改良入路 PFNA 治療高齡轉(zhuǎn)子間骨折

陳雄 沈鋒 余正希 王懷云 郭文榮 洪志群 林國兵 徐建平 王陶

改良入路 PFNA 治療高齡轉(zhuǎn)子間骨折

陳雄 沈鋒 余正希 王懷云 郭文榮 洪志群 林國兵 徐建平 王陶

目的以第 11 版坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)所述入路為對照，觀察高齡患者轉(zhuǎn)子間骨折改良入路的防旋股骨近端髓內(nèi)釘 ( PFNA ) 的治療效果。方法收集高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折、經(jīng)住院手術(shù)及隨訪 4 個(gè)月以上 ( 平均 6 個(gè)月 ) 的 112 例患者的資料，其中改良入路組治療 56 例，傳統(tǒng)入路組治療 56 例，對切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、輸血比例、累積透視時(shí)間、住院時(shí)間及臀中肌步態(tài)、感染、髖內(nèi)翻、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及 CUT-OUT 等并發(fā)癥及優(yōu)良率等進(jìn)行逐項(xiàng)總結(jié)和比較。結(jié)果改良入路組和傳統(tǒng)入路組的平均切口長度 [ ( 2.13±0.31 ) cm vs. ( 5.09±1.97 ) cm ]、手術(shù)時(shí)間 [ ( 29.73±5.35 ) min vs. ( 39.21±4.33 ) min ]、術(shù)中失血量[ ( 31.09±18.40 ) ml vs. ( 74.29±27.41 ) ml ]、累計(jì)透視時(shí)間 [ ( 20.05±2.50 ) s vs. ( 29.39±3.18 ) s ]、臀中肌步態(tài)( 3 例 vs. 6 例 ) 的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )，住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )。采用改良入路組和傳統(tǒng)入路組手術(shù)的術(shù)后 6 個(gè)月以上療效評(píng)價(jià)，Harris 評(píng)分優(yōu)良率分別為 94.64% 和 92.28%、感染、髖內(nèi)翻、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及 CUT-OUT 等其它并發(fā)癥兩者結(jié)果的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )。結(jié)論改良入路組治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有方法簡單、切口長度短、累積透視時(shí)間短、手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)出血量少、創(chuàng)傷小、隱性失血量小及術(shù)后輸血比例低等優(yōu)點(diǎn)，改良入路 PFNA 適合治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折。

老年人；股骨骨折；髖骨折；骨折固定術(shù)，髓內(nèi)；骨釘

隨著我國逐漸步入老齡化社會(huì)，髖部骨折發(fā)生率也隨之提高。防旋股骨近端髓內(nèi)釘 ( proximal femornal nail antirotion，PFNA ) 內(nèi)固定技術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，其方法相對簡單、切口長度較短、手術(shù)時(shí)間較短、手術(shù)出血量較小，療效肯定。然而，由于隱性失血量相對較大，術(shù)后輸血比例較高。第11 版坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[1]所描述的傳統(tǒng)入路對臀中肌騷擾較大，導(dǎo)致術(shù)后臀中肌步態(tài)比例較高?，F(xiàn)將我科 2012 年 6 月至 2014 年 12 月以第 11 版坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)入路 ( 傳統(tǒng)入路組 ) 為對照，對該入路進(jìn)行改進(jìn) ( 改良入路組 )，比較兩種入路治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床療效。

表1 兩組病例術(shù)前一般資料比較 (±s)Tab.1 Comparison of preoperative general data between the 2 groups (±s)

表1 兩組病例術(shù)前一般資料比較 (±s)Tab.1 Comparison of preoperative general data between the 2 groups (±s)

組別 例數(shù) 性別 ( 男 / 女 ) 年齡 ( 歲 ) 有無內(nèi)科合并癥 ( 有 / 無 ) Evans 分型 ( I / II / III / IV / V / R ) 受傷至手術(shù)時(shí)間 ( 天 )改良入路組 56 22 / 34 82.88±4.66 54 / 2 12 / 16 / 12 / 8 / 6 / 2 5.31±2.91傳統(tǒng)入路組 56 20 / 36 83.70±3.87 52 / 4 16 / 12 / 12 / 10 / 4 / 2 5.16±3.13統(tǒng)計(jì)值 - 0.152 -1.014 0.704 - 0.093 P 值 - ＞ 0.05 ＞ 0.05 ＞ 0.05 - ＞ 0.05

資料與方法

一、一般資料

收集我科 80 歲以上老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者112 例，隨機(jī)分為兩組。改良入路組 56 例，其中男 22 例，女 34 例，平均年齡 84.14 ( 81～87 ) 歲；按照 Evans 分型，I 型 12 例，II 型 16 例，III 型12 例，IV 型 8 例，V 型 6 例，R 型 2 例；其中伴有內(nèi)科合并癥 54 例。傳統(tǒng)入路組 56 例，其中男20 例，女 36 例，平均年齡 83.82 ( 80～88 ) 歲；按照Evans 分型，I 型 16 例，II 型 12 例，III 型 12 例，IV 型 10 例，V 型 4 例，R 型 2 例；其中伴有內(nèi)科合并癥 52 例 ( 表1 )。兩組隨訪時(shí)間≥ 4 個(gè)月 ( 平均6 個(gè)月 )。兩組患者性別、年齡、分型及內(nèi)科合并癥等資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )，具有可比性。所有病例均由外傷史、體征及X 線 ( 常規(guī)患髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片和骨盆平片 ) 確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折，股骨近端腫瘤除外。

二、治療方法

1. 術(shù)前處理：對入院患者完善術(shù)前常規(guī)檢查，牽引制動(dòng)，對癥治療；系統(tǒng)評(píng)估患者的全身情況和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，相應(yīng)處理內(nèi)科合并癥，預(yù)防深靜脈血栓形成，酌情輸血，術(shù)前 1 天復(fù)查雙側(cè)髂靜脈及雙下肢靜脈彩超及 BNP、血常規(guī)及 D-Dimer。選擇相應(yīng)的 PFNA 型號(hào)。病情穩(wěn)定后擇期手術(shù)治療。

2. 手術(shù)方法：傳統(tǒng)入路組：采用全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，透視下復(fù)位滿意后，在股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向上延伸 3～8 cm 縱向切口，自轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向近側(cè)約 5 cm，按肌纖維方向在轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)與梨狀窩間的脂肪墊，按肌纖維方向分開臀中肌，置入導(dǎo)針，透視檢查導(dǎo)針的位置。擴(kuò)孔，選擇并核定角度，取出導(dǎo)針，擴(kuò)髓。選好髓內(nèi)釘，并將其推入骨干；髓內(nèi)釘插入位置正確，透視確保拉力螺釘在正側(cè)位上均位于股骨頭的中央，旋入導(dǎo)向器，選擇插入后最貼近骨皮質(zhì)，插入 3.2 mm 頂端帶螺紋的導(dǎo)針進(jìn)入股骨頸、股骨頭。透視明確導(dǎo)針的位置，也就是拉力螺釘?shù)淖罱K位置；選擇拉力螺釘并擴(kuò)孔；選擇并置入拉力螺釘；置入遠(yuǎn)端鎖釘；透視滿意后，關(guān)閉切口，加壓包扎。

改良入路組：將股骨大轉(zhuǎn)子三等分，每等分約一橫指，取前 1 / 3 處頂點(diǎn)上方 0.5 cm 處向上延伸2 cm 縱向切口，按肌纖維方向分開臀中肌，所顯露的股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)即為入針點(diǎn)，置入導(dǎo)針，應(yīng)用示指位于大轉(zhuǎn)子與梨狀窩間交界的斜坡手法觸診再次檢查確認(rèn)導(dǎo)針的位置位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，示指滑動(dòng)觸診大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)前后，再次確認(rèn)入針點(diǎn)位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)前 1 / 3，并根據(jù)患肢的肥胖度和骨折術(shù)前是否充分牽引復(fù)位，決定最終切口長度是否再延長約 0.2～0.5 cm。后續(xù)操作與傳統(tǒng)入路組相仿。

3. 術(shù)后處理：術(shù)后均未留置引流。常規(guī)給予抗生素至術(shù)后 24 h，術(shù)后 24 h 開始髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，并根據(jù)其骨折結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定與否及患者的耐受情況負(fù)重功能鍛煉，情況好的可在 24～48 h 后完全負(fù)重行走，術(shù)后負(fù)重前復(fù)查 X 線片，以 X 線片示骨折線完全消失、承受應(yīng)力無疼痛、患肢能負(fù)重為骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)后繼續(xù)治療內(nèi)科合并癥，根據(jù)體重低分子肝素鈣 5000～6000 IU 皮下注射，每日 1 次、雙下肢踝泵活動(dòng)、雙下肢向心性按摩等預(yù)防深靜脈血栓形成、重組人促紅細(xì)胞生成素 6000 IU 皮下注射，每日1 次、補(bǔ)充鐵劑，使患者血色素維持在 100 g / L 以上，加強(qiáng)翻身拍背等預(yù)防褥瘡，術(shù)后第 2、6 天復(fù)查血常規(guī)、BNP、D-Dimer，術(shù)后 1 周復(fù)查 D-Dimer。

三、觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量[2]、輸血比例、累積透視時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥等。參照 Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ( 優(yōu)：90～100 分；良：80～89 分；可：70～79 分；差：＜70 分 )[3]，于術(shù)后第 14 周評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以±s 表示，采用 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 u、χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、輸血比例、累積透視時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )；兩組住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 ) ( 表2 )。

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥臀中肌步態(tài)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )；兩組感染、髖內(nèi)翻、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及 CUT-OUT 等其它并發(fā)癥的發(fā)生率、手術(shù)優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 ) ( 表3 )。典型病例見圖 1～4。

圖1 改良入路術(shù)前 Fig.1 Improved approach before the operation

圖2 改良入路術(shù)中 Fig.2 Improved approach during the operation

圖3 改良入路術(shù)后 Fig.3 Improved approach after the operation

圖4 傳統(tǒng)入路術(shù)后 Fig.4 Traditional approach after the operation

表2 兩組病例術(shù)中及術(shù)后各指標(biāo)比較 (±s)Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative indexes between the 2 groups (±s)

表2 兩組病例術(shù)中及術(shù)后各指標(biāo)比較 (±s)Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative indexes between the 2 groups (±s)

組別 例數(shù) 切口長度 ( cm )手術(shù)時(shí)間 ( min )術(shù)中出血量 ( ml )術(shù)后輸血比例 ( % ) 累積透視時(shí)間 ( s ) 住院時(shí)間 ( 天 ) 骨折愈合時(shí)間 ( 天 )改良入路組 56 2.13±0.31 29.73±5.35 31.09±18.40 10.71 20.05±2.50 15.34±5.43 106.54±13.70傳統(tǒng)入路組 56 5.09±1.97 39.21±4.33 74.29±27.41 17.86 29.39±3.18 16.64±5.05 106.52±12.63 t 值 - -11.114 -10.300 -9.792 -0.827 -17.275 -1.315 0.007 P 值 - ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＞ 0.05

表3 兩組病例術(shù)后各種并發(fā)癥、優(yōu)良率比較 ( 例 )Tab.3 Comparison of postoperative complications and excellent and good rates between the 2 groups ( case )

討 論

文獻(xiàn)報(bào)道老年髖部骨折占所有骨折的 41%，其中股骨轉(zhuǎn)子間骨折占 21%[4]。臨床治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定方式有很多[5]。髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)較鋼板具有更強(qiáng)的生物力學(xué)穩(wěn)定性，且手術(shù)操作創(chuàng)傷較小，手術(shù)時(shí)間短，折端血運(yùn)破壞少，術(shù)后髖內(nèi)翻發(fā)生率低[6-8]。黃誠等[9]認(rèn)為 PFNA 手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少、固定牢靠、并發(fā)癥少，更適用于老年、骨質(zhì)疏松、骨折粉碎不穩(wěn)定、不能耐受長時(shí)間臥床的患者。王林等[10]認(rèn)為手術(shù)操作準(zhǔn)確和選擇合適的內(nèi)固定有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，PFNA 是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折較好的治療方法。夏平光等[11]報(bào)道 PFNA 組的 Harris 評(píng)分稍優(yōu)于股骨近端鎖定鋼板( locking proximal femul plate，LPFP ) 組，LPFP 組的臀中肌步態(tài)較 PFNA 組更明顯。PFNA 治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短，能夠減少對患者的副損傷，改善患者恢復(fù)情況[12]。上述觀點(diǎn)使得近幾年 PFNA 術(shù)式成為高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選術(shù)式。

由于 PFNA 主釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)位于大轉(zhuǎn)子頂端，術(shù)中需要分離臀中肌，容易造成臀中肌的損傷，同時(shí)對 A2、A3 型伴有大轉(zhuǎn)子粉碎性骨折來說，在骨折未愈合前容易造成髖部的疼痛[13]。龍秋平等[14]認(rèn)為PFNA 術(shù)式隱性失血量較動(dòng)力髖螺釘大。且此傳統(tǒng)入路方法仍稍繁復(fù)、切口長度較長、累積透視時(shí)間較長、手術(shù)時(shí)間較長、手術(shù)創(chuàng)傷較大。

本研究共納入股骨轉(zhuǎn)子間骨折 112 例，兩組病例的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明具有可比性。改良入路組通過對入路的改良，具有更直接的手術(shù)徑路，通過該徑路，利用臀部軟組織良好的彈性，將手術(shù)切口縮短至工作套管能夠進(jìn)出即可完成手術(shù)，也明顯減小了手術(shù)創(chuàng)傷，并有效地減少了出血量，間接減少了隱性失血量及降低了輸血量，且可以用觸診部分代替術(shù)中透視，減少了累積透視時(shí)間及手術(shù)時(shí)間?？紤]到臀中肌神經(jīng)支配問題，靠前一點(diǎn)分開臀中肌可以減少臀中肌騷擾及術(shù)后臀中肌失神經(jīng)支配區(qū)域，所以對比兩組的平均切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、累計(jì)透視時(shí)間、臀中肌步態(tài)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明改良入路 PFNA 治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折對于傳統(tǒng)入路 PFNA 而言，具有方法更為簡單、切口長度短、累積透視時(shí)間短、手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)出血量少、創(chuàng)傷小、隱性失血量小及術(shù)后輸血比例低等優(yōu)點(diǎn)。兩組住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、Harris 評(píng)分優(yōu)良率、感染、髖內(nèi)翻、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及 CUT-OUT 等其它并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )。

綜上所述，在高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)中，選擇該改良入路，與傳統(tǒng)入路相比，是一種更實(shí)用的手術(shù)入路，值得臨床推廣應(yīng)用。

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( 本文編輯：王永剛 )

Proximal femoral nail antirotation in the treatment of aged intertrochanteric fractures by an improvedapproach

CHEN Xiong, SHEN Feng, YU Zheng-xi, WANG Huai-yun, GUO Wen-rong, HONG Zhi-qun, LIN Guobing, XU Jian-ping, WANG Tao. Department of Orthopedics, the frst Affliated Hospital of Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Command, Putian, Fujian, 351100, China Corresponding author: WANG Tao, Email: 13466551978@163.com

Objective To observe the therapeutic effects of proximal femoral nail antirotation ( PFNA ) in the treatment of intertrochanteric fractures in the aged patients by an improved approach when compared with the traditional approach described in the 11th edition of Campbell’s Operative Orthopaedics.MethodsThe data of 112 aged patients with femoral intertrochanteric fractures, who were hospitalized and followed up for more than 4 months ( average: 6 months ) were collected. In the improved approach group 56 cases were treated, and there were 56 cases in the traditional treatment group. The incision length, operative time, intraoperative blood loss, blood transfusion ratio, cumulative fluoroscopy time, hospitalization time, gluteus medius gait, complications such as infection, coxa vara, limited hip movement and cut-out and excellent and good rates were summarized and compared item by item.ResultsThe differences in average incision length [ ( 2.13 ± 0.31 ) cm vs. ( 5.09 ± 1.97 ) cm ], operative time [ ( 29.73 ± 5.35 ) min vs. ( 39.21 ± 4.33 ) min ], intraoperative blood loss [ ( 31.09 ± 18.40 ) ml vs. ( 74.29 ± 27.41 ) ml ], cumulative fuoroscopy time [ ( 20.05 ± 2.50 ) s vs. ( 29.39 ± 3.18 ) s ] and gluteus medius gait ( 3 cases vs. 6 cases ) between the improved approach group and the traditional treatment group were statistically signifcant ( P ＜ 0.05 ). There were no statistically signifcant differences in hospitalization time and fracture healing time ( P ＞0.05 ). At 6 months after the operation, the therapeutic effects were evaluated in both the improved approach group and the traditional treatment group, and the Harris hip scores were 94.64% and 92.28%. The differences in infection, coxa vara, limited hip movement, cut-out and other complications between the 2 groups were not statistically signifcant ( P ＞ 0.05 ).ConclusionsThe improved approach for the treatment of senile femoral intertrochanteric fractures has the advantages of simple method, short incision length, short cumulative fuoroscopy time, short operative time,less operative bleeding, small trauma, less hidden blood loss, lower blood transfusion ratio and so on. PFNA by the improved approach is suitable for the treatment of intertrochanteric fractures in aged patients.

Aged; Femoral fractures; Hip fractures; Fracture fxation, intramedullary; Bone nails

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.01.014

R683.4

351100 莆田，南京軍區(qū)福州總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院骨二科 ( 陳雄、沈鋒、王懷云、郭文榮、洪志群、林國兵、徐建平 )；350000 福州，福建醫(yī)科大學(xué) ( 余正希 )；100035 北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 ( 王陶 )

王陶，Email: 13466551978@163.com

2015-12-15 )