周樂(lè)年運(yùn)用通補(bǔ)法治療慢性腹瀉經(jīng)驗(yàn)

劉靖 李保雙 陳婷 張嬌 程正義

摘要：通補(bǔ)法，即寓通于補(bǔ)，是名中醫(yī)周樂(lè)年在治療脾胃病方面的重要思想之一。本文主要討論了通補(bǔ)法在慢性腹瀉病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)、治則治法的確定以及具體遣方用藥方面的重要意義，以給臨床醫(yī)師更多的啟發(fā)。

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；周樂(lè)年；慢性腹瀉；通補(bǔ)法

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.01.025

中圖分類號(hào)：R259.74 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2017）01-0105-03

ZHOU Le-nians Experience in Treating Chronic Diarrhea Through Tongbu Therapy LIU Jing， LI Bao-shuang， CHEN Ting， ZHANG Jiao， CHENG Zheng-yi， ZHONG Min （Xiyuan Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100091， China）

Abstract： Tongbu therapy， involving removing in reinforcing， is an important thought proposed by Chinas famous TCM doctor ZHOU Le-nian in treating spleen and stomach diseases. This article discussed the significance of understanding of the pathogenesis， treating rules and methods， and specific prescribing and medication of chronic diarrhea， which will enlighten clinical doctors.

Key words： experience of famous doctors； ZHOU Le-nian； chronic diarrhea； Tongbu therapy

慢性腹瀉是指排便次數(shù)增多（>3次/d）、糞便量增加（>200 g/d）、糞質(zhì)稀?。ê?gt;85%）超過(guò)3～6周或反復(fù)發(fā)作的病證[1]。其病理機(jī)制可能與胃腸動(dòng)力異常、內(nèi)臟感覺(jué)過(guò)敏、腦腸軸異常及精神神經(jīng)因素異常相關(guān)。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床藥物治療大多以對(duì)癥為主，但改善作用并不明顯。而中醫(yī)藥治療強(qiáng)調(diào)整體觀念與辨證論治，為本病個(gè)體化治療提供了良好的契機(jī)。

慢性腹瀉屬中醫(yī)學(xué)“泄瀉”范疇，主臟在脾，病理因素主要為濕。脾腎陽(yáng)虛是本病發(fā)生的病理基礎(chǔ)，脾虛濕盛是導(dǎo)致泄瀉發(fā)生的關(guān)鍵所在。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院周樂(lè)年教授在繼承前人經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，提出以通補(bǔ)法治療慢性腹瀉，獲得滿意療效。茲介紹如下。

1 理論溯源

通補(bǔ)法認(rèn)為脾腎陽(yáng)虛是慢性腹瀉的病理基礎(chǔ)，同時(shí)又考慮到腸胃的運(yùn)動(dòng)功能及陽(yáng)氣的推動(dòng)作用，因而提出寓通于補(bǔ)，在重視脾胃虛證的基礎(chǔ)上兼顧其腐熟

基金項(xiàng)目：全國(guó)名老中醫(yī)傳承工作室（2011年）

通訊作者：鐘民，E-mail：windzm8@gmail.com

及轉(zhuǎn)運(yùn)水谷的特性。

通補(bǔ)法源自《內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論篇》“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化……”闡述了泄瀉的基本病因病機(jī)在于脾胃虛弱；《素問(wèn)·五臟別論篇》“六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿。所以然者，水谷入口，則胃實(shí)而腸虛，食下，則腸實(shí)而胃虛，故曰食而不滿，滿而不實(shí)也”從胃腸生理特征上點(diǎn)明了胃腸虛實(shí)相兼的特征，為通補(bǔ)法的提出奠定了生理學(xué)基礎(chǔ)。其后，《脈經(jīng)》將泄瀉命名為“下利”，并指出“設(shè)脈浮革，因爾腸鳴，當(dāng)溫之”，或“下利，脈遲而滑者，實(shí)也。利未欲止，當(dāng)下之。下利，脈反滑者，當(dāng)有所去。下乃愈”提出了以溫補(bǔ)法及下法治療泄瀉。明清時(shí)期，葉天士《臨證指南醫(yī)案》提出“治脾之藥，腑宜通，即是補(bǔ)”及“腑病以通為補(bǔ)”，認(rèn)為泄瀉病位在脾胃，同時(shí)提出脾胃分治，脾宜補(bǔ)益，而胃宜通降，一通一補(bǔ)，可見(jiàn)一斑。周老在繼承前人治瀉思想基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)踐，提出以通補(bǔ)法治療慢性腹瀉。

2 通補(bǔ)法對(duì)慢性腹瀉病因病機(jī)認(rèn)識(shí)的四面觀

2.1 臟腑觀，脾腎為主

慢性腹瀉多病程較長(zhǎng)，久病勢(shì)必會(huì)損傷正氣。脾主升清、運(yùn)化，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！逼馓撊?，失其升清之功，而致泄瀉。而脾胃為后天之本，腎為先天之本，兩者生理上緊密聯(lián)系，病理上息息相關(guān)，此臟受損多累及彼臟。因此，脾胃受損，先天之精不得充養(yǎng)，以致腎氣腎精虧虛；反之，腎氣虛，則需脾胃之氣不斷充養(yǎng)，自然也引起脾氣虛，從而導(dǎo)致腹瀉。因此慢性腹瀉的核心病機(jī)為脾腎兩虛，故補(bǔ)法乃基本方法。但同時(shí)，滋陰太過(guò)又恐過(guò)于寒涼，補(bǔ)陽(yáng)太過(guò)又恐過(guò)于溫燥，益氣太過(guò)又恐阻礙氣機(jī)，養(yǎng)血太過(guò)又恐滋膩礙胃，故在益氣藥中宜佐以行氣之品，養(yǎng)血藥中稍加活血藥物，滋陰藥中略加溫藥，補(bǔ)陽(yáng)藥中配以滋陰之品，使補(bǔ)而不滯，通蘊(yùn)于補(bǔ)[2]。另一方面，因久病損傷正氣，氣血運(yùn)行不暢，可能導(dǎo)致病理產(chǎn)物（痰、火、濕、瘀等）出現(xiàn)，因而補(bǔ)益同時(shí)應(yīng)稍佐“通暢”之法。

2.2 陰陽(yáng)觀，以陽(yáng)為先

陰陽(yáng)是八綱辨證之一，對(duì)臨證有提綱挈領(lǐng)的作用?！端貑?wèn)·寶命全形論篇》說(shuō)：“人生有形，不離陰陽(yáng)?！标庩?yáng)不僅在生命活動(dòng)中起著至關(guān)重要的作用，在診療過(guò)程中也有不可或缺的作用?！毒霸廊珪?shū)·補(bǔ)略》說(shuō)：“以精氣分陰陽(yáng)，則陰陽(yáng)不可離；以寒熱分陰陽(yáng)，則陰陽(yáng)不可混?！倍愿篂a病程之長(zhǎng)決定了其必定損傷精氣，“陰陽(yáng)不可離”是指陰陽(yáng)相互滋生，“孤陰不生，獨(dú)陽(yáng)不長(zhǎng)”，故而在慢性腹瀉的治療過(guò)程中需要全面兼顧。

但要強(qiáng)調(diào)的是，兩者有所側(cè)重。周老認(rèn)為，在補(bǔ)益過(guò)程中要更注重補(bǔ)益陽(yáng)氣，火神論者鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌氛J(rèn)為：“人之所以立命者，在活一口氣。氣者，陽(yáng)也。陽(yáng)行一寸，陰即行一寸，陽(yáng)停一刻，陰即停一刻?？芍?yáng)者，陰之主也。陽(yáng)氣流通，陰氣無(wú)滯?！边@一觀點(diǎn)與通補(bǔ)法有相通之處。陽(yáng)氣不僅能溫煦機(jī)體，使精氣充盈而能統(tǒng)攝二便。更重要的是，陽(yáng)氣能促進(jìn)氣血運(yùn)行，增強(qiáng)小腸泌別清濁和大腸吸收食物殘?jiān)兴值墓δ?，從而改善慢性腹瀉的癥狀。故而周老強(qiáng)調(diào)，補(bǔ)益陰陽(yáng)，重在溫陽(yáng)。

2.3 氣血觀，重在補(bǔ)氣

氣血是人賴以生存的物質(zhì)基礎(chǔ)。慢性腹瀉必然會(huì)損傷氣血，而通補(bǔ)法強(qiáng)調(diào)補(bǔ)氣為先。一方面，因“有形之血難生，無(wú)形之氣易長(zhǎng)”，氣能夠生血，故益氣能達(dá)到氣血雙補(bǔ)的作用，從而恢復(fù)臟腑功能，以期達(dá)到治療效果；另一方面，氣的升降出入推動(dòng)了精、血、津液運(yùn)行以濡養(yǎng)全身，同時(shí)能促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)?！端貑?wèn)·六微旨大論篇》說(shuō)：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已，非升降則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入，無(wú)器不有?！睔獾囊谎a(bǔ)一通與慢性腹瀉的治療非常契合。而董建華教授的“通降理論”[3]，即脾胃一升一降的生理特性，與周老運(yùn)用通補(bǔ)法治療慢性腹瀉這一觀點(diǎn)不謀而合。

2.4 經(jīng)絡(luò)觀，兼以厥陰

十二正經(jīng)在人體循行過(guò)程中相互交通，即《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》“陰陽(yáng)相貫，如環(huán)無(wú)端”。因此，在診治慢性腹瀉過(guò)程中，不能片面考慮足太陰脾經(jīng)及足少陰腎經(jīng)。足厥陰肝經(jīng)“抵小腹，挾胃，屬肝，絡(luò)膽，上貫膈”，生理上與慢性腹瀉發(fā)生相關(guān)。這與臨床肝郁脾虛型腹瀉占有較大比例相互印證。且肝主疏泄，肝喜調(diào)達(dá)，在補(bǔ)益脾腎的基礎(chǔ)上增以疏肝，以使補(bǔ)中兼通。單用補(bǔ)益脾腎，則“關(guān)門(mén)留寇”；而獨(dú)用疏肝，則正氣不復(fù)。一通一補(bǔ)，通而不傷正，補(bǔ)而不留邪。

3 通補(bǔ)法與其他治法比較

固澀法是臨床治療慢性腹瀉的常用方法，藥選禹余糧、五倍子、烏梅等收澀之品?！秱摗け嫣?yáng)病脈證并治》有“理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之”，表明澀腸固脫法在慢性腹瀉治療中發(fā)揮了至關(guān)重要的作用，然其后“復(fù)不止者，當(dāng)利其小便”?？梢?jiàn)，單純收澀有時(shí)難以收到預(yù)期療效。“利其小便”是由大腸對(duì)小腸泌別清濁作用的承接所決定。只有在澀腸基礎(chǔ)上通利小便才能達(dá)到“利小便以實(shí)大便”的功效。

李東垣是我國(guó)金元時(shí)期著名醫(yī)學(xué)家，其提出的補(bǔ)土法對(duì)后世影響深遠(yuǎn)，所創(chuàng)制的補(bǔ)中益氣湯在慢性腹瀉的治療中應(yīng)用頗為廣泛。但這一治法是在金元戰(zhàn)爭(zhēng)紛亂、民不聊生時(shí)期提出的，有其歷史的原因。而今國(guó)民生活水平明顯提高，發(fā)病機(jī)制更加復(fù)雜，虛中多夾有實(shí)邪，因此，在補(bǔ)中益氣基礎(chǔ)上再輔以行氣、理血之品，更適合現(xiàn)今國(guó)民體質(zhì)。

總之，通補(bǔ)法治療慢性腹瀉并非對(duì)其他治法的否定，而是在長(zhǎng)期歷史實(shí)踐中得出的。

4 通補(bǔ)法具體應(yīng)用

4.1 通與補(bǔ)各有側(cè)重

周老認(rèn)為，慢性泄瀉的關(guān)鍵在于脾虛濕盛，強(qiáng)調(diào)以補(bǔ)法立論治療泄瀉，但最忌補(bǔ)藥的堆砌而成“呆補(bǔ)”，故多在補(bǔ)益之中酌加通調(diào)氣血諸郁之品，使補(bǔ)而勿呆，補(bǔ)而勿滯，補(bǔ)而勿膩，補(bǔ)而勿燥。正氣虛弱較重，邪氣不盛者，以補(bǔ)藥為主，攻邪為輔；邪盛正不衰者，以攻邪為主，佐以扶正。如老年人少食即腹脹而瀉，多因脾腎兩虛，腎氣不能充養(yǎng)脾氣，脾氣不足不能升清，水濕之邪蘊(yùn)于胃腸所致，應(yīng)以補(bǔ)法為主，輔以通法。

4.2 補(bǔ)而勿壅，通勿傷正

慢性腹瀉病機(jī)的關(guān)鍵在于脾虛濕盛，而虛多夾滯，故在補(bǔ)法基礎(chǔ)上應(yīng)佐以開(kāi)通之品。如虛證兼有氣滯，見(jiàn)腹脹、胸脅脹滿、腸鳴攻痛、腹痛即瀉、瀉后痛緩、矢氣頻作者，可加香附、陳皮、砂仁、青皮、枳實(shí)、枳殼；氣滯較重者加檳榔、莪術(shù)以破氣；食滯較重，證見(jiàn)腹痛腸鳴、瀉后痛減、瀉下糞便臭如敗卵、夾有不消化之物等，加用焦三仙、炒谷芽、萊菔子，或以保和丸改為湯劑；濕邪郁滯，證見(jiàn)腸鳴漉漉、大便溏黏、舌苔厚膩者，加藿香、厚樸、蒼術(shù)、砂仁、豆蔻，或合二陳湯化裁；氣郁不解，轉(zhuǎn)入血絡(luò)，脾土不疏者，可加炙延胡索、乳香、沒(méi)藥、郁金等。

4.3 以氣機(jī)論通補(bǔ)

周老強(qiáng)調(diào)，只要有虛證，則虛為本；只要有陽(yáng)虛，則陽(yáng)虛為本，其他虛證屬次要，故臨床遣方用藥多注重補(bǔ)陽(yáng)[4]。因陽(yáng)氣是氣化的主導(dǎo)，主溫煦、推動(dòng)、升發(fā)、固攝。在慢性腹瀉治療中亦是如此。一方面，對(duì)多發(fā)于黎明，以腹痛腸鳴、瀉后則減、形寒肢冷之陽(yáng)虛為主證者，可用理中湯，此方具有溫燥之性，對(duì)陽(yáng)虛而兼有水濕者尤宜。方以辛熱之干姜為君，溫陽(yáng)散寒；甘溫之人參為臣，補(bǔ)脾益氣；苦溫性燥之白術(shù)為佐，燥濕健脾。溫補(bǔ)以推動(dòng)氣機(jī)運(yùn)化，燥濕以防阻礙氣機(jī)，補(bǔ)而不滯。另一方面，對(duì)其他證型，亦應(yīng)重視補(bǔ)益陽(yáng)氣。干姜、桂枝、附子、茯苓、薤白是周老常用于溫陽(yáng)以助氣化的藥物，而四逆散是周老常用的仲景用于少陽(yáng)又顧護(hù)氣化的成方。

5 典型病例

患者，女，52歲，2006年11月23日就診?；颊叽蟊沅缦?0年余、日行二三次，時(shí)有發(fā)作，夜間尤甚，飲食生冷加重，伴見(jiàn)矢氣多而不臭，乏力，腰酸，周身畏寒，舌淡，苔白，脈緩。結(jié)腸鏡示“潰瘍性結(jié)腸炎”，曾經(jīng)中西醫(yī)治療而未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。周老診為泄瀉，辨證為中氣不足。治以健脾益氣。方以補(bǔ)中益氣湯加味：柴胡 10 g，升麻10 g，黃芪15 g，白術(shù)15 g，陳皮10 g，甘草10 g，焦三仙各10 g，雞內(nèi)金10 g，炒谷芽30 g，白芍10 g，木香10 g。每日1劑，水煎服。服藥7劑后大便成型、日行一二次，余癥大減。守方繼服14劑后大便正常，囑其守方續(xù)服3劑以鞏固療效。

按：本案患者為老年女性，病程20年余，病邪久戀，耗傷正氣。脾氣不足則不能升清，以致大便次數(shù)增多；脾氣不能運(yùn)化水谷，清濁不分，則大便溏??；脾主四肢，肢體不得脾氣濡養(yǎng)，故見(jiàn)乏力；腰為腎之府，脾氣不能散精以滋腎氣，則見(jiàn)腰酸；脾虛及腎，腎氣不能溫煦機(jī)體，則周身畏寒；脾胃氣虛，不能運(yùn)化腐熟水谷，飲食阻滯胃腸，則矢氣多。方以補(bǔ)中益氣湯健脾補(bǔ)中，使脾健得以運(yùn)化水濕；加焦三仙、雞內(nèi)金、炒谷芽以消食化滯；又以白芍易當(dāng)歸，補(bǔ)血而兼具收斂之功；加木香使補(bǔ)氣而不滯，且助消食行氣之功。全方用藥不過(guò)10余味，但補(bǔ)中寓通，通補(bǔ)兼施，補(bǔ)益脾氣以滋腎氣，加用消食導(dǎo)滯、行氣收斂之品，使補(bǔ)而不壅滯，通而不傷正，斂而不留邪。用藥精準(zhǔn)，故收佳效。

參考文獻(xiàn)：

[1] 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：429- 434.

[2] 尹榮常，高雙榮.周樂(lè)年教授治療泄瀉臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2011，17（16）：294-295.

[3] 唐旭東，卞立群.脾胃“通降理論”及其應(yīng)用[J].中醫(yī)雜志，2012， 53（14）：1171-1173，1181.

[4] 李保雙，朱清.周樂(lè)年學(xué)術(shù)思想探討——中焦虛寒證[J].遼寧中醫(yī)雜志，2007，34（4）：424-425.

（收稿日期：2015-10-23；編輯：梅智勝