加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展體會(huì)

吳峰，隆艷

1.利川市醫(yī)療保險(xiǎn)局管理科，湖北利川 445400；2.利川市民族中醫(yī)院管理科，湖北利川 445400

加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展體會(huì)

吳峰1，隆艷2

1.利川市醫(yī)療保險(xiǎn)局管理科，湖北利川 445400；2.利川市民族中醫(yī)院管理科，湖北利川 445400

目的對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度的實(shí)施進(jìn)行客觀評(píng)估,通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題,促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展。方法采用分層隨機(jī)抽樣方法，對(duì)居民進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查,通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展。結(jié)果醫(yī)療保險(xiǎn)管理參加率為99.0%。當(dāng)年參加過(guò)合作醫(yī)療的有11.3%的人不想繼續(xù)參加，當(dāng)年沒(méi)有參加合作醫(yī)療的有50.3%的人表示要參加。84.9%的人希望既保小病又保大病。結(jié)論應(yīng)創(chuàng)新醫(yī)療保險(xiǎn)模式；加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)管；減少醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷審批程序；起付線、支付范圍的設(shè)計(jì)有待進(jìn)一步完善。加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的建設(shè)和人員培養(yǎng),促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展。

醫(yī)保事業(yè)；醫(yī)療保險(xiǎn)管理；滿意度

隨著社會(huì)醫(yī)保體系的完善，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展尤為重要[1]，該研究通過(guò)對(duì)城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民、工傷生育等各種醫(yī)療保險(xiǎn)的有效參與和管理，不斷探索和思考，提出管理策略，對(duì)區(qū)域內(nèi)醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展起到促進(jìn)作用。但目前還存在一些問(wèn)題，應(yīng)通過(guò)機(jī)制的改革、管理的完善來(lái)提高運(yùn)行的效率[2]。被譽(yù)為社會(huì)“減震器”之一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，作為一項(xiàng)世界性難題，其涉及面廣泛，在此該研究?jī)H就醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的關(guān)系與協(xié)作淺談理論上的看法，通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，達(dá)到促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)健康的目的[3]。作為醫(yī)療服務(wù)的提供者和醫(yī)療保險(xiǎn)病患者醫(yī)療費(fèi)用的直接結(jié)算者，醫(yī)院可謂身處改革的“前沿陣地”[4]。因此加強(qiáng)醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間的團(tuán)結(jié)協(xié)作，共同促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)具有重要的意義。

1 資料與方法

1.1 建立戰(zhàn)略伙伴關(guān)系

醫(yī)療保險(xiǎn)是以人身健康為標(biāo)的，以參保人員在治療疾病時(shí)的經(jīng)濟(jì)損失給予一定補(bǔ)償為基礎(chǔ)，通過(guò)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的核銷達(dá)到保障就醫(yī)行為的[5]。醫(yī)院是以治療疾病、維護(hù)健康為中心，通過(guò)提供醫(yī)療服務(wù)適當(dāng)收益維持發(fā)展的。兩者服務(wù)對(duì)象一致，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)醫(yī)院這一載體實(shí)現(xiàn)對(duì)參保人員的就醫(yī)保障，醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須緊密協(xié)作，建立戰(zhàn)略伙伴關(guān)系，共同推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)工作，才能實(shí)現(xiàn)雙方的“雙贏”局面。

1.2 廣交流、多宣傳

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不僅涉及到每一名參保對(duì)象的切身利益，而且關(guān)系到經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、社會(huì)的穩(wěn)定，政策性強(qiáng)、涉及面廣。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間加強(qiáng)溝通和交流，及時(shí)將醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的相關(guān)政策、規(guī)定、意義、做法，傳達(dá)到醫(yī)院的每名工作人員，將醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施過(guò)程中的一些意見(jiàn)、尚待解決的問(wèn)題反饋至醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的開(kāi)展、實(shí)施、改革具有重要的意義。醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳到位，對(duì)醫(yī)院正常的業(yè)務(wù)開(kāi)展、減少醫(yī)患糾紛，緩解醫(yī)保對(duì)象在診療過(guò)程中認(rèn)為用藥、檢查限制、部分治病必須費(fèi)用不予報(bào)銷的一些矛盾非常必要。

1.3 優(yōu)質(zhì)服務(wù)、強(qiáng)化管理

醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間密切配合、嚴(yán)格管理，堅(jiān)持“以服務(wù)于廣大參保對(duì)象為中心”“以患者為中心”，牢固樹立服務(wù)觀念，尊重參保人員特別是住院患者的意見(jiàn)、理解病人的痛苦和愿望，在做好解釋工作的基礎(chǔ)上堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理治療，杜絕冒名住院、濫要藥品、盲目要求檢查治療現(xiàn)象，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)中控制醫(yī)療費(fèi)用保障基本醫(yī)療與人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的醫(yī)療需求之間的矛盾減小到最低限度，用好人民群眾的“救命錢”，對(duì)維護(hù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡具有重要意義，為維護(hù)社會(huì)的穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展作貢獻(xiàn)[6]。

1.4 認(rèn)真及時(shí)結(jié)算

嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和診療服務(wù)設(shè)施范圍，嚴(yán)格審核、準(zhǔn)確結(jié)算。醫(yī)院在做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者費(fèi)用結(jié)算的同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及時(shí)做好醫(yī)院為參?；颊咚鶋|付的醫(yī)療費(fèi)用。這也是雙方戰(zhàn)略合作、互相支持共同發(fā)展的基礎(chǔ)，對(duì)結(jié)算中遇到的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)妥善處理。

1.5 克服一種誤區(qū)

實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革在保障參保人員基本醫(yī)療的同時(shí)，要減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，控制不必要的醫(yī)療支出。醫(yī)院的不正當(dāng)醫(yī)療行為所采取一定的措施，不能認(rèn)為就是對(duì)醫(yī)院的強(qiáng)制控制和管理醫(yī)院，醫(yī)院在診療過(guò)程中也必須考慮醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展，二者必須達(dá)成協(xié)商共管、良性互動(dòng)的監(jiān)督管理運(yùn)行機(jī)制?？傊t(yī)院與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間建設(shè)“和諧型”關(guān)系，妥善處理二者之間的各種關(guān)系，醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)才能持續(xù)、健康、穩(wěn)定發(fā)展。

2 結(jié)果

醫(yī)療保險(xiǎn)管理參加率為99.0%。26.6%的人認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重，56.1%的人認(rèn)為適中；48.9%的人在醫(yī)院就地報(bào)銷，26.7%的人個(gè)人先墊付。46.0%的人認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度公平，38.1%的人認(rèn)為合理。當(dāng)年參加過(guò)合作醫(yī)療的有11.3%的人不想繼續(xù)參加，當(dāng)年沒(méi)有參加合作醫(yī)療的有50.3%的人表示要參加。分別有26.6%、35.3%的人認(rèn)為市級(jí)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院可以滿足醫(yī)療需要；50.4%的人認(rèn)為就醫(yī)方便；64.0%的人認(rèn)為社區(qū)醫(yī)生的醫(yī)療水平一般。84.9%的人希望既保小病又保大病。對(duì)于小病、常見(jiàn)病，64.0%的人選擇就醫(yī)，34.5%的人不就醫(yī)。對(duì)于小病、常見(jiàn)病不就醫(yī)的主要原因有：25.9%的人進(jìn)行自我醫(yī)療，12.9%的人是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難。如果不就醫(yī)，采取措施：54.0%到藥店買藥，33.8%用家庭藥箱或以前看病剩余的藥，5.8%自行采取傳統(tǒng)治療措施，3.6%根據(jù)醫(yī)學(xué)科普書采取措施。77.7%家庭平均每年醫(yī)療費(fèi)在100.0～3000.0元之間。18.0%的家庭參加了商業(yè)保險(xiǎn)。

3 討論

①創(chuàng)新醫(yī)療保險(xiǎn)模式。該次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，盡管商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用高但仍有18.0%的人參加，究其原因，“保額高范圍廣”是其主要吸引力。由于我國(guó)各地區(qū)收入水平差距較大，使各地居民對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的承擔(dān)能力各不相同[7]。提供各種保險(xiǎn)品種，既保大病又保小病，居民可根據(jù)自身的情況選擇不同的投保范圍，為避免高危人群的逆向選擇，保證保險(xiǎn)基金的支付，可根據(jù)保險(xiǎn)的范圍不同，收取不等的保險(xiǎn)費(fèi)，并根據(jù)支出及投保人的多少，規(guī)定不同的報(bào)銷比例，對(duì)于門診及小病、常見(jiàn)病，可不規(guī)定起付線，讓居民切實(shí)感到看病受益的實(shí)惠。也可借鑒商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的做法，甚至允許商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司介入城市醫(yī)療保險(xiǎn)。

②提高居民自我防治常見(jiàn)病的能力。該次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用下降，有效需求發(fā)生轉(zhuǎn)移。對(duì)于小病、常見(jiàn)病不就醫(yī)的主要原因有：25.9%的人進(jìn)行自我醫(yī)療，12.9%的人是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難。如果不就醫(yī)，采取措施：54.0%到藥店買藥，33.8%用家庭藥箱或以前看病剩余的藥，5.8%自行采取傳統(tǒng)治療措施，3.6%根據(jù)醫(yī)學(xué)科普書采取措施。產(chǎn)生上述現(xiàn)象的主要是由于城鄉(xiāng)貧困居民衛(wèi)生服務(wù)可及性較差。醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高。從這次調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)藥衛(wèi)生消費(fèi)支出同教育支出已經(jīng)成為居民家庭的兩大消費(fèi)負(fù)擔(dān)。

基本醫(yī)療保障制度是我國(guó)社會(huì)保障體系的重要組成部分，其公共性質(zhì)決定了政府的責(zé)任[8]，其目標(biāo)是保障最廣大人民群眾的健康，從籌資主體上要體現(xiàn)出全民性，必須要有較高的人群覆蓋率，醫(yī)?；I資與支付要兼顧供方和需方的共同利益?；踞t(yī)療保障制度是一種國(guó)家福利性的社會(huì)保障制度，是對(duì)市場(chǎng)化醫(yī)療衛(wèi)生運(yùn)行環(huán)境下增強(qiáng)公平性的一種手段，目的是降低健康差距，具有最好的宏觀效率。

[1]孫淑云.基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的復(fù)雜性及其管理權(quán)歸屬[J].中國(guó)勞動(dòng),2015,3(10X):69-72.

[2]刁海華.小議醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)在醫(yī)療監(jiān)管中的有效運(yùn)用[J].經(jīng)濟(jì)視野,2014,5(9):432.

[3]張文英.淺析公立醫(yī)院如何做好醫(yī)療保險(xiǎn)管理[J].現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)信息,2016,6(3):37.

[4]周妍.醫(yī)療保險(xiǎn)管理所面臨的困難與策略探索[J].現(xiàn)代養(yǎng)生,2016,10(14):298.

[5]張國(guó)君,焦衛(wèi)平,張晨.醫(yī)療保險(xiǎn)管理專業(yè)教學(xué)模式探索[J].中國(guó)病案,2015,10(12):62-64.

[6]張君.醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的難點(diǎn)與對(duì)策[J].天津社會(huì)保險(xiǎn), 2013,4(1):32-33.

[7]史曉霞.淺談醫(yī)療保險(xiǎn)管理中存在的主要問(wèn)題與對(duì)策[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2015,19(8):1101-1102.

[8]蔡亞?wèn)|.醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)建設(shè)初探[J].中國(guó)新通信, 2014,16(24):42.

Experience of Enhancing Medical Insurance Management to Promote the Medical Insurance Cause

WU Feng1,LONG Yan2
1.Department of Management,Lichuan Medical Insurance Bureau,Lichuan,Hubei Province,445400 China；2.Department of Management,Lichuan Nationality Traditional Chinese Medicine Hospital,Lichuan,Hubei Province,445400 China

ObjectiveTo objectively evaluate the implementation of medical insurance management system,and discover and solve the problems by enhancing the medical insurance management thus promoting the health development of medical insurance cause.MethodsThe residents were surveyed by the questionnaires,and the health development of medical insurance cause was promoted by enhancing the medical insurance management.ResultsThe participation rate of medical insurance management was 99.0%,and the 11.3%of people participating the cooperative medicine that year did not continue to participate,and 50.3%of people who did not participate in the cooperative medicine that year wanted to participate,and 84.9%of people hoped to ensure both the small disease and big disease.ConclusionWe should innovate the new medical insurance model,enhance the supervision of designated hospitals,reduce the medical reimbursement approval procedure, further improve the designs of deductible line and payment range,enhance the construction of relevant institutions and training of staff and promote the health development of medical insurance cause.

Medical insurance cause;Medical insurance management;Satisfactory degree

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.30.158

R197

A

1672-5654（2017）10（c）-0158-02

吳峰（1970-），男，湖北利川人，本科，藥師，主要從事醫(yī)院及醫(yī)院管理。

隆艷（1972-），女，湖北利川人，?？疲鞴茏o(hù)師，主要從事醫(yī)院及醫(yī)院管理，E-mail:357424542@qq.com。

2017-07-21）