如何降低妊娠期高血壓疾病對(duì)圍生兒的不良影響

付金鶴

（榆樹婦幼保健院，吉林 榆樹 130400）

如何降低妊娠期高血壓疾病對(duì)圍生兒的不良影響

付金鶴

（榆樹婦幼保健院，吉林 榆樹 130400）

從多方面闡述妊娠期高血壓疾病對(duì)圍生兒結(jié)局的影響，并介紹了對(duì)疾病主動(dòng)進(jìn)行干預(yù)的方法，及對(duì)減低妊娠期高血壓疾病對(duì)圍生兒不良影響的作用。

妊娠期高血壓疾??；圍生兒結(jié)局；干預(yù)

妊娠期高血壓疾病（hypertensive disorders complicating pregnancy，HDCP）是妊娠期特發(fā)、常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅母兒健康，我國(guó)的發(fā)病率為9.4%～10.4%。尤其是重癥患者，常常伴發(fā)較高的孕產(chǎn)婦和圍生兒病死率。其病因目前認(rèn)為與胎盤形成不良和胎盤氧化應(yīng)激有關(guān)。

1 HDCP對(duì)圍生兒的影響

HDCP病理變化發(fā)生越早，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，病情越嚴(yán)重，胎兒受累就越嚴(yán)重。胎盤的發(fā)生、發(fā)展及其功能是保證胎兒發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ)，影響妊娠的發(fā)展和結(jié)局。胎盤病變程度與疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。胎盤受累者，胎盤功能下降，胎兒處于慢性宮內(nèi)缺氧狀態(tài)，導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）、胎兒窘迫、羊水糞染、新生兒窒息等發(fā)生率增加，圍生兒病死率高。孕婦并發(fā)肝、腎等重要器官損害時(shí)，醫(yī)源性早產(chǎn)率增加，而且母體因?yàn)殚L(zhǎng)期低蛋白血癥造成的營(yíng)養(yǎng)缺乏，使胎兒營(yíng)養(yǎng)攝取受到嚴(yán)重影響，應(yīng)激能力和對(duì)缺氧的耐受能力下降。研究發(fā)現(xiàn)，腎病綜合征的妊娠期高血壓疾病患者早產(chǎn)率86.4%，低出生體質(zhì)量率68.2%，新生兒窒息率40.9%，圍生兒病死率31.8%，圍生兒預(yù)后極差[1]。

2 HDCP圍生兒常見(jiàn)的并發(fā)癥

HDCP尤其是子癇前期患者，F(xiàn)GR、小于胎齡兒（SGA）發(fā)生率增加。HDCP患者的子代在兒童期進(jìn)行評(píng)估，其認(rèn)知能力、智力等發(fā)育遲緩的發(fā)病率及神經(jīng)功能紊亂、行為障礙的發(fā)病率高于正常兒童。進(jìn)行流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)GR和低出生體質(zhì)量?jī)喊l(fā)生2型糖尿病、肥胖、高血壓、冠心病等代謝綜合征的危險(xiǎn)明顯升高。HDCP患者分娩的低出生體質(zhì)量?jī)喝鐬榕?，成年后妊娠期并發(fā)糖耐量受損和糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增高。

3 HDCP孕期干預(yù)對(duì)圍生兒結(jié)局的影響

3.1 期待治療延長(zhǎng)孕周：因?yàn)樵旋g是影響圍生兒結(jié)局最為突出的因素，所以在病情允許的情況下應(yīng)爭(zhēng)取期待治療延長(zhǎng)孕周，盡量避免早期早產(chǎn)，以改善圍生兒結(jié)局。研究報(bào)道重度子癇前期經(jīng)治療結(jié)束后平均延長(zhǎng)孕周7.4～11.5 d，分娩結(jié)局獲得改善[2]。但由于重度子癇前期患者期待治療時(shí)間長(zhǎng)，患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)就越大，故期待治療過(guò)程中必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母兒情況，一旦病情進(jìn)展則適時(shí)終止妊娠。

3.2 硫酸鎂的使用：硫酸鎂是目前治療子癇前期應(yīng)用最廣泛的藥物。鎂離子能夠降低機(jī)體對(duì)血管緊張素的敏感性，增加血管內(nèi)皮前列腺素的合成，促使血管擴(kuò)張，解除子宮胎盤血管痙攣，改善母兒間血氧交換。有研究顯示在使用硫酸鎂后，HDCP孕婦的血壓及胎兒臍動(dòng)脈（UMA）血流、大腦中動(dòng)脈（MCA）血流和腎動(dòng)脈（RA）血流的搏動(dòng)指數(shù)（PI）均明顯下降。

3.3 降壓治療：降低全身血壓不能逆轉(zhuǎn)HDCP原發(fā)致病過(guò)程，但是控制血壓可以降低母體發(fā)生顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，以獲取安全的延長(zhǎng)孕周的機(jī)會(huì)，降低胎兒早產(chǎn)率，改善圍生兒結(jié)局。

3.4 抗凝治療早期：使用抗凝藥物可以降低子癇前期患者FGR發(fā)病率，改善胎兒的預(yù)后已得到了臨床驗(yàn)證。肝素是目前常用的抗凝藥物，研究報(bào)道肝素能改善血液高凝狀態(tài)，降低黏滯度及血管阻力，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，抑制纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白，防止纖維蛋白在絨毛血管基底膜上沉積。對(duì)已經(jīng)沉積尚未鈣化的纖維蛋白，也可發(fā)揮清除作用，保持血管膜完整性和光滑度，維持絨毛血管基底膜通透性，疏通胎盤微循環(huán)，改善胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)功能，促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，改善圍生兒預(yù)后。滋養(yǎng)細(xì)胞過(guò)度凋亡被認(rèn)為是導(dǎo)致胎盤功能障礙的重要原因之一，而肝素還具有抑制滋養(yǎng)細(xì)胞過(guò)度凋亡、與生長(zhǎng)因子結(jié)合提高滋養(yǎng)細(xì)胞植入活性等作用[3-4]。

3.5 適時(shí)終止妊娠：迄今為止，終止妊娠仍是唯一的治愈方法。但過(guò)早終止妊娠可能增加醫(yī)源性早產(chǎn)，而期待治療則需要面對(duì)病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)。一般來(lái)說(shuō)，妊娠期高血壓疾病終止妊娠時(shí)至少需考慮以下的問(wèn)題：①孕周。②母體并發(fā)癥。③胎兒情況。

3.5.1 孕周對(duì)終止妊娠決策的影響：根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，目前獲得大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可的妊娠期高血壓疾病終止妊娠的指征為：①26～27+6孕周的重度子癇前期根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)貒谀竷涸\治能力決定是否可以期待治療。②28～34孕周的重度子癇前期，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療24～28 h病情仍加重，應(yīng)終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可以考慮期待治療，并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。③34孕周后的重度子癇前期患者，胎兒成熟后可考慮終止妊娠。34～36孕周的輕度子癇前期患者，期待治療的益處尚無(wú)定論。④37孕周后的子癇前期可考慮終止妊娠。⑤子癇控制2 h后可考慮終止妊娠。對(duì)于終止妊娠的時(shí)機(jī)，孕周是主要的參考條件，但并不唯一，還需考慮病情是否穩(wěn)定和當(dāng)?shù)卦绠a(chǎn)兒救治的條件。

3.5.2 母體并發(fā)癥對(duì)終止妊娠的影響：高珊等通過(guò)回顧性研究，提出終止妊娠指征應(yīng)為：①病情控制不理想，主要是血壓控制不滿意，舒張期血壓持續(xù)≥110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。②重要臟器功能受損，包括肝功能受損、尿蛋白進(jìn)行性增加、低蛋白血癥經(jīng)過(guò)應(yīng)用白蛋白之后無(wú)好轉(zhuǎn)，或發(fā)生妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、HELLP綜合征等。③出現(xiàn)胎盤早剝、子癇、胎膜早破等并發(fā)癥。④出現(xiàn)胎盤功能下降或胎兒窘迫。尿蛋白是妊娠期高血壓疾病血管內(nèi)皮受損的重要表現(xiàn)，有無(wú)蛋白尿的出現(xiàn)于疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。但至今為止沒(méi)有明確的研究認(rèn)為尿蛋白定量究竟達(dá)到多少可以作為終止妊娠的指標(biāo)。

3.5.3 胎兒情況對(duì)終止妊娠的影響：妊娠期高血壓疾病常合并胎盤功能不良，導(dǎo)致胎兒慢性缺氧，可能出現(xiàn)胎盤早剝而導(dǎo)致急性胎兒窘迫。Haddad等分析胎兒情況與妊娠期高血壓疾病終止妊娠關(guān)系后認(rèn)為，在以下情況時(shí)可考慮終止妊娠：①胎兒臍帶血流異常。②胎兒心率監(jiān)護(hù)出現(xiàn)晚期減速、頻發(fā)變異減速、胎兒心率變異＜3次/分。③胎兒生物物理評(píng)分（Manning評(píng)分）＜4分。④胎動(dòng)減少。因此必須密切監(jiān)測(cè)胎兒情況，包括無(wú)刺激試驗(yàn)（NST）、生物物理評(píng)分及臍血流阻力等。

HDCP從多方面影響圍生兒的生長(zhǎng)發(fā)育和預(yù)后，尋求適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，預(yù)防HDCP的發(fā)生，改善圍生兒結(jié)局，其有十分重要的臨床意義。

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How to Reduce the Adverse Effects of Gestational Hypertension on Perinatal Children

FU Jin-he
(Yushu Maternal and Child Health Hospital, Yushu 130400, China)

Hypertensive disorders complicating pregnancy have adverse effects on perinatal and mother outcomes which include perinatal effects and remote effects. Adopting active interxentions and therapies can improve the outcome.

Hypertensive disorders complicating pregnancy; Perinatal and mother outcomes; Intervention

R714.24+6

A

1671-8194（2017）10-0287-02