Stanford B型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中左鎖骨下動(dòng)脈處理的研究進(jìn)展

劉子豪 綜述 郗二平 審校

（中國(guó)人民解放軍廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院 心胸外科，湖北 武漢 430070）

1994年Dake等[1]應(yīng)用自制滌綸覆膜自展型支架對(duì)主動(dòng)脈夾層進(jìn)行了治療，取得了良好的效果，開(kāi)辟了腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療主動(dòng)脈夾層的新紀(jì)元，國(guó)內(nèi)學(xué)者也于稍晚后的1997年開(kāi)始，逐步開(kāi)展了主動(dòng)脈夾層的腔內(nèi)治療，20年來(lái)取得了較為廣泛的臨床應(yīng)用，其中短期療效也得到了廣泛認(rèn)可[2-3]。隨著胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）的開(kāi)展，由于主動(dòng)脈弓部有著血流速度快、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、角度多變、曲率大等特性，外加包括左鎖骨下動(dòng)脈在內(nèi)的弓上分支血管負(fù)責(zé)后腦部和上肢等重要區(qū)域的血供，累及弓上分支血管的胸主動(dòng)脈夾層的處理，尤其是累及左鎖骨下動(dòng)脈的B型夾層，成為臨床和科研工作者們亟待解決的問(wèn)題，近年來(lái)也取得了一定的進(jìn)展，本文對(duì)Stanford B型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中左鎖骨下動(dòng)脈的相應(yīng)處理予以綜述。

1 處理左鎖骨下動(dòng)脈的原因

胸主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)旨在用覆膜支架或裸支架經(jīng)夾層真腔導(dǎo)入，隔絕內(nèi)膜破口，封閉假腔，恢復(fù)夾層遠(yuǎn)端真腔血供，進(jìn)而達(dá)到阻止或延緩動(dòng)脈瘤進(jìn)展、預(yù)防動(dòng)脈瘤破裂的目的，發(fā)展至今臨床療效十分顯著[4-7]。在其手術(shù)適應(yīng)證方面，胸主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)更看重夾層裂口的位置及其與主要分支動(dòng)脈的關(guān)系，對(duì)于慢性期B型胸主動(dòng)脈夾層，只要其近端裂口距左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)端＞1.5 cm，則移植物即可擁有足夠的近端錨定區(qū)，從而滿足腔內(nèi)修復(fù)治療的指征[8]。對(duì)于這一點(diǎn)國(guó)內(nèi)外學(xué)者觀點(diǎn)也較為統(tǒng)一。在遇到夾層裂口距左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口距離＜1.5 cm時(shí)，為了保證足夠的錨定區(qū)，同時(shí)兼顧分支血管的血供，因而需要對(duì)左鎖骨下動(dòng)脈做相應(yīng)處理[9]。

2 處理方法

2.1 雜交手術(shù)

雜交手術(shù)是指胸主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)聯(lián)合主動(dòng)脈弓上血管重建手術(shù)，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)開(kāi)展近20年來(lái)，技術(shù)漸趨完善，指征也逐漸放寬，瘤頸長(zhǎng)度＜1.5 cm早已不是腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的絕對(duì)禁忌證。雜交手術(shù)的目的旨在通過(guò)血管轉(zhuǎn)流術(shù)改變左鎖骨下動(dòng)脈分支血管的血供，緩解因封閉左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口而產(chǎn)生的左上肢缺血，后腦部缺血所致頭暈乏力等癥狀，進(jìn)而為腔內(nèi)修復(fù)術(shù)提供足夠長(zhǎng)度的錨定區(qū)，減少內(nèi)漏發(fā)生，提高腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的安全性。Rehman等[10]在其對(duì)46篇累及左鎖骨下動(dòng)脈的主動(dòng)脈夾層相關(guān)文獻(xiàn)的Meta分析中指出：重建左鎖骨下動(dòng)脈與直接覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈的左上肢缺血發(fā)生率分別為0%和4.0%（P=0.021）；腦卒中發(fā)生率分別為1.4%和9.0%（P=0.009）；內(nèi)漏發(fā)生率分別為4.0%和29.3%（P=0.001）；病死率分別為1.3%和15.6%（P=0.003）。雜交手術(shù)在療效方面有著明顯的優(yōu)越性，然而其在手術(shù)復(fù)雜性方面的劣勢(shì)仍然無(wú)法回避，故是否需要聯(lián)合血管重建術(shù)仍存在爭(zhēng)議。雜交手術(shù)包括血管轉(zhuǎn)位術(shù)和人工血管旁路術(shù)等，如下文所述。

2.1.1 左頸總動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈旁路術(shù) 左頸總動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈旁路術(shù)指大隱靜脈或帶環(huán)人工血管直接吻合左鎖骨下動(dòng)脈與左頸總動(dòng)脈，使左鎖骨下動(dòng)脈及其分支完全由左頸總動(dòng)脈供血。隨著TEVAR術(shù)中對(duì)左鎖骨下動(dòng)脈封閉處理這一手段的成熟，有學(xué)者[11]指出雜交手術(shù)對(duì)擴(kuò)展錨定區(qū)有著重要意義，使得TEVAR術(shù)的指征進(jìn)一步擴(kuò)展，但同時(shí)也有文獻(xiàn)[12]報(bào)導(dǎo)盡管雜交手術(shù)相較與開(kāi)胸人工血管置換術(shù)具有創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，但由于增加了手術(shù)的復(fù)雜性，對(duì)術(shù)者有著較高的要求，其病死率也沒(méi)有減低。筆者認(rèn)為盡管雜交手術(shù)較為復(fù)雜，亦無(wú)病死率的減少，但對(duì)于左優(yōu)勢(shì)型椎動(dòng)脈、William環(huán)不完整或是不能耐受單純封閉左鎖骨下動(dòng)脈的患者也成為了又一選擇。

2.1.2 左椎動(dòng)脈轉(zhuǎn)位術(shù) 左椎動(dòng)脈轉(zhuǎn)位術(shù)指游離左頸總動(dòng)脈和左椎動(dòng)脈第一段后，橫斷左椎動(dòng)脈，近心端結(jié)扎，遠(yuǎn)心端與左頸總動(dòng)脈或左頸外動(dòng)脈行端側(cè)吻合，使椎動(dòng)脈改為左頸總或左頸外動(dòng)脈動(dòng)脈供血。當(dāng)左椎動(dòng)脈第一段長(zhǎng)度較短、吻合術(shù)張力過(guò)大時(shí)，亦可取大隱靜脈或人工血管內(nèi)做血管橋。對(duì)于其近心端可結(jié)扎亦可不作處理，結(jié)扎有利于創(chuàng)造血管橋兩端的壓力梯度，減少竊血的發(fā)生，同時(shí)可防止經(jīng)左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口反流而形成的內(nèi)漏，而不作處理雖然犧牲了壓力梯度并增加了內(nèi)漏風(fēng)險(xiǎn)，但其為胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)保留了左鎖骨下動(dòng)脈這一通道，提供了便利。經(jīng)過(guò)該術(shù)后TEVAR術(shù)中即可完全封閉左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口，保證安全的錨定區(qū)，同時(shí)并未影響椎動(dòng)脈及后腦部供血，并在術(shù)中保留了左鎖骨下動(dòng)脈通道，為術(shù)中通過(guò)肱動(dòng)脈注入造影劑及導(dǎo)管定位創(chuàng)造了便利。朱水波等[13]報(bào)道，實(shí)行了椎動(dòng)脈轉(zhuǎn)位術(shù)的“雜交手術(shù)”后，盡管封閉了左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口，患者上肢供血可由部分由側(cè)支循環(huán)代償，對(duì)患者生活質(zhì)量的影響可以承受。

2.2 煙囪技術(shù)

煙囪支架技術(shù)旨在通過(guò)左鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)裸支架的徑向支撐力在覆膜支架與主動(dòng)脈壁間撐開(kāi)一條流向左鎖骨下動(dòng)脈的通道，進(jìn)而在確保安全錨定區(qū)的前提下維持左鎖骨下動(dòng)脈血流通暢[14]。該技術(shù)最早由Greenberg等[15]于2003年提出，由Ohrlander等[16]明確定義，用以在主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中，保留主動(dòng)脈覆膜支架需要覆蓋的重要分支的正常血流。煙囪支架技術(shù)無(wú)疑為腔內(nèi)修復(fù)術(shù)打開(kāi)了新的思路，其臨床應(yīng)用也收獲了滿意的療效[17]，“煙囪”技術(shù)的應(yīng)用中由于左鎖骨下動(dòng)脈支架的置入，其遠(yuǎn)期通暢性自然就成為有待解決的問(wèn)題，為此早年Criado等[18]就有術(shù)后服用氯吡格雷（75 mg/d）1個(gè)月，并終身服用拜阿司匹林（100 mg/d）的建議，但其不利于封閉后假腔血栓的形成與機(jī)化，故筆者認(rèn)為在應(yīng)用“煙囪”技術(shù)之后，是否需要抗凝、抗血小板治療，應(yīng)該如何把握其指征有待于更深刻及更大樣本的研究。近年來(lái)國(guó)內(nèi)學(xué)者也對(duì)通暢率進(jìn)行了研究，其中周靜文等[19]報(bào)道了35例應(yīng)用煙囪技術(shù)治療的近端錨定區(qū)不良的Stanford B型夾層，其煙囪支架近期通暢率達(dá)100%，周序鋒等[20]也報(bào)道30例相關(guān)病例。盡管煙囪技術(shù)對(duì)于保障分支血管血供有著重要的意義，但仍然存在著缺陷，由于煙囪支架行走于主動(dòng)脈支架和血管壁之間，更屬于主動(dòng)脈支架錨定區(qū)，這使得內(nèi)漏更容易發(fā)生，錨定區(qū)盡量選擇在正常血管壁上有助于減少內(nèi)漏的發(fā)生，煙囪支架和主動(dòng)脈支架之間的徑向支撐力對(duì)支架位置對(duì)煙囪支架位置的影響、煙囪支架與主動(dòng)脈支架重疊部位的長(zhǎng)短同時(shí)也會(huì)對(duì)遠(yuǎn)期通暢率產(chǎn)生影響。

2.3 移植物開(kāi)窗技術(shù)

除了右側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型的患者，TEVAR術(shù)中均應(yīng)保持正向椎動(dòng)脈血流，同時(shí)受到安全錨定區(qū)的限制，對(duì)移植物進(jìn)行開(kāi)窗并通過(guò)開(kāi)窗部位置入分支支架，也是臨床上應(yīng)用較多的技術(shù)，早年的術(shù)式多為用導(dǎo)絲等硬物直接開(kāi)窗，Kawaguchi等[21]報(bào)道了288例使用自制開(kāi)窗支架的治療的胸主動(dòng)脈夾層的病例，其中腦梗和截癱的發(fā)生率分別為5.5%和2.6%。但是這種技術(shù)技術(shù)由于開(kāi)窗部位的影響，其覆膜部分的貼合度不高，其內(nèi)漏的發(fā)生率也較高，故對(duì)器材的設(shè)計(jì)及術(shù)者定位技術(shù)的精準(zhǔn)性有著較高的要求。隨著研究的進(jìn)展及術(shù)式的完善，現(xiàn)今應(yīng)用能夠更廣泛的術(shù)式是通過(guò)開(kāi)窗部位置入分支支架，開(kāi)窗方法也增加了激光、射頻等新手段，這使得分支血管血供有了進(jìn)一步的保障。相較于單純開(kāi)窗和“煙囪”技術(shù)，此種技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于可減少內(nèi)漏的發(fā)生。

2.3.1 移植物原位穿刺開(kāi)窗 移植物原位開(kāi)窗術(shù)是指導(dǎo)入移植物時(shí)先行封閉左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口，然后使用各種方法穿破移植物覆膜，自肱動(dòng)脈引導(dǎo)管進(jìn)入左鎖骨下動(dòng)脈并使用球囊擴(kuò)張開(kāi)窗部位，目前穿刺破膜的方法主要有導(dǎo)絲等硬物破膜和激光、射頻等物方法破膜，是又一項(xiàng)保留分支動(dòng)脈血供的處理方法，早年景在平等[22]報(bào)道了開(kāi)窗移植物置入聯(lián)合雜交手術(shù)成功治療了B型夾層動(dòng)脈瘤，另外陸清聲等[23]早年也曾報(bào)道過(guò)1例“V型開(kāi)窗支架”治療瘤頸長(zhǎng)度＜1.5 cm的胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤并獲得成功。新近興起的應(yīng)用激光或射頻進(jìn)行原位開(kāi)窗術(shù)近年來(lái)也得到了較多應(yīng)用，Tse等[24]報(bào)道了10例通過(guò)射頻導(dǎo)管進(jìn)行原位開(kāi)窗并取得成功的案例，但是其遠(yuǎn)期療效還有待于進(jìn)一步評(píng)估。盡管該技術(shù)在保證足夠錨定區(qū)的同時(shí)保留了分支血管血供，但也存在著許多技術(shù)難點(diǎn)，刺破支架覆膜后其碎片無(wú)法妥善處理，可導(dǎo)致動(dòng)脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，另外左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口與主動(dòng)脈弓的夾角過(guò)小也為開(kāi)窗操作增加了難度，需要依賴術(shù)者的技術(shù)及臨床經(jīng)驗(yàn)。穿刺操作對(duì)覆膜完整性的破壞也可能增加內(nèi)漏的風(fēng)險(xiǎn)，而破膜對(duì)支架壽命的影響在多大程度上影響預(yù)后、分支支架與主支架結(jié)合部是否會(huì)造成遠(yuǎn)期的內(nèi)漏，這一系列的問(wèn)題都尚待于進(jìn)一步研究。

2.3.2 移植物預(yù)開(kāi)窗 此種方法是指在移植物導(dǎo)入體內(nèi)之前，于體外先行部分釋放，在擬釋放于主動(dòng)脈弓大彎側(cè)左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口處的位置開(kāi)左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口大小的缺口，并用鈦夾標(biāo)記，術(shù)中在DSA輔助下找到標(biāo)記并使之與左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口重合。相較于移植物原位開(kāi)窗術(shù)避免了產(chǎn)生覆膜碎片導(dǎo)致的動(dòng)脈栓塞等并發(fā)癥，其中范海倫等[25]報(bào)道了7例應(yīng)用預(yù)開(kāi)窗術(shù)治療近端錨定區(qū)不良的Stanford B型夾層，其近期預(yù)后良好，中遠(yuǎn)期預(yù)后有待于長(zhǎng)期研究。由于進(jìn)行體外預(yù)開(kāi)窗，增加了對(duì)測(cè)量精度的需求，高分辨率CT等傳統(tǒng)影像學(xué)手段以及近年興起的3D打印技術(shù)等都有助于此問(wèn)題的彌補(bǔ)，在移植物釋放過(guò)程中，主動(dòng)脈弓及左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口的切線位置也對(duì)成功釋放起著至關(guān)重要的作用，同時(shí)開(kāi)窗預(yù)制導(dǎo)絲纏繞、支架釋放錯(cuò)位等也是術(shù)者面臨的問(wèn)題，這對(duì)對(duì)術(shù)者的技術(shù)及應(yīng)變提出了較高的要求，容錯(cuò)率低。而由于開(kāi)窗破壞了覆膜的完整性，可能增加其與血管貼合部?jī)?nèi)漏的風(fēng)險(xiǎn)，其壽命也會(huì)因此縮短，進(jìn)而影響預(yù)后。分支支架與主支架貼合處的遠(yuǎn)期內(nèi)漏同樣需要長(zhǎng)期觀察和進(jìn)一步研究。

2.4 分支支架技術(shù)

分支支架技術(shù)是指利用一體化的或分2次導(dǎo)入的分支支架置入主動(dòng)脈弓和左鎖骨下動(dòng)脈，其靈感起源于移植物原位開(kāi)窗術(shù)，即通過(guò)開(kāi)窗置入左鎖骨下動(dòng)脈支架，該技術(shù)在腹主動(dòng)脈夾層的治療中較早應(yīng)用，療效顯著[26]。有但在胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤方面其臨床上的應(yīng)用并沒(méi)有很多經(jīng)過(guò)大樣本多中心的相關(guān)報(bào)道。國(guó)外也有部分學(xué)者進(jìn)行過(guò)少量病例的報(bào)道，Inoue等[27]就使用一種特制的一體單分支覆膜支架治愈了1例累及左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口的Stanford B型主動(dòng)脈夾層的患者。Saito等[28]也報(bào)道了17例利用一體支架治療胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的中期（26個(gè)月）隨訪結(jié)果，所有病例分支支架通暢性好，由于支架的分支部分可以起到錨定效果，因此穩(wěn)定性大大增加，還可以克服病變主動(dòng)脈弓成角尖銳所造成的支架植入、釋放困難等難題。同時(shí)Saito等[29]也有個(gè)別用該方法法治療累及左鎖骨下動(dòng)脈的Debakey III型夾層動(dòng)脈瘤合并其它疾病的相關(guān)報(bào)道。國(guó)內(nèi)學(xué)者中，郭偉等[30]首先報(bào)道了使用分支覆膜支架治療了1例Stanford A型夾層動(dòng)脈瘤。近年來(lái)也有不少對(duì)于分支支架重建主動(dòng)脈弓及相關(guān)中遠(yuǎn)期療效的報(bào)導(dǎo)[31-32]，其中分支覆膜支架治療胸主動(dòng)脈夾層成為治療累及分支動(dòng)脈的夾層動(dòng)脈瘤新的方向，但是還存在覆膜支架體積過(guò)大、釋放困難等問(wèn)題，其遠(yuǎn)期通暢率、可能會(huì)出現(xiàn)的支架扭曲、移位，以及商品化等問(wèn)題仍然成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者不小的挑戰(zhàn)。

2.5 三明治技術(shù)

三明治技術(shù)是指分別置入2個(gè)錨定于近、遠(yuǎn)兩端的主動(dòng)脈覆膜支架，在2個(gè)支架中間區(qū)域的分支血管入口再分別置入多個(gè)分支支架，最后在中間區(qū)域置入第3個(gè)支架，以此方式在保證了覆膜支架的穩(wěn)定性的同時(shí)也保證了分支血管血供，該技術(shù)最早被用于治療一側(cè)髂動(dòng)脈閉塞的腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤[33]，Kolvenbach等[34]經(jīng)過(guò)改良將其應(yīng)用于胸腹主動(dòng)脈夾層的治療并報(bào)告了5例癥狀性胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的患者，手術(shù)全部獲得成功。此后Lobato等[35]亦報(bào)告了15例接受三明治療的胸腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者，平均隨訪16.2個(gè)月，其手術(shù)成功率和分支血管遠(yuǎn)期通暢率更是分別達(dá)到了92.3%和97.9%，充分證明了三明治療法的療效及其安全性。三明治技術(shù)目前主要應(yīng)用于治療胸腹主動(dòng)脈瘤，在胸主動(dòng)脈夾層方面，尤其是累及包括左鎖骨上動(dòng)脈在內(nèi)的弓上血管的文獻(xiàn)報(bào)道，國(guó)內(nèi)外均屬鮮有。Hsu等[36]報(bào)道了20例應(yīng)用內(nèi)置金屬絲的三明治技術(shù)重建左鎖骨下動(dòng)脈的病例，具有較高的成功率，但仍然有待于更大樣本的研究，國(guó)內(nèi)學(xué)者張雷等[37]曾對(duì)1例三明治療法治療胸腹主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的病例進(jìn)行過(guò)報(bào)道，隨訪1.5個(gè)月之后證明效果良好。由于主動(dòng)脈三維結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性、三明治技術(shù)本身操作的復(fù)雜性，以及需要應(yīng)用多個(gè)不同支架，該療法技術(shù)難度大，費(fèi)用昂貴，其遠(yuǎn)期預(yù)后及療效還有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.6 直接封閉

2.6.1 完全封閉左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口 完全封閉左鎖骨下動(dòng)脈即在胸主動(dòng)脈夾層修復(fù)術(shù)中使覆膜支架裸露部分完全跨過(guò)左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口，進(jìn)而使錨定區(qū)擴(kuò)展，同時(shí)覆膜部分完全覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口。對(duì)于非左側(cè)優(yōu)勢(shì)型椎動(dòng)脈，頸動(dòng)脈無(wú)狹窄，且Willims環(huán)完整的Stanford B型胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，盡管有研究[38]顯示由于TEVAR術(shù)中對(duì)左鎖骨下動(dòng)脈不可避免的封閉，腦循環(huán)和上肢供血改變，增加了上肢缺血與腦干供血不足的風(fēng)險(xiǎn)，但封閉左鎖骨下動(dòng)脈是否增加腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)仍存在一定的爭(zhēng)議。Hausegger等[39]國(guó)外學(xué)者早年做過(guò)報(bào)導(dǎo)，舒暢等[40]做過(guò)629例相關(guān)研究，其中159例完全封堵，結(jié)果證明封堵與不封堵截癱發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），封堵不增加遠(yuǎn)期腦梗死風(fēng)險(xiǎn)（OR=1.03，P=0.088）。張瑜等[41]亦報(bào)道了40例封閉左鎖骨下，其中28例未出現(xiàn)竊血癥狀與神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，12例出現(xiàn)輕微癥狀但經(jīng)評(píng)估不需要手術(shù)干預(yù)，結(jié)合以往學(xué)者的報(bào)道，筆者認(rèn)為，TEVAR術(shù)中完全封閉左鎖骨下動(dòng)脈盡管會(huì)導(dǎo)致封閉根最大動(dòng)脈增加截癱等的風(fēng)險(xiǎn)，但如嚴(yán)格把握其解剖學(xué)方面的指征，做好術(shù)前對(duì)相關(guān)結(jié)構(gòu)的影像學(xué)評(píng)估，完全封閉左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口后患者后腦部血供可由右側(cè)椎動(dòng)脈通過(guò)基底動(dòng)脈及雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈經(jīng)后交通動(dòng)脈來(lái)提供，并可依靠提高左側(cè)椎動(dòng)脈的反流來(lái)維持左上肢的血供，因此完全封閉左鎖骨下動(dòng)脈導(dǎo)致的左上肢缺血，缺血相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等，是足可以通過(guò)側(cè)支循環(huán)灌注來(lái)代償?shù)?，即使出現(xiàn)部分不能完全代償，患者出現(xiàn)輕微的左上肢缺血、頭暈乏力等椎動(dòng)脈竊血癥狀，其生活質(zhì)量也不被影響[42]可行的。雖然有文獻(xiàn)[40]報(bào)道個(gè)別患者術(shù)后因腦梗或因其他原因死亡，但就其顯著的療效而言此法亦是可作為優(yōu)先考慮的選擇[40,43]。

2.6.2 部分封堵左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口 部分覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口指在胸主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中，使其覆膜支架裸露部分錨定于左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口及頸總動(dòng)脈開(kāi)口之間，使覆膜部分部分覆蓋左鎖下骨動(dòng)脈開(kāi)口，并留有一定空隙。就胸主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)而言目前“1.5 cm安全錨定區(qū)”[44]這一概念已為國(guó)內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者所認(rèn)同，在保證安全錨定區(qū)的前提下，TEVAR術(shù)中保留部分左鎖骨下動(dòng)脈血供對(duì)緩解左上肢缺血、頭暈乏力等椎動(dòng)脈竊血癥狀，預(yù)防腦干缺血相關(guān)并發(fā)癥的作用無(wú)疑是積極的。即使術(shù)后左鎖骨下動(dòng)脈出現(xiàn)近段狹窄或逐漸閉塞，也有利于側(cè)支循環(huán)的建立，可有效避免因左側(cè)椎動(dòng)脈急性缺血而出現(xiàn)的腦卒中。禹紀(jì)紅等[45]在文獻(xiàn)中報(bào)導(dǎo)部分封閉左鎖骨下動(dòng)脈與完全封閉左鎖骨下動(dòng)脈對(duì)比，其內(nèi)漏發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但左上肢造影通暢率方面，前者（73.5%）顯著優(yōu)于后者（4.2%）。Tiesenhausen等[46]、郭偉等[47]眾多國(guó)內(nèi)外學(xué)者亦對(duì)部分封堵左鎖骨下動(dòng)脈的安全性做了報(bào)道，認(rèn)為在TEVAR術(shù)中左鎖骨下動(dòng)脈是可以全部或部分封閉的，如出現(xiàn)急性左上肢缺血等癥狀再行血管旁路術(shù)即可。但同時(shí)還有部分學(xué)者對(duì)該觀點(diǎn)提出質(zhì)疑，趙志青等[48]認(rèn)為該認(rèn)識(shí)過(guò)高的估計(jì)了Williams環(huán)的作用，對(duì)左椎動(dòng)脈的認(rèn)識(shí)尚且不足。綜上所述，筆者認(rèn)為在保證充分錨定區(qū)距離的前提下，考慮其顯著療效的前提下，部分封閉左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口完全可行，而其較完全封閉也更為安全。

3 結(jié) 語(yǔ)

TEVAR開(kāi)展近20年以來(lái)取得了廣泛的臨床應(yīng)用，但由于主動(dòng)脈弓的自然彎曲和弓上分支血管所供靶器官的特殊性，當(dāng)夾層動(dòng)脈瘤接近或累及左鎖骨下動(dòng)脈等分支血管時(shí)，胸主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)缺乏足夠的近端錨定區(qū), 因此曾一度被認(rèn)為是胸主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的禁忌。但隨著新型器材的產(chǎn)生及3D打印技術(shù)的廣泛應(yīng)用，在不久的將來(lái)或許可以實(shí)現(xiàn)支架的個(gè)體化精準(zhǔn)定制，而隨著腔內(nèi)修復(fù)術(shù)技術(shù)的提高、大量大樣本、多中心隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的展開(kāi)，相信弓上血管的處理也會(huì)趨向于統(tǒng)一與規(guī)范化。累及包括左鎖骨下動(dòng)脈在內(nèi)的弓上血管的復(fù)雜病變也可以得到更優(yōu)化的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的治療。

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