標準化病人應(yīng)用于醫(yī)學?？圃盒Ｔ\斷學教學及考核中的調(diào)查分析※

范柳笛 張 巖 郭小慧

（河南省漯河醫(yī)學高等?？茖W校醫(yī)療系，漯河462000）

標準化病人應(yīng)用于醫(yī)學?？圃盒Ｔ\斷學教學及考核中的調(diào)查分析※

范柳笛 張 巖 郭小慧*

（河南省漯河醫(yī)學高等專科學校醫(yī)療系，漯河462000）

目的探討標準化病人在診斷學教學及考核中的應(yīng)用價值，為醫(yī)學?？圃盒Ｍ茝VSP教學提供經(jīng)驗。方法選擇臨床醫(yī)學專業(yè)三年制大二醫(yī)學生為研究對象，分別采用SP教學、非SP教學法進行診斷學技能培訓(xùn)，并進行技能考核。結(jié)果實驗組病史采集、體格檢查、醫(yī)患溝通能力明顯優(yōu)于對照組，具有統(tǒng)計學意義；病歷書寫一項實驗組與對照組無統(tǒng)計學意義。結(jié)論SP應(yīng)用于診斷學教學及考核中可有效解決傳統(tǒng)診斷教學的弊端，但構(gòu)建適合醫(yī)學專科院校的SP教學模式仍有待進一步摸索。

標準化病人；醫(yī)學?？圃盒?；診斷學；教學法；考核

標準化病人(SP)是指經(jīng)過系統(tǒng)訓(xùn)練后，能恒定、逼真地復(fù)制臨床真實情況的人[1]。自1993年開始SP引入我國已20余年，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學教學及考核中，不僅可以訓(xùn)練學生的臨床實踐應(yīng)用能力，而且可以提高醫(yī)學文書書寫水平及臨床思維能力，是醫(yī)學生規(guī)范化培訓(xùn)的重要手段[2]。且SP評測由于可對醫(yī)學生的臨床態(tài)度和操作領(lǐng)域的能力進行全面、高效的評價，作為一種新的學生臨床表現(xiàn)的評價方法，近年來越來越受到醫(yī)學界的重視[3]。目前我國多家醫(yī)學院校已開始在臨床綜合考評中使用SP，但醫(yī)學?？圃盒Ｒ?qū)W生人數(shù)眾多、素質(zhì)相對不高，故仍處于探索階段，未能大規(guī)模實施。我校自2015年初建成OSCE考試中心，招募培訓(xùn)SP13人，并將其應(yīng)用于醫(yī)學生診斷學教學及考核中，現(xiàn)將本校SP運用于診斷學教學的結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以漯河醫(yī)學高等專科學校臨床醫(yī)學專業(yè)三年制大二醫(yī)學生為研究對象，隨機抽取診斷學實訓(xùn)分組中的4組（4組分屬于不同班級，避免相同班級之間學生的互相交流），其中2組為實驗組（n=50，診斷實訓(xùn)1組為25人），采用SP教學，2組為對照組（n=50，診斷實訓(xùn)1組為25人），采用非SP教學，進行診斷學技能訓(xùn)練及考核。實驗組與對照組人員均為隨機抽取，在人數(shù)、教學內(nèi)容、課時安排、授課教師等方面均無差異。

1.2 研究方法

1.2.1 診斷學技能培訓(xùn)（1）實驗組：每5人為1小組，共用1名SP，保證每位學生均能運用SP診斷技能訓(xùn)練至少1次。診斷技能訓(xùn)練項目包括病史采集訓(xùn)練及系統(tǒng)體格檢查訓(xùn)練兩大項。其中病史采集訓(xùn)練包括病史采集的技巧及病史采集的內(nèi)容。在此過程中按照事先設(shè)計好的腳本訓(xùn)練學生應(yīng)付各種特殊情況的能力及與不同臨床病患溝通的技巧。SP在配合教學的過程中，根據(jù)其所扮演的病種提前設(shè)計好的評分表中的細則，對比學生在采集病史過程中詢問的內(nèi)容，及時向?qū)W生反饋其在病史采集過程中所遺漏的內(nèi)容及其在醫(yī)患溝通中的不足或不恰當?shù)牡胤剑瑫r在結(jié)束后與小組其他學生一起討論應(yīng)如何更好的醫(yī)患溝通、加強病人隱私保護，讓病人可以更信任醫(yī)生等。系統(tǒng)體格檢查包括查體的內(nèi)容與查體的技巧兩方面。授課過程中根據(jù)診斷學技能教學大綱中的基本項目，力求操作的規(guī)范與標準。同時在學生操作過程中，SP根據(jù)自己被檢查的感覺判斷學生有無愛傷意識，重點系統(tǒng)的重點查體是否有遺漏，查體后與授課教師一起及時反饋學生在體格檢查過程中的不足之處，督促學生重點訓(xùn)練，反復(fù)訓(xùn)練。

（2）對照組：每5人為1小組，在授課老師的指導(dǎo)下，根據(jù)診斷學技能教學大綱中的基本項目，問診病人由授課教師擔任，體格檢查時由小組成員相互之間充當模特，分別進行模擬病史采集和體格檢查，并應(yīng)用多媒體心肺聽診系統(tǒng)及腹部觸診模型人、多媒體教學等常規(guī)教學方法對診斷學技能進行強化訓(xùn)練。

1.2.2 診斷學技能考核（1）實驗組：每位學生運用SP進行客觀結(jié)構(gòu)化考試（OSCE），要求考試中采用病例為授課過程中未涉及病例，兩實驗小組SP互換，確保考試公平客觀。每個學生考6個站點，其中2個長站，4個短站，歷時40 min。2個長站為病史采集，分別是1個內(nèi)科病例、1個外科病例，每站10 min，4個短站為3個體格檢查站，1個醫(yī)患溝通站，每站5 min。最后與對照組同學一起參加筆試，從2個長站中任選1個病例進行病歷書寫，由授課教師統(tǒng)一進行打分。

在病史采集考核過程中，由SP與考核教師同時根據(jù)提前設(shè)定好的病種評分表對學生詢問內(nèi)容進行評分，評分表包括兩部分，其中量化項目為問診過程中必須不可或缺的項目，如伴隨癥狀、就診經(jīng)過、過敏史等，可直接進行評分；非量化項目為學生態(tài)度、行為舉止、臨床思維能力、表達能力、醫(yī)患溝通能力等，需用等級分數(shù)來評估?？己私Y(jié)束后考核教師與SP的得分進行平均，極為每位學生的最終得分。

在體格檢查考核過程中，打分細則與病史采集相同，由SP與考核教師同時根據(jù)提前設(shè)定好的病種評分表對學生的操作內(nèi)容進行評分，評分表也由量化項目和非量化項目兩項組成，其中量化項目包括查體的手法是否正確規(guī)范、查體項目有無遺漏等，可直接進行評分；非量化項目包括體格檢查前有無對患者進行關(guān)懷、有無洗手、暖手、有無注意患者隱私保護、體格檢查過程中的操作力度、有無關(guān)心病人的反應(yīng)、操作結(jié)束后有無協(xié)助患者整理衣物、致謝等，需用等級分數(shù)來評估?？己私Y(jié)束后考核教師與SP的得分進行平均，極為每位學生的最終得分。

（2）對照組：對照組由考核教師扮演仿真病人進行病史采集，由其他小組不參與考核的學生扮演仿真病人進行體格檢查，由兩名考核教師進行評分，評分標準與實驗組相同，考核結(jié)束后，兩名考核教師的平均分為學生的最后得分。最后與實驗組同學一起參加筆試，從病史采集的兩個病例中任選一例進行病歷書寫，由授課教師統(tǒng)一進行打分。

1.3 統(tǒng)計學方法對實驗組和對照組的考核成績進行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計軟件SPSS17.0進行分析。計量資料均以均數(shù)±標準差標示，用t檢驗。

2 結(jié)果與分析

2.1 日常上課情況觀察在實驗組，SP教學法極大的激發(fā)了學生的學習熱情，SP所扮演的不同性格的患者、不同的劇情極大地活躍了課堂氣氛，且學生在面對SP時，不像面對授課教師那樣拘謹，很多學生第一次課便可以積極主動發(fā)問，真正成了課堂的主體；在對照組，由于授課教師擔任模擬病人，許多學生害怕出錯而不敢發(fā)問，在授課教師的不斷引導(dǎo)鼓勵下，大部分同學也開始積極主動提問，但總體課堂氣氛沒有實驗組活躍。

2.2 診斷學技能考核成績比較在診斷學技能考試的四個大項中，僅病歷書寫一項實驗組與對照組無統(tǒng)計學意義，其余三項：病史采集、體格檢查、醫(yī)患溝通能力實驗組明顯優(yōu)于對照組，具有統(tǒng)計學意義（見表1）。

表1 診斷學技能考核成績比較(x±s，分)

3 討論

通過比較分析，在診斷學技能考試的四個大項中，僅病歷書寫一項實驗組與對照組無統(tǒng)計學意義，其余三項：病史采集、體格檢查、醫(yī)患溝通能力實驗組明顯優(yōu)于對照組，具有統(tǒng)計學意義。說明SP應(yīng)用于診斷學教學及考核中具有重要意義，尤其是在病史采集、體格檢查、醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷等方面，但可能因為SP不能為學生提供病歷書寫輔導(dǎo)的緣故，兩組病歷書寫成績并無太大差別。教學診斷學是臨床各學科的基礎(chǔ)，其所包含的病史采集和體格檢查是醫(yī)學生及臨床醫(yī)生必須掌握的基本功之一。在傳統(tǒng)診斷學教學及考核中，病史采集占了很少一部分，且大多為筆試，許多醫(yī)學生表現(xiàn)為“會寫不會說”，在體格檢查過程中，大多學生只顧自己操作，使得所謂“充分暴露”、“充分向患者解釋操作目的”、“人文關(guān)懷”等完全成了一句空話，出現(xiàn)了理論與實踐脫節(jié)的現(xiàn)象。在這樣的基礎(chǔ)上，SP應(yīng)運而生，有效的解決了這一難題。SP應(yīng)用于臨床技能訓(xùn)練中，可幫助醫(yī)學生在接觸真正的患者之前，更好地掌握和提高臨床技能[4]，還可以應(yīng)用于診斷學技能考核中，用以評價傳統(tǒng)筆試難以評價的項目，如醫(yī)患溝通能力、臨床思維能力等，具有傳統(tǒng)考核無可比擬的優(yōu)勢。

但在SP教學過程中發(fā)現(xiàn)，SP所能表演的疾病種類受劇本所限，在規(guī)范教學過程的同時，也局限了學生的思路，并不能完全取代真正的患者及床邊教學。在SP使用過程中，受診斷學學時所限，SP出場次數(shù)較少，如病史采集僅2學時的課程，不能保證收入，易導(dǎo)致人員流失難以固定，從而增加了培訓(xùn)成本，影響了考核結(jié)果的一致性。且?？祁悓W校學生人數(shù)較多，學生素質(zhì)相對不高，這方面的問題必將尤為明顯。在今后的SP培養(yǎng)中，除了培養(yǎng)一批穩(wěn)定的社會SP之外，更應(yīng)該以補貼交通費，平時考核加分等方式，鼓勵動員在校學生積極參與其中，通過短期強化培訓(xùn)學生標準化病人，只需要熟悉掌握特定的典型病例，簡單易行、經(jīng)濟實用，應(yīng)會更適應(yīng)于醫(yī)學?？祁悓W校的實際情況。

[1]Stillman PL，Regan MB，Swanson DB，et al．An assessment of the clinical skills of fourt h-year students at four New England medical schools［J］.Acad Med，1990，65(5):320-326.

[2]袁慧.近20年我國SP應(yīng)用的現(xiàn)狀、困境及原因分析[J].山西中醫(yī)，2016，32 (2):60-62.

[3]陳愷，馬秉福，李瑞豐.應(yīng)用標準化病人對醫(yī)學生醫(yī)師職業(yè)精神的評測方法初探[J].醫(yī)學與哲學，2016，37（6A）：37-40.

[4]吳漢妮，彭義香，王文華，等.標準化病人在臨床診斷基本技能教學和考核中的應(yīng)用[J].醫(yī)學與社會，2010，23(7):89-91．

Investigation and Analysis on the Application of Standardized Patient in Teaching and Assessment of Diagnostics In Medical School

FAN Liudi,ZHANG Yan,GUO Xiaohui
(Medical Department,Luohe Medical College,Henan Province,Luohe 462000,China)

Objective To explore the application value of standardized patients in teaching and assessment of diagnostics,and to provide experience for the promotion of the SP teaching in medical college.Methods Choosing the sophomores majored in clinical medicine as the research object,and using the SP teaching and non-SP teaching to train students'diagnostic skills respectively and make an assessment.Results The experimental group was significantly better than the control group in medical history collection, physical examination,communication ability between doctors and patients.The difference was statistically significant.But there was no statistical significance between the two groups in medical record writing.Conclusion The SP teaching can effectively solve the shortcomings of traditional diagnosis teaching in the teaching and evaluation of diagnostics,but it still needs to be further explored to construct the SP teaching mode which is suitable for the medical college.

standardized patient;medical college;teaching and assessment of diagnostics;teaching method;assessment

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.01.018

1672-2779（2017）-01-0041-03

李海燕 本文校對：徐宛玲

2016-09-19）

河南省醫(yī)學教育研究重點項目【No：Wjlx2015022】

*通訊作者：150250983@qq.com