淺述“從寒論治”白癜風

杭小涵 楊碧蓮 張豐川 李楠 蔡玲玲 李元文

摘要? 白癜風是一種皮損表現(xiàn)為色白，不癢不痛的限局性色素脫失性疾病，基于“審證求因”“以常衡變”“以方測證”等診斷原理，根據(jù)中醫(yī)古籍記載、方藥的使用及采用以“寒者熱之”為治療原則的艾灸火針外治方法等方面，論述白癜風應“從寒論治”。

關鍵詞? 白癜風;“從寒論治”;辛溫;火針

Discussion on Treating Vitiligo with “Treating from Cold” Theory

Hang Xiaohan 1，Yang Bilian 2，Zhang Fengchuan 2，Li Nan 2，Cai Lingling 2，Li Yuanwen 2

（1 Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 2 Department of Dermatology，Dongfang Hospital of Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100078，China）

Abstract? Vitiligo is a kind of limited pigmentation disease in which the skin lesions are white，non-itching and painless.Based on the diagnostic principles such as “seeking evidence for cause”，“changing with constant change” and “testing with evidence” and the ancient Chinese medicine records，the use of prescription and herbs and the use of “warming cold” method as the treatment principle of moxibustion external treatment with fire acupuncture and other aspects，we discussed the vitiligo should be treated with “treating from cold” theory.

Key Words? Vitiligo; “Treating from cold”; Pungent and warm; Fire acupuncture

中圖分類號：R275.9 文獻標識碼：B? doi： 10.3969/j.issn.1673-7202.2018.11.007

白癜風是一種常見的獲得性的色素脫失性皮膚病，其發(fā)病對患者的外觀、心理健康及生命質量存在較大影響。目前，白癜風發(fā)病機制存在遺傳因素、免疫因素、氧化應激機制、黑素細胞自毀、神經體液等假說 [1]，其發(fā)病還與各種外部因素如精神緊張、外傷、暴曬等密切相關。因其病因及發(fā)病機制尚不明確，遂其治療效果不甚理想。近十年來，中醫(yī)藥治療白癜風取得的療效備受世人矚目，主要采用中藥內服及外用，艾灸、火針外治等方法治療白癜風。

中醫(yī)稱白癜風為“白駁風”，中醫(yī)文獻中又有“白癜”“白駁”斑白”“斑駁”等名稱，“白癜”之名首見于隋代《諸病源候論·白癜候》，曰：“白癜者，面及頸項身，皮肉色變白而肉色不同，也不癢痛，謂之白癜”。相當于西醫(yī)的白癜風。白癜風發(fā)病總由于氣血失和，脈絡瘀阻所致?？捎汕橹緝葌螝庥艚Y所致;可由肝腎不足，外邪侵入所致;亦可由外邪入侵，直接導致絡脈瘀阻所致;多種原因導致氣血失和，脈絡瘀阻，毛竅閉塞，肌膚腠理失養(yǎng)，釀成白斑。中醫(yī)皮膚病專家通過分析白癜風的皮損表現(xiàn)，舌象脈象及四診合參，達成白癜風中醫(yī)治療專家共識，將白癜風辨證為以下證型：氣血不和證、肝郁氣滯證、脾胃虛弱證、經絡瘀阻證和肝腎不足證，其治療以補益氣血、疏肝解郁、健脾補虛、活血化瘀及滋補肝腎的治療原則為主 [2]。我們認為“寒”是導致白癜風發(fā)病的主要原因，并將從病因、文獻記載、臨床用藥規(guī)律及外治法幾個方面論述“從寒”論治白癜風。

1 審證求因：“寒”

從八綱辨證的表里辨證分析，“寒”分為表寒和里寒，表寒多為實證，里寒多為虛證，白癜風患者多表現(xiàn)為虛實夾雜證。外感寒邪，寒為陰邪，易傷陽氣，寒性凝滯，寒性收引。寒邪侵襲人體，使氣機收斂，腠理、經絡、筋脈收縮而攣急，衛(wèi)陽被遏，氣血津液凝結，經脈阻滯，使氣血津液不能容養(yǎng)肌膚，從而發(fā)為白斑。寒邪多夾風邪、濕邪，風邪善行數(shù)變，發(fā)病急，變化快，發(fā)無定處;濕邪重濁黏滯，纏綿難去，加劇傷陽，阻遏氣機之力，導致病程較長，難以治愈。臟腑辨證多責之于脾腎兩臟，素體陽虛，為虛寒之體，又外感寒邪或食寒飲涼，導致寒氣盛，陽氣加之虧虛，責之脾腎，脾陽虛，失于溫煦，氣血津液難以周流全身，導致皮膚失于濡養(yǎng)，皮膚發(fā)白;脾陽虛衰，累及到腎，腎陽乃一身陽氣的根本，腎陽不足，不能布散皮膚，致皮膚發(fā)白;“正氣存內，邪不可干;“邪之所湊，其氣必虛”，脾腎陽虛日久，加劇寒邪，濕邪在體內的稽留，病程更長，更加難以治愈。故治療應“從寒論治”，以“寒者熱之”、溫陽之法為主要治療原則。

2 以常衡變：“白為寒”“多白則寒”

白癜風的皮損特點為：為皮損范圍不固定，可是局限性亦可是泛發(fā)性，其顏色是白的;不高出于皮膚，不伴有疼痛、瘙癢等其他癥狀。隋代《諸病源候論·白癜候》記載：“白癜者，面及頸項身，皮肉色變白而肉色不同，也不癢痛，謂之白癜”。說明古代一開始就對白癜風的皮損特點就有了很準確的認識?！鹅`樞·五色》中說：黃赤為風，青黑為痛，白為寒。黃色和赤色主風病，青色和黑色主痛證，白色主寒證?！端貑枴てげ空摗分姓f：其色多青則痛，多黑則痹，黃赤則熱，多白則寒，五色皆見則寒熱也 [3]。白癜風的皮損顏色微白，“白為寒”“多白則寒”說明黃帝內經時期亦認為寒邪是導致白癜風發(fā)病的一個原因?！毒霸廊珪ぱC》中說：“潤顏色，充營衛(wèi)…無非血之用也”。說明脾陽虧虛，水谷精微運化失常，氣血不能正?；?，皮膚失于濡養(yǎng)而呈白色，陽虛生寒，亦能導致白癜風的發(fā)病。

3 以方測證：以藥論述

古代很多文獻記載，在治療白癜風時不管是內服還是外用藥物中，溫陽藥占主要部分。例如：陳惠英等研究者統(tǒng)計隋至清古醫(yī)籍對白癜風用藥治療的記載，發(fā)現(xiàn)唐·《千金要方》《千金翼方》中記載的九江散，包含30種藥物，其中溫性藥物占主導，包括當歸、獨活、附子、干姜、防風、雄黃、麝香、斑蝥、川椒、人參、王不留行、天雄、烏頭、等藥物?！肚Ы鹨矸健愤€記載治白駁用“白及、當歸、附子……”上七味搗散酒服，九江散亦用酒服，采用以酒送服之法，增強散寒之力。明·《古今醫(yī)鑒》所記載的治療白癜風的蜂房散和金櫻丸亦選取溫性藥物，以達溫陽散寒之用。在外用藥物應用中，記載應用硫磺、雄黃、附子、烏頭等大熱之品的古代書籍可達50本之多 [4]。

在現(xiàn)代臨床藥物應用中，林志鑫等研究者收集了62篇文章，從而總結治療白癜風的藥物應用，通過總結藥物出現(xiàn)的頻次發(fā)現(xiàn)，在內服藥物中，出現(xiàn)頻次最高的14味藥是：補骨脂、制首烏、墨旱蓮、女貞子、熟地黃、枸杞子、當歸、川芎、丹參、赤芍、紅花、刺蒺藜、防風和白芷。外用藥中，出現(xiàn)頻率最高者為補骨脂，出現(xiàn)頻次較多者包括白芷、紅花、烏梅、菟絲子、丹參、何首烏、當歸 [5]。治療白癜風的常用口服藥包括：白靈片，白斑顆粒1號方，補骨脂湯，退白湯等方;外用藥物包括復方卡力孜然酊、復方白芷酊、祛白酊、消白軟膏等外用制劑 [2]。這些藥物組成包括：補骨脂、當歸、白芷、紅花等大部分都是溫性藥物，不管是口服還是外用藥物，其治療白癜風的原則都是采用的溫通、溫陽之法。以達到溫陽健脾，溫補腎陽，散寒除濕，活血通絡，調和氣血之力。我們可以發(fā)現(xiàn)無論內服還是外用的中藥中，使用頻次較高的大多數(shù)藥物性味以辛溫為主。雖然沒有醫(yī)家明確的提出是從寒辨證來治療白癜風，但不論從古代醫(yī)籍記載追溯還是從現(xiàn)在臨床應用中體會，治療白癜風使用藥物性味大多以辛溫為主，我們可以“以方測證”，可以看出古代及現(xiàn)代醫(yī)家治療白癜風的思想為“從寒論治”，并以“寒者熱之”、溫陽之法為原則。

4 寒則熱之

“白癜風，灸左右手中指節(jié)去延外宛中三壯”“焠刺者，用火先赤其針而后刺，此治寒痹之在骨也”。艾灸療法是以艾葉或者艾絨為主要材料，點燃后在體表穴位或病變部位燒灼、溫熨，以達到預防保健和治療疾病為目的的一種外治方法 [6]。艾點燃后的溫熱刺激，直接或間接地作用于人體體表的特定部位，并通過經絡等作用，產生局部和遠隔部位的效應?！昂畡t熱之”是艾灸治療的第一原則。溫灸治療主要針對了“寒凝不通”病理環(huán)節(jié)而發(fā)揮作用，通過“溫通”作用而達到治療效應 [7]。

《備急千金要方》首開以灸法治療白癜風之先河，指出“白癜風，灸左右手中指節(jié)去延外宛中三壯”?！肚Ы鹨矸健芬嘤小鞍遵?、白駁、浸淫、瀝瘍著頭及胸前，灸兩乳間，隨年壯，立瘥”之記載?，F(xiàn)代臨床亦有很多研究證明艾灸治療白癜風的有效性。張秀云等研究者基于“多白則寒”理論應用隔藥灸臍法治療1例兒童白癜風，療效顯著。藥物成分：肉桂12 g、丁香9 g、川牛膝15 g、威靈仙9 g、桂枝12 g、桃仁12 g，將這些藥填滿已消毒好的肚臍內，將直徑和高均為1.5～2 cm的艾炷放置于上，灸3壯，1周2次，隔2～3 d 1次，4次為1個療程。3個療程后患兒小腿外側白斑顏色恢復正常，小腿內側白斑顏色明顯加深，范圍明顯縮小，只剩點狀白斑 [8]。成玉等研究者以背部黃褐色毛豚鼠為研究對象，觀察艾灸對豚鼠皮膚色素沉著的影響，并與NB-UVB照射進行比較，實驗結果顯示艾灸可增加背部黃褐色豚鼠皮膚色素沉著，增加豚鼠表皮黑素顆粒含量，與NB-UVB照射無差異 [9]。

“溫通”是艾灸與生俱來的本質與靈魂 [10]。灸法有溫經通絡，祛寒逐濕，升陽舉陷，活血行氣，消腫散結，回陽救逆等作用，是溫陽法及“寒者熱之”直接的體現(xiàn)。

火針療法，古稱“燒針”，是將針在火上燒紅后快速刺入人體相應部位，而達到溫經散寒、補益陽氣、調和氣血、暢通經絡、去腐生肌的一種古老療法，最早見于《靈樞·官針》篇：“焠刺者，刺燔針則取痹也” [11]?；疳樀臏責岽碳?，起到溫針灸的作用，其刺激皮損局部或穴位，能疏通經絡、調和氣血，使局部氣血暢通，并“引火助陽”，增加人體陽氣，扶助正氣，激發(fā)經氣，調節(jié)臟腑，使經絡通，氣血行，并可開腠理，從而扶正祛邪。

黃莉寧等研究者通過采用自身對照研究的方法，發(fā)現(xiàn)火針聯(lián)合鹵米松治療白癜風可提高臨床療效。采用自身對照的研究方法，將皮損一半分為觀察部位（觀察組），另一半為對照部位（對照組），對照組予鹵米松外涂;觀察組在對照組方案基礎上加用火針治療，共治療6月，觀察2組臨床療效。痊愈率觀察組為46.15%，對照組為7.69%，得出火針聯(lián)合鹵米松治療白癜風可提高臨床療效 [13]。俞春娣等研究者將58例白癜風患者隨機分為觀察組和對照組，觀察組每周進行火針1次，308 nm準分子光照射2次，對照組每周進行308 nm準分子光照射2次，均連續(xù)治療12周，發(fā)現(xiàn)火針聯(lián)合308 nm準分子光治療白癜風療效優(yōu)于單用308 nm準分子光治療，且不良反應小，安全性好 [13]。戰(zhàn)惠娟等研究者為探求火針聯(lián)合灸法對尋常型穩(wěn)定期白癜風患者的作用機制，將98例患者隨機分為觀察組和對照組，觀察組進行火針點刺皮損局部配合灸足三里的治療，每周1次，對照組進行卡泊三醇軟膏外涂皮損的治療方法，2組均進行為期12周的治療，觀察療效發(fā)現(xiàn)，觀察組愈顯率為74.4%，明顯優(yōu)于對照組44.4%，火針配合灸法治療尋常型穩(wěn)定期白癜風療效明顯優(yōu)于卡泊三醇軟膏 [14]。

5 驗案

某，男，45歲，2017年4月10日初診。主訴：雙手手背及手指關節(jié)處出現(xiàn)數(shù)個不規(guī)則白斑2年余，加重半年?；颊咦栽V于2年前雙手手背及手指關節(jié)周圍出現(xiàn)小片狀不規(guī)則白斑，不痛不癢，在當?shù)蒯t(yī)院診斷為白癜風，經治療無效（具體用藥不詳）。近半年以來，白斑面積逐漸擴大，邊界清楚，呈瓷白色?？淘\見：雙手手背及手指關節(jié)數(shù)個片狀瓷白色白斑，邊界清楚，無色素島生成，患者形體偏胖，平素手腳發(fā)涼，易感冒，喜食溫熱之物，常腰膝冷痛，易晨起排便，便溏，小便不利，舌淡胖，邊有齒痕，苔白，脈沉細。化驗血、尿、便常規(guī)，肝腎功能、心電圖均無異常。既往體檢，否認藥敏史。中醫(yī)診斷：白癜風;辨為脾腎陽虛證。內服附子理中湯合腎氣丸加減，外用毫火針治療;處方：制附子10 g、干姜6 g、白術10 g、熟地黃10 g、炙山藥30 g、山茱萸10 g、澤瀉10 g、茯苓10 g、牡丹皮10 g、桂枝10 g、炙甘草6 g、淫羊藿10 g、巴戟天10 g，中藥配方顆粒，1劑/d，早晚水沖服。患者每2周接受1次毫火針治療，用毫火針在皮損處進行點刺，直至患處皮膚發(fā)紅，并囑患者治療后注意事項。

5月12日二診：服藥1月及接受毫火針2次治療后，白斑部位可見零星色素島，腰膝冷痛、便溏、小便不利癥狀得到很大改善，偶見輕微活動后即可汗出，舌淡胖，苔白，脈沉。原方加黃芪30 g，繼服30劑。

6月10日三診：服藥2個月及接受毫火針4次治療后，患者白斑面積較前明顯減小，且消退約30%左右，手腳發(fā)涼、腰膝冷痛、小便不利等癥狀明顯得以改善，偶見晨起排便及便溏，患者精神狀態(tài)較前明顯改善，考慮患者病情明顯緩解，效不更方，繼續(xù)服用中藥及進行毫火針治療，并定期檢查肝腎功能。

本案中的患者脾陽虛，脾胃運化不足易致痰濕內盛，故形體偏胖、便溏;體質虛寒，故易外感，復感風寒;素本陽虛，又易感風寒，陽氣被寒邪所阻，不能達于四末，故手腳寒涼，不能溫煦腰膝，故腰膝冷痛;腎陽虛，陽氣氣化作用受阻，導致小便不利，方選附子理中湯合腎氣丸加減，以達理中陽，溫腎陽之法?；颊咂剿厥帜_發(fā)涼，易感冒，喜食溫熱之物，常腰膝冷痛，易晨起排便，便溏，小便不利，舌淡胖，邊有齒痕，苔白，脈沉細等癥狀，正是脾腎陽虛，虛寒內生之象，且患者服用中藥以及進行毫火針治療1個月后，腰膝冷痛、便溏諸癥狀得以緩解，白斑部位也出現(xiàn)少量色素島，進一步驗證了“從寒論治”白癜風的診療思維，后面的二診、三診更是進一步驗證了“從寒論治”白癜風思維的正確性，并可將之應用于臨床之中。

綜上所述，不管是運用傳統(tǒng)中醫(yī)的“司外揣內”“以方測證”等思維的角度，還是從現(xiàn)代臨床應用及實驗研究的角度，都能支持“從寒論治”白癜風的治療思想。在白癜風的辨證論治的思維中，亦可將“從寒論治”加入其中。

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