐基礎(chǔ)的、不接“地氣”的“頂層設(shè)計(jì)”都是立不住、行不通的，都是沒有生命力的。

（6）用法治的思維和辦法保證三醫(yī)聯(lián)動(dòng)方略的貫徹實(shí)施，使深化醫(yī)改的各項(xiàng)舉措于法有據(jù)、依法實(shí)施，使三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的醫(yī)改真正在法制的軌道上前行[19]。

3 啟示和思考

黨的決議和國家文件對(duì)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)提出了明確的要求，專家學(xué)者對(duì)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的必要性、必然性和聯(lián)動(dòng)的原則、路徑、目標(biāo)和目的、聯(lián)動(dòng)與不聯(lián)動(dòng)的利害等等，都有中肯的分析和見地。因篇幅所限，這篇綜述僅僅引用了部分專家學(xué)者的觀點(diǎn)。但從中可以看出，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)真真切切是深化醫(yī)改的不二方略，或者說抓住了深化醫(yī)改的“牛鼻子”，新醫(yī)改以來三醫(yī)領(lǐng)域取得的改革成績也證實(shí)了這一點(diǎn)。但是，醫(yī)改還在深化，而且正處在“深水區(qū)”，正是“啃硬骨頭”的時(shí)刻，尤其需要繼續(xù)理性力推三醫(yī)聯(lián)動(dòng)。

3.1 深化認(rèn)識(shí)，讓三醫(yī)聯(lián)動(dòng)成為實(shí)施健康中國建設(shè)戰(zhàn)略的理念

三醫(yī)聯(lián)動(dòng)不光是三醫(yī)受益，而是實(shí)施健康中國建設(shè)戰(zhàn)略的必然要求。在醫(yī)改中，我們一直強(qiáng)調(diào)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，可為什么聯(lián)動(dòng)不起來？一個(gè)重要原因是大家都在喊聯(lián)動(dòng)，可真要聯(lián)動(dòng)時(shí)有的部門卻采取拒絕的態(tài)度；大家都知道統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展是科學(xué)發(fā)展觀，可一遇到具體問題（如城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合中的管理體制歸屬）卻變成了“部門觀”，導(dǎo)致改革受阻。這種現(xiàn)象如果蔓延到健康中國建設(shè)中，五個(gè)重點(diǎn)（普及健康生活、優(yōu)化健康服務(wù)、完善健康保障、建設(shè)健康環(huán)境、發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)）很可能落空而變成五個(gè)缺陷[20]。因此，落實(shí)五個(gè)重點(diǎn)亟待增強(qiáng)全局觀，來取代“部門觀”。這是在三醫(yī)聯(lián)動(dòng)上實(shí)現(xiàn)同步同向同心發(fā)力、合力建設(shè)健康中國的思想基礎(chǔ)。

3.2 建立法制，讓三醫(yī)聯(lián)動(dòng)在制度化的軌道上運(yùn)行

三醫(yī)聯(lián)動(dòng)不是臨時(shí)性的權(quán)宜之計(jì)，有三醫(yī)就應(yīng)該有聯(lián)動(dòng)。從長計(jì)議，再加上多年來缺乏聯(lián)動(dòng)的自覺性和規(guī)范性，有必要建立相應(yīng)的國家法規(guī)和制度，將三醫(yī)聯(lián)動(dòng)納入法制化軌道。從現(xiàn)狀看，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)還處在一般要求上，沒有專門的規(guī)范性文件進(jìn)行部署。聯(lián)動(dòng)或不聯(lián)動(dòng)，也沒有考核和社會(huì)評(píng)價(jià)評(píng)估，約束力不足，隨意性過大，加強(qiáng)法制建設(shè)勢在必行。

3.3 用好醫(yī)保談判機(jī)制，實(shí)現(xiàn)以談促聯(lián)，以聯(lián)促動(dòng)

醫(yī)保談判是三醫(yī)在操作層面的一種利益協(xié)調(diào)機(jī)制，新醫(yī)改以來的實(shí)踐證明，由談判機(jī)制構(gòu)建的利益協(xié)調(diào)機(jī)制，在許多方面起到了行政協(xié)調(diào)機(jī)制所起不到的作用，是促進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的重要抓手。醫(yī)保談判機(jī)制具有確定的交易規(guī)則、平等協(xié)調(diào)的原則和談判協(xié)議執(zhí)行的誠信機(jī)制三大支撐點(diǎn)，將談判機(jī)制引入操作層面的三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，等于把利益協(xié)調(diào)機(jī)制引入三醫(yī)關(guān)系調(diào)整中，談判主體各方有內(nèi)在的積極性，可以將行政手段的“要我聯(lián)動(dòng)”轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)治理的“我要聯(lián)動(dòng)”[21]。由人社部主導(dǎo)組織的36種創(chuàng)新藥國家談判取得的成功，就是利益協(xié)調(diào)機(jī)制和社會(huì)治理機(jī)制勝過行政協(xié)調(diào)手段的明證。在政府高層部門難以聯(lián)動(dòng)的情況下，大力實(shí)施操作層面的以談判機(jī)制為載體和紐帶的三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，有可能會(huì)形成一條以下促上的聯(lián)動(dòng)之路。

還有專家提出探索聯(lián)動(dòng)的路徑、明確聯(lián)動(dòng)的重點(diǎn)等，這些都對(duì)。但最重要的是提高自覺性、加強(qiáng)制度化，并在操作層面用好談判機(jī)制這一符合治理現(xiàn)代化要求和發(fā)展趨勢的機(jī)制。有了聯(lián)動(dòng)的主動(dòng)性和制度化，再加上形成以下促上的局面，聯(lián)動(dòng)的路徑將會(huì)越走越寬，聯(lián)動(dòng)的重點(diǎn)將會(huì)抓得更準(zhǔn)。

[1]王東進(jìn).理性推進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng) 合力建設(shè)健康中國[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2017,100（1）：1-4.

[2]王東進(jìn).三醫(yī)聯(lián)動(dòng)是深化醫(yī)改的不二方略[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2015，86（11）：5-7.

[3]鄭功成.全面深化醫(yī)改需要理性選擇行動(dòng)方案[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2012,44（5）：23-26.

[4]陳仰東.三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的內(nèi)涵、意義與機(jī)制建設(shè)[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2016,97（10）：19-21.

[5]王東進(jìn).保障全民健康應(yīng)該著力抓重點(diǎn)攻難點(diǎn)[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2017,104（5）：1-4.

[6]王東進(jìn).從“三可”視角看三明醫(yī)改[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2014，75（12）：5-8.

[7]王東進(jìn).理性推進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng) 合力建設(shè)健康中國[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2017，100（1）：1-4.

[8]王東進(jìn).切實(shí)轉(zhuǎn)變醫(yī)保發(fā)展方式 加快健全全民醫(yī)保體系[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2012，44（5）：10-13.

[9]王東進(jìn).深化醫(yī)改要引入市場機(jī)制[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2014，68（5）：5-8.

[10]鄭秉文.健康中國的解讀：從理念精髓到中國國情——學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會(huì)上講話的體會(huì)[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2017,102（3）：18-19.

[11]王震.公立醫(yī)院改革與三醫(yī)聯(lián)動(dòng)[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2016，97（10）：9-12.

[12]唐鈞.新新醫(yī)改：一統(tǒng)天下就能萬事大吉嗎[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2017,100（1）：12-13.

[13]王東進(jìn).提高醫(yī)保質(zhì)量既是時(shí)代命題又是永恒主題[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2012，46（7）：5-7.

[14]仇雨臨.醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用離不開三醫(yī)聯(lián)動(dòng)[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2017,100（1）：14-15.

[15]顧雪非.進(jìn)入深水區(qū)的醫(yī)改更強(qiáng)調(diào)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2017,100（1）：16.

[16]王東進(jìn).評(píng)說醫(yī)保支付 進(jìn)言機(jī)制創(chuàng)新[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2015,79（4）：5-8.

[17]顧欣.公立醫(yī)院去行政化：醫(yī)保支付改革的制度基礎(chǔ)[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2017,102（3）：20-26.

[18]丁錦希.三醫(yī)聯(lián)動(dòng)下的藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算模式及其社會(huì)效應(yīng)探討[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2016,97（10）：13-18.

[19]王東進(jìn).三醫(yī)聯(lián)動(dòng)是深化醫(yī)改的不二方略[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2015,86（11）：5-7.

[20]周綠林.以統(tǒng)籌發(fā)展觀和聯(lián)動(dòng)機(jī)制推進(jìn)健康中國建設(shè)[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2016,97（10）：26.

[21]海韻.以談判機(jī)制為抓手助推三醫(yī)聯(lián)動(dòng)[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2010,23（8）：15-16.

加大醫(yī)保管理機(jī)制創(chuàng)新。要適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)需要，建立健全市場化的醫(yī)療服務(wù)購買機(jī)制，明確醫(yī)保代表參保人利益和醫(yī)療服務(wù)購買者的角色定位，提高基金使用效率，切實(shí)維護(hù)參保人權(quán)益。要適應(yīng)社會(huì)治理方式改革，轉(zhuǎn)變理念，創(chuàng)新管理方式，建立健全醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，完善協(xié)議管理，加強(qiáng)雙方平等協(xié)商；要積極參與醫(yī)藥和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，制定與價(jià)格改革相適應(yīng)的藥品和醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，探索建立引導(dǎo)藥品價(jià)格合理形成的機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低采購價(jià)格，推動(dòng)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展和技術(shù)創(chuàng)新；要探索建立醫(yī)保用藥準(zhǔn)入和詢價(jià)新機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)療資源配置的引導(dǎo)和調(diào)節(jié)作用，發(fā)揮醫(yī)保對(duì)相關(guān)利益的調(diào)控和引導(dǎo)作用；要推動(dòng)藥品流通體制改革，促進(jìn)醫(yī)藥分開，探索醫(yī)療服務(wù)和藥品分別支付，從體制機(jī)制上消除公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的痼疾。要完善醫(yī)保醫(yī)師制度，建立醫(yī)保醫(yī)師庫，推行醫(yī)保醫(yī)師約談工作機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為事前、事中監(jiān)管，逐步將醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。要適應(yīng)信息化發(fā)展，大力挖掘和利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)，全面推廣醫(yī)保智能監(jiān)控，強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，提升醫(yī)保管理服務(wù)水平。

——摘自人力資源社會(huì)保障部《關(guān)于積極推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革的指導(dǎo)意見》

Refl ections,Expert Opinions and Top Level Requirements of Tripartite Reform in Health System

Hu Dayang(Medical Insurance Reasearch Association of Jiangsu,Nanjing,210003)

The linkage among health service,medicine and medical insurance is the basic strategy that China's health care reform and the basic medical insurance system reform have consistently adhered to. Since the new health care reform,under the leadership of the Party Central Committee and the State Council,the reform in these three f elds has progressed in varying degrees and great achievements have also been made. Especially,it plays an important role in guaranteeing the basic medical needs of the people and promoting the people's health.To implement the "healthy China" strategy and improve health protection,we must rationally promote the tripartite reform in health system. The so-called rational advancement,that is,the health service,medicine and medical insurance should focus on promoting and safeguarding the people's health and work together to promote the reform.There should be a unif ed will,a unif ed goal and a unif ed action between the three areas and we should also respect their special laws,scope of business,statutory functions and working methods.

tripartite reform in health system,central requirement,expert opinions,rational advancement

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）9-5-6

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.9.002

2017-8-28

胡大洋，中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副會(huì)長，江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)會(huì)長，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)管理。