多模式CT指導(dǎo)下靜脈和動脈溶栓治療急性腦梗死的效果和安全性比較

長江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬荊州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 (湖北 荊州 434000)

姜大景 胡婷婷 汪 華向明清 郭才華 姜振威

多模式CT指導(dǎo)下靜脈和動脈溶栓治療急性腦梗死的效果和安全性比較

長江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬荊州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 (湖北 荊州 434000)

姜大景 胡婷婷 汪 華向明清 郭才華 姜振威

目的對多模式CT指導(dǎo)下靜脈和動脈溶栓效果和安全性進行比較，尋求安全可靠的急性腦梗死治療方法。方法選擇我院2014年1月-2014年12月符合動脈溶栓條件的71例頸內(nèi)動脈系統(tǒng)急性腦梗死患者，根據(jù)患者意愿分為兩組，愿意接受動脈溶栓治療的33例患者為動脈組，不愿接受動脈溶栓治療的38例患者采用靜脈溶栓，設(shè)為靜脈組，記錄溶栓前后各時間段患者神經(jīng)功能缺損(NIHSS)評分和并發(fā)癥，溶栓治療1個月后評價療效。結(jié)果動脈組患者溶栓后不同時間段NIHSS評分均低于靜脈組(P＜0.05)。動脈組患者基本痊愈11例，顯著進步13例，總有效率為72.73%，對照組總有效率為44.74% (P＜0.05)。溶栓1周后動脈組責任血管再通率為63.64%，靜脈組責任血管再通率為42.11%，(χ2=6.3128，P ＜0.05)。兩組并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.2423，P＞0.05)。結(jié)論多模式CT對判斷急性腦梗死缺血半暗帶和血管狹窄具有較好的指導(dǎo)作用，動脈溶栓藥物濃度高，可提高血管再通率，因此更有助于療效和生存質(zhì)量的提高。

多模式；CT；靜脈溶栓；動脈溶栓；急性腦梗死

腦血管疾病是嚴重危害人類健康的危急重癥，也是導(dǎo)致人類死亡和致殘的重要原因[1]。研究表明腦內(nèi)動脈急性閉塞是缺血性腦梗死的主要原因，發(fā)生率約在80%以上[2]，早期溶栓治療可使閉塞的血管再通，在短時間內(nèi)恢復(fù)腦缺血組織血供，是治療急性腦梗死的有效方法之一。靜脈溶栓是臨床最常用的方法，最主要優(yōu)點是創(chuàng)傷小，不需要特殊設(shè)備，操作簡單，費用低等，患者容易接受也容易推廣[3]。而動脈溶栓技術(shù)要求高，需要借助血管內(nèi)介入技術(shù)，費用較高，但由于溶栓具有超選擇性，避免了全身用藥，而且局部藥物濃度較高，理論上講可提高血管再通率。本研究在多模式CT指導(dǎo)下篩選合適的病例，分別給予靜脈溶栓與動脈溶栓治療，對效果和安全性進行觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院2014年1月～2014年12月符合動脈溶栓條件的71例頸內(nèi)動脈系統(tǒng)急性腦梗死患者，根據(jù)患者意愿分為兩組，愿意接受動脈溶栓治療的33例患者為動脈組，其中男22例，女11例，年齡45～77歲，平均年齡(61.2±10.3)歲；不愿接受動脈溶栓治療的38例患者采用靜脈溶栓，設(shè)為靜脈組，其中男25例，女13例，年齡46～74歲，平均年齡(59.9±9.6)歲；兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

1.2 納入及排除標準所有患者均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議1995年修訂的診斷標準，并經(jīng)多模式CT頭顱斷層掃描，包括CT平掃、CT灌注(CTP)、頭頸部CT血管成像(CAT)篩選出符合溶栓標準的患者，且入院時有明確的神經(jīng)功能缺損體征，發(fā)病在6h內(nèi)，肢體癱瘓＜3級患者，患者實驗室檢查⑥血小板計數(shù)＞100×109／L，血糖＞2.7mmol/L；血壓：收縮壓＜180mmHg，舒張壓＜100mmHg；排除顱內(nèi)出血患者，近3個月有消化或泌尿系統(tǒng)出血史，頭顱外傷史或心肌梗死病史患者，嚴重器官功能不全患者；嚴重糖尿病患者及查體有外傷或活動性出血證據(jù)患者。

1.3 治療方法

1.3.1 靜脈溶栓組治療方法：本組38例患者均給予100萬IU尿激酶+100ml、0.9%氯化鈉溶液于30min內(nèi)靜脈滴注完。24h后給予抗血小板聚集、神經(jīng)保護、改善循環(huán)等治療，1周后行多模式頭顱CT檢查血管再通情況。

1.3.2 動脈溶栓組治療方法：本組33例患者按腦血管造影術(shù)常規(guī)術(shù)前準備，包括碘過敏試驗;雙側(cè)腹股溝、會陰部備皮，肌注0.2g苯巴比妥鈉，2%利多卡因局部浸潤麻醉，采用Seldinger股動脈插管技術(shù)行股動脈穿刺成功后，靜注5000IU肝素實現(xiàn)全身肝素化，其中9例有意識障礙和不合作患者行靜脈復(fù)合麻醉，先行DSA檢查確定血管類型，并根據(jù)檢查結(jié)果進行血管定位后，手推造影劑確定血栓準確部位及大小、長度，于微導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入微導(dǎo)管于血栓部位，自微導(dǎo)管內(nèi)推注尿激酶，首次用量20萬IU+50ml生理鹽水持續(xù)泵入或推注，隨后以相同濃度持續(xù)注入，并每小時追加肝素2500IU直至溶栓終止，當病情好轉(zhuǎn)或變化時復(fù)查血管造影，觀察血管再通情況，當尿激酶總用量達到150萬IU時無論血管是否再通均終止動脈溶栓：24h后給予抗血小板聚集、神經(jīng)保護、改善循環(huán)等治療，1周后行多模式頭顱CT檢查血管再通情況。

1.4 觀察指標溶栓前和溶栓后2h、24h、1周、2周、1個月采用美國國立衛(wèi)生院卒中(NIHSS)評分評價患者神經(jīng)功能缺損情況，1個月后采用日常生活能力量表(BI)評定病殘程度。

1.5 療效判定溶栓1個月后參照全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議1995年制定的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度判斷療效?；局斡? 病殘程度0級，NIHSS評分較治療前減少91%～100%；顯著進步：病殘程度1～3級，NIHSS評分較治療前減少46%～90%,進步：NIHSS評分較治療前減少18%～45%；無變化：NIHSS評分較治療前減少0%～17%；惡化：NIHSS評分較治療前增加18%以上[4]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以(±s)表示t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者溶栓后不同時間段NIHSS評分比較動脈組患者溶栓后不同時間段NIHSS評分均低于靜脈組(P＜0.05)。動脈組患者基本痊愈11例，顯著進步13例，總有效率為72.73%，對照組總有效率為44.74%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義P＜0.05)。見表2、表3。

2.2 血管再通情況比較溶栓1周后動脈組責任血管再通21例，再通率為63.64%，靜脈組責任血管再通16例，再通率為42.11%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.3128，P＜0.05)。

2.3 并發(fā)癥情況比較兩組治療后均無死亡病例，動脈組并發(fā)消化道出血1例，腸系膜栓塞1例；并發(fā)癥發(fā)生率為6.06%；靜脈組消化道出血、腦出血各1例，牙齦出血2例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.53%，出血病例略高于動脈組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.2423，P＞0.05)。

3 討 論

急性腦梗死是全球死亡和致殘的三大主要疾病之一，流行病學(xué)調(diào)查顯示病死率約為5%～15%[5-6]，存活患者中一半以上留有不同程度的后遺癥，患者的生存質(zhì)量明顯下降，同時也給家庭和社會帶來沉重的負擔。急性腦梗死早期組織損傷是可逆的，梗死組織周邊存在缺血半暗帶，是溶栓治療的基礎(chǔ)，如能及時使閉塞的血管再通，恢復(fù)供血，周圍組織代謝改善可避免缺血性壞死[7]。根據(jù)給藥途徑的差別，臨床溶栓可分為靜脈和動脈溶栓[8-10]，靜脈溶栓操作簡單，療效已得到眾多研究的肯定。而動脈溶栓由于費用昂貴，需要特殊設(shè)備等原因，在國內(nèi)的應(yīng)用較少，本研究篩選符合條件的急性腦梗死病例，根據(jù)患者自愿分別采用靜脈溶栓和動脈溶栓治療，治療后1周動脈組責任血管再通率為63.64%，靜脈組責任血管再通率為42.11%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，動態(tài)NIHSS評分顯示，動脈溶栓組患者在治療后2h、24h、1周、2周、1個月評分均明顯低于靜脈組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。動脈組患者總有效率為72.73%，明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明動脈溶栓在閉塞血管再通方面效果優(yōu)于靜脈溶栓，從而降低了患者的神經(jīng)功能缺損，提高了療效。因此筆者認為有設(shè)備和技術(shù)能力的醫(yī)院，對于符合條件的患者且經(jīng)濟狀況允許的條件下可積極推薦使用，不愿意接受動脈溶栓治療的患者則應(yīng)及時行靜脈溶栓治療。

本研究選擇的病例均有明確的神經(jīng)功能缺損體征，而且對發(fā)病時間有明確的要求，均在6h內(nèi)。目前各國對于急性腦梗死的溶栓時間窗尚未統(tǒng)一，美國國立神經(jīng)病學(xué)與卒中研究所通過研究，將溶栓的時間窗定為發(fā)病后3h，歐洲急性卒中協(xié)作組將溶栓的時間窗定為發(fā)病后4.5h；我國的《中國腦血管病防治指南》規(guī)定，急性腦梗死的溶栓治療時間窗應(yīng)在起病6h內(nèi)。但隨著影像技術(shù)水平的提高，對側(cè)枝循環(huán)和缺血半暗帶研究的深入，更多學(xué)者傾向于通過影像學(xué)改變捕捉腦梗死后缺血半暗帶存在的證據(jù)[11-12]，根據(jù)缺血半暗帶來靈活掌握溶栓時間窗，本研究運用CT平掃、CT灌注(CTP)、頭頸部CT血管成像(CAT)等多模式CT作為指導(dǎo)，同時選擇發(fā)病6h內(nèi)的患者作為靜脈溶栓和動脈溶栓的適應(yīng)癥，改變了以單一時間窗作為溶栓適應(yīng)癥的模式，確保了入選患者的研究條件，筆者相信隨著影像技術(shù)水平的不斷提高，今后溶栓治療將更趨于個性化，可使更多的患者獲益。

動脈溶栓治療效果之所以優(yōu)于靜脈溶栓，可能是藥物通過介入方法直接進入閉塞的腦血管內(nèi)，從而提高了血管再通率。出血是溶栓治療主要的并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后均無死亡病例，兩組出血發(fā)生率比較差異雖無顯著性，但靜脈組發(fā)生消化道出血、腦出血各1例，牙齦出血2例，而動脈組僅并發(fā)消化道出血1例，說明動脈溶栓藥物用量少，可減少出血的發(fā)生率。

表1 兩組急性腦梗死患者一般資料比較[%，±s]

表1 兩組急性腦梗死患者一般資料比較[%，±s]

組別 病史 臨床表現(xiàn) NIHSS評分高血壓史 糖尿病史 腦血管病史 偏癱 偏身感染障礙 失語、共濟失調(diào) 意識障礙動脈組(n=33) 15 7 21 28 10 7 5 19.2±3.6靜脈組(n=38) 18 8 23 32 13 9 6 18.5±4.3 χ2/t 0.8241 0.9187 0.6314 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 兩組患者溶栓后不同時間段NIHSS評分比較[±s]

表2 兩組患者溶栓后不同時間段NIHSS評分比較[±s]

組別 溶栓2h 溶栓24h 溶栓1周 溶栓2周 溶栓1個月動脈組(n=33) 6.08±2.07 5.13±1.17 3.05±0.84 3.81±0.72 2.49±0.72靜脈組(n=38) 10.72±3.07 9.02±2.84 6.83±1.26 5.96±1.08 4.78±1.35 t 9.2046 8.8271 8.6172 4.7451 5.0127 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組患者療效比較[%]

[1]孫威,丁則昱,張靜波等.急性腦梗死患者多模式CT指導(dǎo)下的靜脈溶栓治療[J].中華神經(jīng)科雜志,2010,43(4):256-260.

[2]郝鋒利,梁莉娜,馬海等.多模式CT指導(dǎo)動脈溶栓與靜脈溶栓治療急性腦梗死的對照研究[J].西部醫(yī)學(xué),2013,25(6):832-834.

[3]馬海,陳康寧,任亞靜等.多模式CT指導(dǎo)下動脈溶栓術(shù)對急性腦梗死的治療研究[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2012,34(21):2188-2190.

[4]王少君,劉連鋒,劉建等.多模式CT成像指導(dǎo)下個體化溶栓治療急性腦梗死11例體會[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2012,41(12):1688-1689.

[5]陳麗霞,王寧,張薈雪等.急診超時間窗溶栓治療急性腦梗死的臨床研究[J].中國急救醫(yī)學(xué),2011,31(9):790-792.

[6]成秋生,潘小平,楊勇等.多模式CT指導(dǎo)下的急性腦梗死rt-PA靜脈溶栓初步研究[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志,2009,9(4):414-417.

[7]張薈雪,王寧,陳麗霞等.急性腦梗死拓展時間窗溶栓治療的臨床研究[J].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2012,46(2):150-152,156.

[8]薛蓉,趙偉,孫志華等.多模式MRI在急性腦梗死rt-PA靜脈溶栓治療中的評估作用[J].天津醫(yī)藥,2008,36(4):243-245.

[9]楊雯,張征,王貞等.急性腦梗死患者重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓后療效及安全性觀察[J].浙江醫(yī)學(xué),2014,(18):1527-1530.

[10]楊娟,白青科,趙振國等.顱內(nèi)大動脈狹窄對MRI指導(dǎo)的超急性腦梗死靜脈溶栓療效的影響[J].中國醫(yī)學(xué)計算機成像雜志,2012,18(6):490-493.

[11]劉學(xué)聰,劉寶玲,宋丹丹.MRI與CT影像檢查在老年多發(fā)性腦梗死診斷中的比較[J].中國CT和MRI雜志,2015,13(10):12-14.

[12]上官建偉.CT與MRI對腦梗死的診斷價值分析[J].中國CT和MRI雜志,2015,13(10):7-8.

(本文編輯: 劉龍平)

To Compare the Effect and Safety of Multi Mode under the Guidance of CT Vein and Artery Thrombolysis for Acute Cerebral Infarction

JIANG Da-jing, HU Ting-ting, WANG Hua, et al．, Department of Internal Medicine-Neurology, Jingzhou First People's Hospital Affiliated to Yangtze Medical College, Jingzhou 434000, Hubei Province, China

Objectivecomparison of multi mode under the guidance of CT vein and artery thrombolytic efficacy and safety, seeking treatment for acute cerebral infarction is safe and reliable．Methods71 cases of acute cerebral infarction of internal carotid artery system in patients of our hospital in 2014 January to choose December -2014 accord with intraarterial thrombolysis conditions, according to the wishes of patients were divided into two groups, willing to accept the 33 cases of arterial thrombolytic therapy in patients with arterial group, unwilling to accept the 38 patients were treated with thrombolytic therapy in patients treated with intravenous thrombolysis, set to vein group, recording the period of time before and after thrombolytic therapy for patients with neurological deficit (NIHSS) score and complications, curative effect evaluation of thrombolytic therapy after 1 months．ResultsPatients with arterial thrombolysis group at different time after NIHSS scores were lower than the intravenous group (P＜0．05)． Artery group of patients, 11 cases were basically cured, 13 cases were significantly improved, the total effective rate was 72．73%, control group, the total effective rate was 44．74% (P＜0．05)． After 1 weeks of group responsibility artery thrombolysis recanalization rate was 63．64%, and then through vein group responsible vessels rate was 42．11%, (χ2=6．3128, P＜0．05)． Two groups were no significant difference (χ2=1．2423, P＞0．05)．Conclusionmulti mode CT to judge acute cerebral ischemic penumbra and vascular stenosis has good guide, arterial thrombolytic drug concentration is high, can improve the recanalization rate, it also helps to improve the efficacy and quality of life．

Multi Mode; CT; Intravenous Thrombolytic Therapy; Arterial Thrombolysis; Acute Cerebral Infarction; Efficacy; Safety

R445.3; R743.33

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.03.012

姜振威

2016-02-02