PICU患兒術(shù)后疼痛的護(hù)理進(jìn)展

朱麗萍 唐淑英

（安徽阜陽市人民醫(yī)院兒科，安徽 阜陽 236004）

PICU患兒術(shù)后疼痛的護(hù)理進(jìn)展

朱麗萍 唐淑英

（安徽阜陽市人民醫(yī)院兒科，安徽 阜陽 236004）

本文從兒童疼痛的特點(diǎn)入手，介紹了術(shù)后疼痛對患兒的影響以及影響術(shù)后疼痛護(hù)理的相關(guān)因素，闡述并總結(jié)了PⅠCU患兒術(shù)后疼痛的護(hù)理策略，為小兒術(shù)后疼痛護(hù)理的發(fā)展提供參考。

PⅠCU；疼痛；術(shù)后護(hù)理；研究進(jìn)展

疼痛是嬰幼兒和兒童均具備的一種主觀感受，是一種令人不愉快的主觀感受和情緒上的體驗(yàn)[1]。術(shù)后疼痛是由于外科手術(shù)創(chuàng)傷引起的一種身心反應(yīng)，它幾乎是所有術(shù)后患者都要面臨的嚴(yán)重問題。兒童作為一個(gè)特殊群體，不同年齡段對疼痛的主觀感受不盡相同，對疼痛的感覺也有別于成人。通常情況下兒童無法用語言表達(dá)疼痛，而以哭鬧、呻吟代替，加上部分鎮(zhèn)痛藥物在小兒使用受到限制或者對藥物不良反應(yīng)的過度擔(dān)心，造成小兒術(shù)后疼痛被嚴(yán)重忽視，這不僅增加患兒的痛苦，而且影響疾病的治療與康復(fù)[2]，對PⅠCU護(hù)理工作也是一種挑戰(zhàn)。本文對影響PⅠCU患兒術(shù)后疼痛護(hù)理相關(guān)因素及護(hù)理策略進(jìn)行綜述，為PⅠCU患兒提供優(yōu)質(zhì)的疼痛護(hù)理以做參考。

1 兒童疼痛的特點(diǎn)

1.1 疼痛敏感性高：由于兒童機(jī)體容易發(fā)生強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)，并且缺乏中樞神經(jīng)的抑制等原因，兒童可能感受到比成人更劇烈的疼痛[3]。

1.2 不能描述或描述不確切：由于受年齡、知識水平、表達(dá)能力等因素的影響，患兒不能用語言準(zhǔn)確、具體地描述疼痛，加上對疼痛的恐懼和認(rèn)知的局限，容易混淆各種主觀感受，描述往往過于夸張或隱匿。

1.3 疼痛反應(yīng)強(qiáng)烈：患兒疼痛時(shí)會(huì)有呼吸心跳加快、代謝頻率增強(qiáng)、血壓升高、耗氧量增加等現(xiàn)象，長期疼痛還會(huì)導(dǎo)致喂養(yǎng)困難、難以入睡、身體代謝紊亂，甚至精神性格改變，其危害遠(yuǎn)高于成人。

1.4 對疼痛的回避性強(qiáng)：兒童對疼痛認(rèn)識不足，往往因害怕打針等因素，選擇忍受、隱瞞疼痛，有時(shí)還會(huì)以某種體位、舉止、固定姿勢回避疼痛。

2 術(shù)后疼痛對患兒的影響

術(shù)后疼痛會(huì)引起患兒哭鬧致切口出血、裂開而影響傷口愈合；使患兒產(chǎn)生焦慮和恐懼，引起病理生理改變，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；引起兒茶酚胺、炎性介質(zhì)異常釋放影響疾病恢復(fù)，延長住院時(shí)間；同時(shí)疼痛還影響患兒進(jìn)食、睡眠、噩夢，造成嚴(yán)重的神經(jīng)行為改變和一系列的內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患兒免疫球蛋白下降，影響術(shù)后康復(fù)，且由于缺乏中樞抑制因素，患兒術(shù)后所引發(fā)的免疫反應(yīng)較成人更為強(qiáng)烈，其對于疼痛的刺激可能會(huì)比成人更為敏感[3]，呼吸心跳加快和心律失常是最主要表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可致呼吸衰竭和心臟停搏。

3 影響術(shù)后疼痛護(hù)理的因素

3.1 護(hù)理人員疼痛相關(guān)知識不足：王英杰等[4]研究證實(shí)，兒科護(hù)士對疼痛管理整體認(rèn)知狀況不受年齡、工作年限、學(xué)歷、職稱、工作場所、有無疼痛管理規(guī)定、接受繼續(xù)教育狀況等因素的影響，這可能與兒科護(hù)士很少接受有關(guān)疼痛管理的教育有關(guān)。關(guān)于兒科護(hù)理人員對小兒疼痛管理認(rèn)知現(xiàn)狀，王麗娟[5]調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，接受疼痛知識方面培訓(xùn)的兒科護(hù)士僅占37.50%，只有33.33%的兒科護(hù)士對疼痛的管理有所認(rèn)識。潘曦暉等[6]研究也證實(shí)，僅36.4%兒科重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士接受過疼痛知識培訓(xùn)或自學(xué)疼痛知識，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家水平。

3.2 患兒缺乏控制疼痛的知識及能力：患兒術(shù)后不知如何減輕傷口疼痛，也不懂采取何種體位緩解疼痛，家長又擔(dān)心鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)及成癮性對生長發(fā)育期的患兒不利，不愿使用藥物緩解疼痛，患兒因疼痛而致強(qiáng)迫體位又會(huì)加重痛感。護(hù)士對術(shù)后患兒進(jìn)行疼痛評估時(shí)，患兒常因疼痛而煩躁、厭煩護(hù)士干擾而不配合，從而影響護(hù)理人員的判斷，使護(hù)士投入疼痛管理的時(shí)間及精力減少，加上家長對鎮(zhèn)痛觀念的錯(cuò)誤認(rèn)識，導(dǎo)致患兒對疼痛治療不能很好的配合。

3.3 環(huán)境因素：良好的工作環(huán)境能夠造就優(yōu)質(zhì)的疼痛護(hù)理。由于PⅠCU醫(yī)護(hù)人員的短缺，護(hù)士常常優(yōu)先關(guān)注危重患兒的疾病而忽略了對疼痛的處理。有調(diào)查顯示，妨礙危重患者疼痛護(hù)理實(shí)踐的環(huán)境因素還包括：患者不能交流、病情因素、護(hù)理工作量大等。國內(nèi)也有ⅠCU護(hù)士存在高強(qiáng)度工作和職業(yè)緊張感的相關(guān)報(bào)道。

3.4 其他因素：醫(yī)護(hù)人員常認(rèn)為術(shù)后疼痛是自然發(fā)生的，傾向于鼓勵(lì)患兒忍受疼痛而忽略 了利用鎮(zhèn)痛治療減輕患兒的疼痛感受。兒童處于生長發(fā)育期，新陳代謝快，各項(xiàng)器官代償能力弱，醫(yī)師及家長對鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)顧慮較多，導(dǎo)致術(shù)后急性疼痛不能得到有效管理。

4 患兒術(shù)后疼痛護(hù)理策略

4.1 強(qiáng)化對PⅠCU護(hù)士的疼痛教育：對PⅠCU護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)的疼痛教育，將術(shù)后患兒疼痛評估與治療納入PⅠCU護(hù)士崗位培訓(xùn)的必修內(nèi)容，使其熟悉疼痛管理的相關(guān)知識、了解臨床常見急慢性疼痛及疼痛對危重患兒的影響，認(rèn)識疼痛評估、疼痛治療對手術(shù)患兒的意義。把藥物鎮(zhèn)痛、非言語疼痛評估工具和最新疼痛實(shí)踐指南的應(yīng)用等作為重難點(diǎn)教育內(nèi)容。除理論授課以外，參加經(jīng)驗(yàn)交流、個(gè)案討論、臨床護(hù)理查房、自我網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)等形式也是護(hù)士獲得疼痛知識的有效途徑。

4.2 選擇適合的疼痛評估工具：根據(jù)手術(shù)患兒的年齡、認(rèn)知程度以及交流能力選擇適合的評估方法，對患兒進(jìn)行疼痛評估。通過對不能自我表達(dá)的危重患者行為反應(yīng)進(jìn)行評估，為臨床護(hù)理決策提供支持，及時(shí)判斷患者是否存在疼痛并進(jìn)行處理。兒童疼痛的評估包括自我描述、疼痛行為觀察和生理學(xué)指標(biāo)檢測。

4.2.1 嬰幼兒（0～3 歲前）：對于嬰幼兒、有認(rèn)知障礙、因機(jī)械通氣及其他原因需要鎮(zhèn)靜的患兒，常不能獲得主訴，護(hù)士進(jìn)行疼痛評估時(shí)，宜使用客觀疼痛評估工具，主要包括患兒行為變化觀察法和生理指標(biāo)監(jiān)控法，采用小兒疼痛行為評估量表 FLACC：面部表情（facial expression）、腿的動(dòng)作（leg movement）、活動(dòng) （activity）、哭鬧（cry）、可撫慰性（consolability）等5個(gè)方面疼痛行為變化。

4.2.2 學(xué)齡前期兒童（3～6、7歲）：學(xué)齡前期兒童已具備一定的表達(dá)能力，能夠較準(zhǔn)確地說出與疼痛有關(guān)的信息?？陕?lián)合使用Wong Banker卡通疼痛面相卡片量表、Eland 顏色計(jì)分疼痛量表、線性視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS） 法與行為變化觀察法進(jìn)行評估。采用VAS和Ramesay指標(biāo)評估術(shù)后鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果，結(jié)合術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率綜合評價(jià)疼痛治療效果，葉健鴻等[13]和高雁華等[14]的研究已取得成效。

4.2.3 學(xué)齡期兒童（6、7歲至青春期前）：此期兒童已具備良好語言表達(dá)能力，能夠準(zhǔn)確地說出疼痛的相關(guān)位置和程度，可采用主觀疼痛評估，首先應(yīng)盡可能獲得患者的主訴，選擇疼痛程度數(shù)字評分法（NumericRating Scale，NRS）、視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）、主訴疼痛程度分級法（Verbal RatingScale，VRS）、改良面部表情疼痛評估（Faces Pain Scale-Revised，F(xiàn)PS-R）等評估工具，其中NRS可以作為首選。

4.3 加強(qiáng)疼痛護(hù)理健康教育：加強(qiáng)對患兒及家長術(shù)前的鎮(zhèn)痛知識教育。術(shù)后注意病情觀察，教會(huì)患兒正確表達(dá)疼痛，觀察其對疼痛的反應(yīng)，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)評估，同時(shí)與家長做好溝通，向患兒及家長解釋藥物鎮(zhèn)痛對患兒預(yù)后的積極影響，提高其疼痛治療的依從性，積極配合醫(yī)師做好鎮(zhèn)痛治療。

4.4 提高醫(yī)護(hù)人員對疼痛管理的認(rèn)識：并對疼痛護(hù)理的質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)督導(dǎo)。

4.5 營造良好的疼痛護(hù)理環(huán)境

4.5.1 外圍環(huán)境：保持病室安靜、安全、舒適、光線柔和，定時(shí)通風(fēng)換氣。每日用含氯消毒液擦拭室內(nèi)物體表面，病室內(nèi)用空氣消毒機(jī)進(jìn)行消毒，每日3次，醫(yī)務(wù)人員接觸患兒前后均要衛(wèi)生洗手或手消毒，換藥時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作和消毒隔離規(guī)范。

4.5.2 人文環(huán)境：PⅠCU術(shù)后患兒病情重、護(hù)理工作量大，需合理配置護(hù)理人力資源，加大護(hù)士投入疼痛管理的時(shí)間及精力。護(hù)士是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的重要成員之一，應(yīng)培養(yǎng)更多經(jīng)過認(rèn)證的PⅠCU專科護(hù)士，勝任在疼痛治療中的角色，從而最大限度地緩解術(shù)后患兒疼痛，持續(xù)改進(jìn)疼痛護(hù)理質(zhì)量。

4.6 及時(shí)給予綜合性鎮(zhèn)痛治療與護(hù)理

4.6.1 ?？谱o(hù)理：①建立有效的靜脈管路，保持鎮(zhèn)痛藥物能按要求輸入。②做好病情觀察，尤其是對顱腦術(shù)后患兒，護(hù)士要及時(shí)判斷病情變化的原因是因疼痛還是顱內(nèi)再次出血或發(fā)生腦水腫而引發(fā)的。

4.6.2 心理護(hù)理：因此，心理護(hù)理對緩解術(shù)后患兒疼痛至關(guān)重要。心理護(hù)理的實(shí)施需要爭得家長的支持和配合，根據(jù)不同患兒的具體情況采用個(gè)性化的方式才能達(dá)到預(yù)期的效果。

4.6.3 應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥的護(hù)理：兒科常用鎮(zhèn)痛藥物有抗炎鎮(zhèn)痛類、神經(jīng)安定和鎮(zhèn)靜催眠類、阿片類等。芬太尼屬于藥效較強(qiáng)的阿片類麻醉藥物，具有較弱的成癮性，起效快、鎮(zhèn)痛強(qiáng)，常被用于鎮(zhèn)痛患兒大手術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的疼痛。應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥時(shí)，注意給藥部位和方式，給藥方式按要求可以選擇口服、肌注、靜脈給藥、局麻軟膏外涂，以及患兒自控止痛法（PCA）、硬膜外腔注射鎮(zhèn)痛（epidural analgesia）、數(shù)控注射推進(jìn)器持續(xù)給藥法、微量泵持續(xù)給藥法等特殊給藥方法。給藥過程中需嚴(yán)密監(jiān)測患兒的生命體征及藥物的不良反應(yīng)，有無呼吸抑制、惡心、嘔吐等，并及時(shí)告知醫(yī)師，配合醫(yī)師積極進(jìn)行處理。疼痛一旦緩解要立即停藥。

4.6.4 非藥物鎮(zhèn)痛療法：另外，給予舒適護(hù)理也可有效的緩解患兒術(shù)后疼痛。

4.6.5 康復(fù)期疼痛護(hù)理：護(hù)士要及時(shí)正確宣教，消除患兒對治療恐懼及焦慮情緒，除要求制動(dòng)以外的患兒均要盡早進(jìn)行功能鍛煉，為患兒實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理干預(yù)，綜合使用心理護(hù)理、物理治療等非藥物鎮(zhèn)痛方法減輕患兒疼痛感受，以利于患兒早期康復(fù)鍛煉。

5 小 結(jié)

不斷改進(jìn)各種治療疼痛的方法和措施，正確運(yùn)用疼痛評估工具，進(jìn)行動(dòng)態(tài)評估；最重要的是要取得上級領(lǐng)導(dǎo)的系統(tǒng)支持。相信，隨著小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識（2014）的建立和優(yōu)質(zhì)護(hù)理的發(fā)展，小兒術(shù)后疼痛護(hù)理必將更快的向?qū)I(yè)化和規(guī)范化邁進(jìn)。

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1671-8194（2017）14-0024-02