從方后加減看吳鞠通用藥規(guī)律

王 暢，董曉薇，徐建云

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210023)

【方藥研究】

從方后加減看吳鞠通用藥規(guī)律

王 暢，董曉薇，徐建云△

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210023)

清代醫(yī)家吳鞠通所著《溫病條辨》創(chuàng)立了溫病學(xué)三焦辨治綱領(lǐng)，豐富了溫病的治法方藥，在溫病學(xué)發(fā)展史上占有舉足輕重的地位?！稖夭l辨》中所載方劑之后的相關(guān)加減變化能夠充分反映出吳鞠通的用藥規(guī)律。他靈活運(yùn)用辛涼清解、甘寒生津、咸寒滋潤(rùn)、苦寒瀉火、甘潤(rùn)化痰、辛溫發(fā)表、苦辛通降、甘淡利濕8種方法對(duì)方劑進(jìn)行有效化裁，展現(xiàn)出吳氏深厚的中醫(yī)理論功底以及高超的臨床診療水平，加減變化之后的方劑更加貼合臨床實(shí)際診療需要，療效也更加顯著。故認(rèn)真歸納總結(jié)吳鞠通的用藥規(guī)律，對(duì)我們當(dāng)今提高臨床療效具有重要意義。

《溫病條辨》；方后加減；用藥規(guī)律；吳鞠通

清代醫(yī)家吳鞠通是溫病學(xué)派的杰出代表，其所著《溫病條辨》以三焦辨證為綱，病名為目，文辭簡(jiǎn)要，條分縷析。該書(shū)創(chuàng)立了溫病學(xué)三焦辨治綱領(lǐng)，豐富了溫病的治法方藥，在溫病學(xué)發(fā)展史上占有舉足輕重的地位。

吳鞠通創(chuàng)制了桑菊飲、銀翹散、清營(yíng)湯等一系列臨床治療的有效方劑，同時(shí)在相關(guān)方劑后還附有臨證加減變化，其言辭懇切、具體實(shí)用，是吳鞠通用藥特點(diǎn)全面而準(zhǔn)確的體現(xiàn)?，F(xiàn)以《溫病條辨》中方后加減變化為研究對(duì)象，試圖其將相關(guān)方劑之后的加減變化根據(jù)所增減藥物的性味功效歸納為八類，以期進(jìn)一步揭示其的用藥規(guī)律。

1 辛涼清解類

辛涼清解類代表藥物有銀花、連翹、薄荷等。溫邪自口鼻而入，肺衛(wèi)首當(dāng)其沖，癥見(jiàn)發(fā)熱、咳嗽、口渴、咽痛等。此時(shí)邪在衛(wèi)分尚未深入，當(dāng)用辛涼宣透之法，清解在表之熱邪。如新加香薷飲方后有云：“若黃連甘草，純?nèi)焕锼?，暑病初起，且不必用，恐引邪深入，故易以連翹、銀花，取其辛涼達(dá)肺經(jīng)之表，純從外走，不必走中也。[1]34”又如五汁飲方后加減：“欲清表熱，則加竹葉、連翹”[1]46。

辛能宣散，涼能瀉熱，辛涼之品具有透邪外達(dá)、清散表熱之功，故可用于溫病初起、邪在衛(wèi)表、肺失宣肅之證。吳鞠通認(rèn)為“治上焦如羽，非輕不舉”，溫病初起，邪在肺衛(wèi)，當(dāng)“純?nèi)磺迕C上焦，不犯中下，無(wú)開(kāi)門揖盜之弊，有輕以去實(shí)之能”[1]19。故選用辛涼清解之品輕清宣透，恢復(fù)肺的宣降功能。本類加減體現(xiàn)出吳鞠通用藥邏輯清晰、層次分明、指征明確。

2 甘寒生津類

甘寒生津類代表藥物有花粉、麥冬、生地等?！皽?zé)彡?yáng)邪也，陽(yáng)盛傷人之陰也”[1]14。溫邪最易化燥傷陰，初起可見(jiàn)咽干、干咳少痰、胃脘嘈雜、饑不欲食等肺胃陰傷之癥，故當(dāng)以甘寒之品補(bǔ)養(yǎng)肺胃之陰液，代表方為五汁飲、沙參麥冬湯。從方后加減亦可窺知其甘寒生津的用藥特點(diǎn)，如銀翹散方后有“渴甚者，加花粉”“熱漸入里，加細(xì)生地、麥冬保津液”[1]17，清燥救肺湯方后有“血枯加生地黃”[1]49。

甘能潤(rùn)燥，寒能清熱，甘寒之品能夠迅速緩解肺胃陰傷之證，且養(yǎng)陰與清熱兼顧，又無(wú)滋膩礙邪之弊。吳鞠通對(duì)甘寒之品推崇備至：“制陽(yáng)土燥金之偏勝，配孤陽(yáng)之獨(dú)亢，非甘寒柔潤(rùn)而何！[1]45”在選用甘寒生津藥物時(shí)，他非常重視鮮品的使用，如“太陰溫病，口渴甚者，雪梨漿沃之；吐白沫黏滯不快者，五汁飲沃之。[1]22”汁類藥物或水果具有飽滿多汁、療效快、性較緩和、藥材新鮮、容易吸收、不易滋膩礙胃、保護(hù)胃氣、服用方便、潤(rùn)燥之性較強(qiáng)等諸多優(yōu)點(diǎn)[2]。本類加減體現(xiàn)了吳鞠通用藥時(shí)刻注意顧護(hù)肺胃陰液的特點(diǎn)。

3 咸寒息風(fēng)類

咸寒息風(fēng)類代表藥物有元參、犀角、羚羊角等。熱入營(yíng)分，邪熱久羈，邪陷心包，心神被擾，可見(jiàn)身熱夜甚、口干不甚渴飲、心煩不寐等?！端貑?wèn)·至真要大論》有云：“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦”，當(dāng)用咸寒之品養(yǎng)陰清熱，代表方有清營(yíng)湯、化斑湯。在加減方面，桑菊飲方后有“舌絳暮熱，甚燥，邪初入營(yíng)，加玄參二錢、犀角一錢”[1]19，“熱初入營(yíng)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，手足瘛疭，可于清營(yíng)湯中加鉤藤、丹皮、羚羊角”[1]38。

咸能入血，寒能清熱，咸寒之品能清透營(yíng)血分之熱邪，滋養(yǎng)腎水之不足，防止熱盛動(dòng)風(fēng)。吳鞠通認(rèn)為“元參味苦咸微寒，壯水制火，通二便，啟腎水上潮于天，其能治液干，固不待言。[1]67”犀角“取其咸寒，救腎水，以濟(jì)心火，托斑外出，而又?jǐn)《颈傥烈病?。本類加減體現(xiàn)出吳鞠通用藥重視養(yǎng)陰息風(fēng)的特點(diǎn)。

4 苦寒瀉火類

苦寒瀉火類代表藥物有黃芩、黃連、梔子、知母等。溫邪在表可用甘寒清解，而病邪深入、熱勢(shì)較重之時(shí)，則需用苦寒之品直折火勢(shì)。吳鞠通認(rèn)為：“黃連瀉心火，梔子瀉心火與三焦之火，黃芩瀉膽、肺之火。[1]28”在加減方面，桑菊飲后有“肺熱甚加黃芩”[1]19，五汁飲方后有“欲瀉陽(yáng)明獨(dú)勝之熱，而保肺之化源，則加知母”[1]46。

苦能瀉火，寒能清熱，苦寒之品能有效清瀉在里之火熱。但與此同時(shí)，吳鞠通對(duì)苦寒藥物的使用還是十分謹(jǐn)慎的。他認(rèn)為邪在表者，不能用里藥以免引邪深入。許多方劑加減均能體現(xiàn)這一思想，如銀翹散方論中有“病初起，且去入里之黃芩，勿犯中焦”[1]19。普濟(jì)消毒飲去升麻柴胡黃芩黃連方：“去黃芩、黃連者，芩、連里藥也。病初起未至中焦，不得先用里藥，故犯中焦也”[1]30。此外，過(guò)用苦寒反而容易化燥傷陰，當(dāng)與甘寒養(yǎng)陰之法合用。如銀翹散方后“再不解，或小便短者，加知母、黃芩；梔子之苦寒，與麥地之甘寒，合化陰氣，而治熱淫所勝”。本類加減體現(xiàn)出吳鞠通甘苦合化、清熱與養(yǎng)陰并重的用藥特點(diǎn)。

5 甘潤(rùn)化痰類

甘潤(rùn)化痰類代表藥物有竹瀝、梨汁、栝樓等。溫邪犯肺，耗氣傷津，灼津成痰則痰黏難咯、胸悶如窒，法當(dāng)清熱化痰。如清宮湯方后“熱痰盛加竹瀝、梨汁各五匙；咯痰不清，加栝樓皮一錢五分”[1]26，清燥救肺湯方后“痰多加貝母、栝樓”[1]49。

甘能生津，潤(rùn)能治燥，甘潤(rùn)之品能清熱潤(rùn)燥、寬胸化痰。栝樓功善寬胸理氣、潤(rùn)化燥痰，竹瀝性寒滑利亦可療痰熱咳喘。本類加減體現(xiàn)出吳鞠通用藥重視消除病理產(chǎn)物的特點(diǎn)。

6 辛溫發(fā)表類

辛溫發(fā)表類代表藥物有荊芥、豆豉、桂枝、羌活、白芷等。吳鞠通用藥力主寒涼，但也充分肯定了辛溫藥的發(fā)表作用?！稖夭l辨·上焦》中第一方即桂枝湯，且桂枝用至六錢為芍藥的2倍。并擅長(zhǎng)在辛涼解表劑中少佐辛溫之品，如銀翹散中配伍荊芥、淡豆豉。少量配伍辛溫解表藥既可開(kāi)泄皮毛、透邪外出，增強(qiáng)解表作用，又能防止寒涼之品過(guò)于涼遏。這便形成了明清以降辛涼解表劑的配伍特點(diǎn)，是解表方劑組方遣藥成熟的顯著標(biāo)志[3]。在方劑加減方面，杏蘇散加減法有云：“無(wú)汗，脈弦甚或緊，加羌活，微透汗。[1]53”白虎加桂枝湯中，“單以桂枝一味，領(lǐng)邪外出，作向?qū)е?，得熱因熱用之妙”[1]45。

辛能行能散，溫能宣通衛(wèi)陽(yáng)，辛溫之品可以透散郁遏在肌表的風(fēng)寒之邪。然而溫病用藥畢竟不可過(guò)于辛溫，當(dāng)用則用，當(dāng)禁則禁。如銀翹散去豆豉加細(xì)生地丹皮大青葉倍元參方用于熱病發(fā)疹的治療，方中“去豆豉，畏其溫也”[1]25。又當(dāng)“禁升麻、柴胡、當(dāng)歸、防風(fēng)、羌活、白芷、葛根、三春柳”[1]24。吳鞠通通過(guò)這組加減充分詮釋了辨證論治思想的深刻內(nèi)涵。

7 苦辛通降類

苦辛通降類代表藥物有杏仁、厚樸、蒼術(shù)等。濕為陰邪，易阻滯氣機(jī)、纏綿難愈，故濕邪為病當(dāng)用苦辛之品宣暢氣機(jī)，行氣化濕。吳鞠通針對(duì)濕溫初起創(chuàng)制三仁湯，方中杏仁宣暢上焦，厚樸行氣化濕以療脘痞腹脹。在方劑加減方面，五汁飲方后“欲宣肺氣，則加杏仁”[1]46，杏蘇散方后“兼泄瀉腹?jié)M者，加蒼術(shù)、厚樸”[1]53，又有“身重者，濕也，白虎加蒼術(shù)湯主之”[1]35。

苦能降能泄，辛能行能散，苦辛之品能夠轉(zhuǎn)輸全身氣機(jī)。肺為水之上源，脾主中焦運(yùn)化，肺脾氣機(jī)的調(diào)暢有利于濕邪的化解。吳鞠通認(rèn)為：“厚樸，皮也，雖走中焦，究竟肺主皮毛，以皮從皮，不為治上犯中。[1]34”厚樸行氣燥濕，宣通中焦氣機(jī)以利肺氣，故對(duì)濕阻上焦之證亦有裨益。本類加減體現(xiàn)出吳鞠通用藥善于調(diào)暢氣機(jī)的特點(diǎn)。

8 甘淡滲濕類

甘淡滲濕類代表藥物有茯苓、滑石、薏仁等。濕之與水，異名而同類，均屬于溫病的病理產(chǎn)物，治以淡滲利濕之法，促使水濕排出體外?！稖夭l辨·中焦》有茯苓皮湯“淡滲分消濁濕”[1]93。在加減方面，清絡(luò)飲加杏仁薏仁滑石湯中“薏仁、滑石，利在里之濕，冀邪退氣寧而血可止也”[1]37。五汁飲中“欲行三焦，開(kāi)邪出路，則加滑石”[1]46。

甘能和能緩，淡能滲能利，甘淡之品能使?jié)裥皬男”愣?。但與此同時(shí)，吳鞠通還列出淡滲之品的禁忌：“溫病小便不利者，淡滲不可與之，忌五苓、八正輩。[1]77”因?yàn)闇匦昂膫幰?，過(guò)用滲利之品更易加重陰液損傷。本類加減體現(xiàn)出吳鞠通用藥擅長(zhǎng)因勢(shì)利導(dǎo)。

9 結(jié)語(yǔ)

《溫病條辨》中相關(guān)方劑之后的加減變化，能充分反映出吳鞠通的用藥規(guī)律。其靈活運(yùn)用辛涼清解、甘寒生津、咸寒滋潤(rùn)、苦寒瀉火、甘潤(rùn)化痰、辛溫發(fā)表、苦辛通降、甘淡利濕的8種方法，對(duì)方劑進(jìn)行有效化裁，展現(xiàn)出深厚的中醫(yī)理論功底以及高超的臨床診療水平，加減變化之后的方劑更加貼合臨床診療需要，療效也更為顯著。認(rèn)真總結(jié)《溫病條辨》方后加減所體現(xiàn)的用藥規(guī)律，對(duì)我們今天提高臨床療效具有很重要的指導(dǎo)意義。

[1] 吳瑭.溫病條辨[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：34.

[2] 朱平，張學(xué)霞.溫病治療中鮮藥使用簡(jiǎn)析[J].中醫(yī)雜志，2013,54(22):1896-1899

[3] 李飛.方劑的配伍方法[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：49

R289.1

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1006-3250(2017)11-1628-02

王 暢(1992-)，男，江蘇南京人，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)醫(yī)史文獻(xiàn)、民國(guó)醫(yī)史研究。

△通訊作者：徐建云，教授，碩士研究生導(dǎo)師，從事民國(guó)醫(yī)史研究，Tel：13913850237，E-mail: xujianyun0323@126.com。

2017-04-15