《死亡醫(yī)學(xué)證明書》填報存在的問題及改進措施

顧建紅

（上海市浦東醫(yī)院預(yù)防保健科，上海 200120）

《死亡醫(yī)學(xué)證明書》填報存在的問題及改進措施

顧建紅

（上海市浦東醫(yī)院預(yù)防保健科，上海 200120）

目的 提高死亡醫(yī)學(xué)證明書的填報質(zhì)量，以便更好地做好生命統(tǒng)計工作，更準確地反映人群的生命質(zhì)量指標。方法 針對某院2016年537份死亡醫(yī)學(xué)證明書填報存在的問題進行統(tǒng)計分析。結(jié)果 正確填寫死亡醫(yī)學(xué)證明書379份，正確率70.58%。158份存在錯誤，共出現(xiàn)錯誤次數(shù)169次。其中：慢性?。ǜ哐獕?、糖尿?。┞┨钫伎?cè)毕輸?shù)最高，達43.79%，其次是醫(yī)師未署名占構(gòu)成比24.26%，一行多死因占構(gòu)成比10.06%。結(jié)論 通過明確各相關(guān)部門的工作職責(zé)，加強并完善培訓(xùn)體系和質(zhì)控措施不斷提高死亡醫(yī)學(xué)證明書的填寫質(zhì)量。

死亡醫(yī)學(xué)證明書；質(zhì)量監(jiān)控；措施

死亡醫(yī)學(xué)證明書是醫(yī)院臨床醫(yī)師對死亡患者基本信息，直接、根本死因的記錄，是反映人群主要生命指標（人口平均期望壽命、嬰兒病死率等），為政府部門提供科學(xué)決策依據(jù)的一項重要基礎(chǔ)工作。因此，死亡醫(yī)學(xué)證明書的填寫質(zhì)量直接影響到死因統(tǒng)計資料的使用價值和現(xiàn)實意義，以及對居民健康狀況分析評價的結(jié)果。

1 材料與方法

1.1 資料來源：某醫(yī)院2016年537份死亡醫(yī)學(xué)證明書及相關(guān)病歷。

1.2 方法：查看病史，核對死亡醫(yī)學(xué)證明書，發(fā)現(xiàn)問題并將相關(guān)數(shù)據(jù)錄入Excel表，進行統(tǒng)計分析。

1.3 質(zhì)控標準：根據(jù)區(qū)疾病控制中心下發(fā)的死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫要求和區(qū)疾病控制中心對二級醫(yī)院死亡醫(yī)學(xué)證明書的填寫要求質(zhì)控表進行質(zhì)控。

2 結(jié) 果

537份死亡醫(yī)學(xué)證明書，其中正確填寫379份，正確率70.58%。158份缺陷死亡醫(yī)學(xué)證明書中共出現(xiàn)錯誤次數(shù)169次。其中，以慢性病漏填占總?cè)毕莸臉?gòu)成比最高43.79%，其次是填報醫(yī)師未署名24.26%，一行多死因10.06%，死因順位錯誤6.51%，損傷無外部原因5.92%，癥狀代替疾病、漏填調(diào)查記錄各占2.96%，英文字母代替、重要疾病漏填各占1.77%。見表1。

表1 死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫缺陷統(tǒng)計表

3 原因分析

3.1 死因第Ⅱ部分的容易漏填：醫(yī)師在核對電子病歷時，往往會忽略一些非直接造成死亡的慢性疾病如糖尿病、高血壓等。在此次調(diào)查中占43.79%，構(gòu)成比最大，主要還是醫(yī)師主觀意識上不重視，加之日常工作繁忙，家屬一般在辦理死亡醫(yī)學(xué)證明書時又比較急燥，所以造成醫(yī)師在填寫死亡醫(yī)學(xué)證明書時只是在第I部分填幾個重要的死因就草草了事。

3.2 基礎(chǔ)項目容易漏填：死亡醫(yī)學(xué)證明書作為一項重要的法律文書，如果填寫不完整，會影響到死者家屬辦理注銷戶口、殯葬火化等相關(guān)問題。本區(qū)的死亡醫(yī)學(xué)證明書從2015年5月1日起正式啟用電子打印版。雖然隨著信息電子化的不斷發(fā)展，居民的健康檔案不斷完善，居民基本信息也不斷完整，死亡患者的基本信息（戶口所在地、現(xiàn)住址、職業(yè)等）都可以從健康檔案中自動提取。但是很多醫(yī)師仍舊非常不習(xí)慣，往往把電子打印版死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫完整打印后，還是會漏掉自己的簽名。這就可能造成死者家屬來回跑，引起一些不必要的麻煩。而死亡地點選擇來院已死或出現(xiàn)猝死等死因不明時，往往會漏掉或主觀上忽略調(diào)查記錄。

3.3 疾病診斷名稱填寫不規(guī)范：死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫的必須是所有導(dǎo)致或促進死亡的疾病、損傷以及造成任何這類損傷的事故或暴力情況，不包括癥狀體征和臨死前表現(xiàn)形式如呼吸衰竭、循環(huán)衰竭等，而且不允許有英文、英文縮寫（POCD/Ca）及中文縮寫如慢支急發(fā)等。但有很多醫(yī)師還是會把很多的口頭用語用在書面上。

3.4 死因鏈填寫不完整或不規(guī)范：根本死因是最早發(fā)生的原始疾病或事件，由這一根本性的原因引起后面一系列的疾病和情況，并導(dǎo)致最終的死亡[1]。死亡醫(yī)學(xué)證明書第I部分的填寫要求必須有邏輯關(guān)系，且必須是自下往上的順序，但很多的醫(yī)師還是會混淆，把死因關(guān)系自上往下開始寫或者根本沒有邏輯關(guān)系，把各種死因羅列上去就完事。還有部分醫(yī)師會死因填寫不完整，如農(nóng)藥中毒未填寫誤食或自殺等；某些重要的疾病的漏填如肝硬化是由乙肝引起的漏填乙肝；上消化的出血是由肝癌后食管靜脈曲張引起的，只寫上消化道出血等。

4 措 施

4.1 建立完整的死亡報告管理體系，明確各個部門的工作職責(zé)：死因監(jiān)測工作做得好壞涉及到各個部門的相互協(xié)作，臨床醫(yī)師負責(zé)網(wǎng)絡(luò)報告填寫；病史室負責(zé)對網(wǎng)報死亡醫(yī)學(xué)證明書的編碼審核，并對臨床醫(yī)師忽略的一些問題，通過ICD編碼進行及時的補充和更正；醫(yī)務(wù)管理部門負責(zé)死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫規(guī)范的培訓(xùn)，并做到有效落實，扎實管理。

4.2 建立切實可行的培訓(xùn)體系：①二級綜合性醫(yī)院臨床醫(yī)師流動性較大，業(yè)務(wù)排班緊張多樣，所以必須加強臨床醫(yī)師死亡醫(yī)學(xué)證明書填報規(guī)范的培訓(xùn)，又兼顧實際，從臨床醫(yī)師的角度出發(fā)，形成一個比較完善可行的分級培訓(xùn)體系。首先各科室可設(shè)定一位科室業(yè)務(wù)秘書，醫(yī)務(wù)管理部門針對業(yè)務(wù)秘書進行培訓(xùn)、考核。然后在規(guī)定時限內(nèi)要求業(yè)務(wù)秘書對其科室全體相關(guān)人員分批分時培訓(xùn)并做考核，并將培訓(xùn)資料上傳院內(nèi)辦公系統(tǒng)，供臨床醫(yī)師隨時瀏覽、學(xué)習(xí)。通過分級培訓(xùn)，保證培訓(xùn)覆蓋面100%，知曉率100%。②對新入職醫(yī)師，包括規(guī)培生、進修醫(yī)師開展崗前培訓(xùn)。因為在醫(yī)學(xué)院的教學(xué)過程中往往沒有對死亡醫(yī)學(xué)證明書填報的相關(guān)學(xué)習(xí)，許多新進醫(yī)師都不知道怎么正確填寫[2]，所以相關(guān)的培訓(xùn)至關(guān)重要。

4.3 定期自查、加強質(zhì)控：質(zhì)量控制是確保死亡醫(yī)學(xué)證明書填報質(zhì)量必不可少的重要環(huán)節(jié)，在死亡醫(yī)學(xué)證明書的填報工作中因填報醫(yī)師主觀疏漏引起的漏項、基本信息不完整等問題完全可以通過質(zhì)控檢驗予以杜絕[3]。死亡醫(yī)學(xué)證明書的填報情況可以由專人負責(zé)每月反饋，統(tǒng)計相關(guān)錯誤類型，上報醫(yī)務(wù)管理部門，抄送相關(guān)科室，發(fā)放整改通知單，注重實效，避免形式。并由醫(yī)務(wù)管理部門將此項工作納入科室績效考核，進行相應(yīng)的處罰。

[1] 彭曉紅,曾美菊.居民死亡醫(yī)學(xué)證明書中根本死因的選擇[J].中國病案,2008,9(3):27.

[2] 李曉東.臨床醫(yī)師如何正確填寫死亡醫(yī)學(xué)證明書[J].中國病案, 2007,8(8):30-32.

[3] 魯蓓.提高死亡醫(yī)學(xué)證明書填報質(zhì)量的管理實踐[J].中國醫(yī)院, 2009,13(4):47-48.

R197.3

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1671-8194（2017）10-0296-02