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    扶正通腑湯聯(lián)合常規(guī)治療對(duì)第三型腹膜炎的臨床療效觀察?

    2018-01-02 06:44:34杜進(jìn)龍曹玉平齊建華陳俊平王曉琳
    關(guān)鍵詞:通腑腹膜炎扶正

    杜進(jìn)龍,曹玉平,齊建華,王 丕,陳俊平,王曉琳,杜 漸

    (1.甘肅省華亭縣人民醫(yī)院,甘肅 華亭 744100; 2. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所,北京 100700)

    【針灸研究】

    扶正通腑湯聯(lián)合常規(guī)治療對(duì)第三型腹膜炎的臨床療效觀察?

    杜進(jìn)龍1,曹玉平1,齊建華1,王 丕1,陳俊平1,王曉琳1,杜 漸2△

    (1.甘肅省華亭縣人民醫(yī)院,甘肅 華亭 744100; 2. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所,北京 100700)

    目的:探討自擬扶正通腑湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療對(duì)第三型腹膜炎(TP)的臨床療效。方法:對(duì)43例TP患者做回顧性研究,其中21例西醫(yī)常規(guī)治療,采用手術(shù)引流、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)、抗生素等常規(guī)治療。22例中西醫(yī)綜合治療在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上,以自擬扶正通腑湯胃管注入、保留灌腸,配合電針、艾灸、芒硝外敷等,比較 2組急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEII)、入住ICU天數(shù)、多臟器功能不全綜合癥(MODS)發(fā)生率、死亡率等差異。結(jié)果: 2組入住ICU天數(shù)、MODS發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,中西醫(yī)綜合治療組治療后的APACHEII評(píng)分、死亡率均低于西醫(yī)治療組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論:應(yīng)用自擬扶正通腑湯中西醫(yī)綜合療法治療第三型腹膜炎可降低死亡率,臨床推廣價(jià)值較大。

    第三型腹膜炎;扶正通腑湯;電針;艾灸

    第三型腹膜炎(tertiary peritonitis,TP)是指繼發(fā)性腹膜炎經(jīng)外科手術(shù)治療72 h后腹膜炎持續(xù)加重?zé)o好轉(zhuǎn)或好轉(zhuǎn)后又復(fù)發(fā)的腹腔內(nèi)感染[1]。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,應(yīng)用自擬扶正通腑湯聯(lián)合電針、艾灸、外敷等中醫(yī)綜合療法治療TP療效顯著。本組回顧2011年1月至2016年12月43例TP患者的臨床資料,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    43例TP患者中西醫(yī)綜合治療組22例,西醫(yī)常規(guī)治療組21例。其中中西醫(yī)綜合治療組22例,男14例,女8例,年齡11~78歲,平均年齡(66.73±4.26)歲,原發(fā)病及手術(shù)類(lèi)型包括急性梗阻性化膿性膽管炎5例(行2次手術(shù)者2例),外傷性腸破裂修補(bǔ)及部分切除3例(行2次手術(shù)者1例),嵌頓疝回腸絞窄3例(行2次手術(shù)1例),黏連性腸梗阻行腸管松解及部分切除術(shù)3例(均行2次手術(shù)),腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)2例(均行2次手術(shù)),拖延治療的十二指腸潰瘍穿孔行穿孔修補(bǔ)術(shù)2例,闌尾穿孔彌漫性腹膜炎行闌尾切除腹腔引流術(shù)1例(行4次手術(shù)),急性出血壞死性胰腺炎3例(行2次手術(shù)者1例)。西醫(yī)常規(guī)治療組21例,男13例,女8例,年齡14~77歲,平均年齡(65.67±4.31)歲,原發(fā)病及手術(shù)類(lèi)型包括膽源性急性胰腺炎5例,小腸手術(shù)4例(行2次手術(shù)者2例,3次手術(shù)者1例),結(jié)腸手術(shù)4例(行2次手術(shù)2例),闌尾手術(shù)4例(行2次手術(shù)2例),急性出血壞死性胰腺炎4例(行2次手術(shù)者2例)。43例患者均進(jìn)入ICU治療,在進(jìn)入ICU后24 h內(nèi)及轉(zhuǎn)出ICU時(shí)均應(yīng)用急性生理與慢性健康評(píng)分II(APACHEII)進(jìn)行評(píng)估。APACHEII是目前國(guó)內(nèi)外常用的ICU評(píng)分系統(tǒng),包括急性生理學(xué)評(píng)分(APS)、年齡評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分三部分,APS包括12項(xiàng)生理學(xué)參數(shù),指標(biāo)包括直腸溫度、平均動(dòng)脈壓、心率、動(dòng)脈血PH值等,最終得分為三者之和,分值越高表示病情越重,一般認(rèn)為大于8分為輕度危險(xiǎn),大于15分為中度危險(xiǎn),大于20分為嚴(yán)重危險(xiǎn)。經(jīng)評(píng)分, 2組病例性別、手術(shù)類(lèi)別、手術(shù)次數(shù)及APACHEII評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    在Rotstein[1]定義TP的基礎(chǔ)上,本組病例自定義為:腹部手術(shù)后出現(xiàn)的繼發(fā)性腹膜炎;剖腹探查、腹穿或影像學(xué)檢查,未見(jiàn)局限性病灶,但出現(xiàn)彌漫性血清樣滲液;腹腔內(nèi)感染經(jīng)積極治療72 h以上,無(wú)明顯好轉(zhuǎn)且有膿毒癥表現(xiàn);菌培養(yǎng)證實(shí)無(wú)病原菌,或?yàn)檎婢腥?,或?yàn)橹虏⌒匀醯牟≡?;不包括術(shù)后吻合口瘺、腸瘺、腹腔膿腫等。

    1.3 治療方法

    1.3.1 常規(guī)療法 重癥監(jiān)護(hù)、禁食水、持續(xù)胃腸減壓;補(bǔ)液,維持水電解質(zhì)、酸堿平衡,胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持、器官支持;胃腸黏膜保護(hù)劑、生長(zhǎng)抑素、糖皮質(zhì)激素、抗生素、抗真菌等治療;必要時(shí)手術(shù)引流。

    1.3.2 中醫(yī)綜合療法 ①應(yīng)用自擬扶正通腑湯:太子參15 g,當(dāng)歸20 g,白術(shù)60 g,佛手15 g,青皮10 g,陳皮10 g,木香10 g,厚樸10 g,法半夏10 g,炒萊菔子10 g,枳實(shí)10 g,麥芽30 g,火麻仁10 g,桃仁10 g。水煎100 ml,藥溫37~40 ℃,胃管注入,夾閉胃管2 h,每日2次至癥狀緩解。腹脹重者可用扶正通腑湯50~100 ml持續(xù)肛門(mén)滴入,60滴/min,6 h后無(wú)效可再滴1劑;穴位外敷:紗布藥袋盛裝芒硝500 g,置于中脘穴處外敷;電針治療采用青島鑫升實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)的G6805-Ⅱ類(lèi)BF型治療儀,取足三里、內(nèi)關(guān)、上巨虛、下巨虛穴,應(yīng)用連續(xù)波,輸出脈沖頻率50 Hz,輸入功率15VA,留針30 min/次,至癥狀緩解;艾灸治療采用2孔艾灸盒,取胃俞、大腸俞,雙側(cè)天樞、神闕穴,每穴10 min,每日2次,7 d為1個(gè)療程。

    1.4 病原菌培養(yǎng)

    43例患者在剖腹探查、腹穿時(shí)均留取腹腔滲液進(jìn)行病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),周期3~5 d。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,兩樣本計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料進(jìn)行fisher精確檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 病原菌培養(yǎng)結(jié)果

    念珠菌11例(25.59%),表皮葡萄球菌8例(18.61%),銅綠假單胞菌5例(11.63%),大腸埃希氏菌4例(9.31%),無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)15例(34.89%),病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性率65.11%。

    2.2 2組病例APACHE II評(píng)分比較

    表1顯示,本組43例TP患者經(jīng)不同方法治療后,中西醫(yī)綜合治療組APACHE II評(píng)分顯著降低, 2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    表1 2組病例APACHE II評(píng)分比較

    2.3 2組病例臨床指標(biāo)比較

    表2顯示,本組43例TP患者入住ICU天數(shù)平均(8.85±2.39) d;發(fā)生多臟器功能不全綜合癥(MODS)32例,發(fā)生率74.42%;死亡19例,死亡率44.19%。中西醫(yī)綜合治療組入住ICU天數(shù)及MODS發(fā)生率與西醫(yī)常規(guī)治療組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而死亡率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    3 討論

    Wittmann根據(jù)Rosfein和Meakins提出的“第三型腹膜炎”(tertiary peritonitis,TP)的概念,將腹膜炎分成原發(fā)性腹膜炎、繼發(fā)性腹膜炎、腹腔膿腫和第三型腹膜炎(TP)四大類(lèi),TP是指伴有嚴(yán)重免疫功能不全的腹膜炎[2]。對(duì)其治療以全身綜合性治療為主,輔以有限度的手術(shù)干預(yù)和有節(jié)制的抗生素治療[3]。TP病原菌以條件致病菌如念珠菌、表皮葡萄球菌、假單胞菌等為主,有別于以大腸桿菌和脆弱桿菌為常見(jiàn)致病菌的繼發(fā)性腹膜炎[4],相似于ICU的院內(nèi)感染細(xì)菌譜,也提示TP具有復(fù)雜院內(nèi)感染的特點(diǎn)[5-6]。感染菌的來(lái)源可以是腸穿孔造成細(xì)菌直接侵入,也可能是手術(shù)時(shí)帶入腹腔,但腸道菌群移位是最主要的來(lái)源[7]。本組病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性率僅為65.11%,且對(duì)臨床常用的廣譜抗生素普遍耐藥,此時(shí)應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選用敏感的窄譜抗生素[8],預(yù)防性使用抗真菌藥可以降低真菌感染的發(fā)生率[9]。

    表2 2組病例臨床指標(biāo)比較[例(%)]

    中醫(yī)認(rèn)為本病氣滯、血瘀、實(shí)熱、熱瘀并存,因腹部多次手術(shù)致正氣受損,臟腑功能失調(diào),濕熱邪毒乘虛而入,邪滯腸道,氣機(jī)不利,傳導(dǎo)失司,瘀滯而發(fā)病,治療當(dāng)以扶正通腑、益氣活血、解毒養(yǎng)陰為主。有學(xué)者認(rèn)為,中醫(yī)治療該病通過(guò)整體辨證,結(jié)合現(xiàn)代技術(shù),可從多方面提高病人免疫力,促進(jìn)炎癥的吸收和消散[3]。本研究自擬扶正通腑湯,即從行氣理氣、消痞散結(jié)兼有益氣活血、潤(rùn)腸通便的思路組方。佛手、青皮、陳皮、木香理氣和中、疏肝破氣;厚樸、枳實(shí)消痞除滿(mǎn)、行氣散結(jié),對(duì)于腸胃燥實(shí)、瘀滯不通者則有承順胃氣下行作用[10];太子參、白術(shù)健脾益氣,現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為其有不同程度的免疫活性作用,能促進(jìn)糖原等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)迅速恢復(fù),顯著解痙;當(dāng)歸養(yǎng)血活血、潤(rùn)腸通便,對(duì)大腸桿菌有抑制作用;桃仁、火麻仁活血化瘀、潤(rùn)腸通便;法半夏、麥芽化痰消脹、降逆止嘔、消痞散結(jié);炒萊菔子味苦性甘平,長(zhǎng)于行氣化積,對(duì)葡萄球菌、大腸桿菌具有顯著抑制作用[11],諸藥配伍共奏健脾理氣、疏肝解郁、消積化滯、通腑行氣之效。

    本組43例TP患者行2次以上手術(shù)者較多,且多發(fā)生于重癥胰腺炎、重癥膽道感染、拖延治療的潰瘍病穿孔及伴有糖尿病、肝硬化等體弱之病人[12],主要表現(xiàn)為低灌注、感染性休克、高代謝狀態(tài)、MODS。多數(shù)病人出現(xiàn)發(fā)熱,但白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常不高,甚至缺少明顯的感染表現(xiàn)[13]。此時(shí)患者正氣已衰,出現(xiàn)余邪未盡、濕熱留戀等癥,當(dāng)以扶正為主,加用益氣養(yǎng)陰之法,瀉下更傷胃氣,故中西醫(yī)綜合治療組將芒硝外敷,取其清熱消腫作用,而自擬扶正通腑湯選藥溫和,具有補(bǔ)脾益氣、降逆止嘔、潤(rùn)腸通便、化瘀導(dǎo)滯、通腑行氣的作用。本研究組經(jīng)胃管注入扶正通腑湯后,79.07%(34/43)的病例3 d內(nèi)臨床癥狀緩解,表明該湯在增強(qiáng)腸動(dòng)力,促進(jìn)小腸蠕動(dòng)及吸收,使紊亂的腸道菌群恢復(fù)正常,降低胃腸道微血管的通透性,減輕腸壁水腫,抑制腸道細(xì)菌移位和內(nèi)毒素的吸收,保護(hù)黏膜屏障等方面[14-15],具有顯著療效。

    本研究中接受電針、艾灸的TP患者,與西醫(yī)常規(guī)治療組比較,癥狀緩解迅速、肛門(mén)排氣時(shí)間提前,體現(xiàn)出中醫(yī)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。中西醫(yī)綜合治療組肛滴扶正通腑湯,經(jīng)結(jié)腸吸收后發(fā)揮該藥使運(yùn)化復(fù)常,以資氣血、行氣消脹、下氣通便的功能,有74.42%(32/43)的患者4 d內(nèi)出現(xiàn)肛門(mén)排氣。研究表明[16],慢慢滴入藥液到一定量(50 ml以上)時(shí)則可刺激直腸壁感受器,通過(guò)盆腔神經(jīng)將沖動(dòng)傳入脊髓腰骶段的排便中樞,且上傳大腦皮質(zhì)引起“便意”而發(fā)生排便反射。排便中樞通過(guò)盆腔神經(jīng)傳出沖動(dòng)使降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸收縮,肛門(mén)內(nèi)外括約肌舒張使糞便排出,同時(shí)通過(guò)支配腹肌與膈肌神經(jīng),使腹肌、膈肌收縮,增加腹壓和腸蠕動(dòng)促其排便。當(dāng)灌入中藥達(dá)到更大容積時(shí),便可刺激橫結(jié)腸引起結(jié)腸“集團(tuán)蠕動(dòng)”,使腸之蠕動(dòng)更加活躍,腸內(nèi)積聚熱結(jié)而一舉排出,達(dá)到通腑瀉下的作用。艾灸的溫?zé)岽碳な咕植科つw充血,毛細(xì)血管擴(kuò)張,增強(qiáng)局部的血液循環(huán)與淋巴循環(huán),緩解和消除平滑肌痙攣,使局部的皮膚組織代謝能力加強(qiáng),促進(jìn)炎癥、黏連、滲出物、血腫等病理產(chǎn)物消散吸收。

    綜上所述,常規(guī)治療加自擬扶正通腑湯聯(lián)合電針、艾灸、芒硝外敷等中西醫(yī)綜合方法,在治療TP時(shí)療效明確,有助于降低死亡率,提高預(yù)后,優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療。

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    R572.2

    B

    1006-3250(2017)11-1619-03

    國(guó)家自然科學(xué)基金青年基金項(xiàng)目(81403501)-抑郁癥患者的中醫(yī)人格特征及“喜”“憂(yōu)”情志激活后腦電差異的研究;北京市自然科學(xué)基金預(yù)探索項(xiàng)目(7163236)-“喜”“憂(yōu)”激活“五態(tài)人”情志體驗(yàn)的腦電差異研究;北京市自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(7172249)-中醫(yī)人格特征中“陰”“陽(yáng)”屬性的事件相關(guān)電位研究

    杜進(jìn)龍(1970-),男,甘肅華亭人,副主任醫(yī)師,醫(yī)學(xué)學(xué)士,從事肝膽、胃腸外科的微創(chuàng)治療。

    △通訊作者:杜 漸,助理研究員,醫(yī)學(xué)碩士,從事中醫(yī)心理學(xué)、中醫(yī)人格體質(zhì)及情志相勝理論研究,Tel:010-64093237,E-mail:djtianlai@163.com。

    2017-04-15

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