論甘草在《傷寒雜病論》中的應(yīng)用

張 毅，王 萌，李金田

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)敦煌醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 甘肅 蘭州 730000)

·學(xué)術(shù)探討·

論甘草在《傷寒雜病論》中的應(yīng)用

張 毅，王 萌，李金田

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)敦煌醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 甘肅 蘭州 730000)

《傷寒雜病論》是我國(guó)第一部臨床醫(yī)學(xué)巨著，不僅開(kāi)辟了中醫(yī)辨證論治的先河，還對(duì)方劑學(xué)有著不可磨滅的貢獻(xiàn)。仲景所用方劑選藥精當(dāng)，組方嚴(yán)謹(jǐn)，療效可靠。通過(guò)對(duì)《傷寒雜病論》中甘草的使用規(guī)律進(jìn)行探討，挖掘甘草在各方劑中的作用，以期為臨床正確運(yùn)用甘草提供更廣闊的空間。

《傷寒雜病論》；甘草/治療應(yīng)用；規(guī)律

《傷寒雜病論》由漢代醫(yī)家張仲景所著，由于戰(zhàn)亂和歷史原因，現(xiàn)以《傷寒論》和《金匱要略方論》兩書保存。兩書共計(jì)255方，用藥166味，其中甘草出現(xiàn)的頻次最多，達(dá)128次[1]。甘草的功效在《傷寒雜病論》中體現(xiàn)得相當(dāng)豐富，用藥范圍涉及外感熱病和內(nèi)傷雜病等，使用禁忌也十分明確，可見(jiàn)仲景對(duì)甘草的使用極其靈活和純熟。甘草首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，列為上品，“味甘，平。主五臟六腑寒熱邪氣；堅(jiān)筋骨，長(zhǎng)肌肉，倍力；金創(chuàng)腫，解毒。久服輕身延年。生川谷”?！睹t(yī)別錄》認(rèn)為甘草能溫中、下氣、止咳止渴、解百藥毒?！侗静菥V目》記載甘草能協(xié)和群品，有元老之功。陶弘景指出“此草最為眾藥之王，經(jīng)方少有不用者，猶如香中有沉香也”。甘草又被尊稱為“國(guó)老草”。后世中藥學(xué)將甘草分為生品和炙品，認(rèn)為生甘草清熱解毒，炙甘草補(bǔ)脾益氣、祛痰止咳、緩急止痛、調(diào)和諸藥[2]。筆者將甘草在《傷寒雜病論》中的應(yīng)用總結(jié)于下，以饗同道。

1 下氣止咳

《傷寒雜病論》中運(yùn)用甘草下氣止咳的方劑很多，如麻黃湯治療傷寒表實(shí)證。風(fēng)寒之邪外侵皮毛，患者素體腠理致密，正邪相搏，使衛(wèi)氣郁閉而營(yíng)陰郁滯，肺氣失宣而喘。方中麻、杏相配，一宣一降，調(diào)整肺之宣肅。甘草與二者相配伍，共奏止咳平喘之功?，F(xiàn)諸多醫(yī)家認(rèn)為甘草在此方中的作用為“補(bǔ)中焦，顧汗源，調(diào)和諸藥”[3]，但是麻黃湯證乃因衛(wèi)閉營(yíng)郁致無(wú)汗而喘，純實(shí)無(wú)虛，且方后注明“不需啜粥”，故實(shí)無(wú)補(bǔ)中焦之必要；而且仲景在表證涉及到中焦時(shí)，常用姜、棗，如桂枝湯出現(xiàn)“鼻鳴、干嘔”用姜、棗調(diào)和脾胃，顧護(hù)中焦。后世《太平惠民和劑局方》的三拗湯正是由麻黃、杏仁、甘草等分組成。另外麻杏甘石湯清熱宣肺，治療邪熱壅肺、肺氣不降之喘證；小青龍湯、苓甘五味姜辛湯溫肺化飲平喘，以甘草三兩和干姜、細(xì)辛、五味子相伍?？梢?jiàn)甘草在這些方劑中并非只是調(diào)和諸藥，而是用以祛痰、止咳、平喘。甘草干姜湯、千金甘草湯和千金生姜甘草湯培土生金，用于治療虛寒肺痿，均取甘草下氣止咳之功。研究表明，甘草浸膏口服后能覆蓋在發(fā)炎的咽喉黏膜上，可緩和炎癥的刺激而鎮(zhèn)咳[4]；甘草還能促進(jìn)咽部和支氣管分泌，使痰易于咳出，從而發(fā)揮鎮(zhèn)咳、祛痰作用[5]。

2 補(bǔ)中益氣

《本草匯言》曰：“甘草，和中益氣，補(bǔ)虛解毒之藥也。健脾胃，固中氣之虛贏，協(xié)陰陽(yáng)，和不調(diào)之營(yíng)衛(wèi)。故治勞損內(nèi)傷，脾氣虛弱，元?dú)獠蛔?，肺氣衰虛，其甘溫平補(bǔ)，效與參芪并也?！痹凇秱s病論》中，用甘草補(bǔ)中的方劑很多，其中理中湯(人參湯)、甘草干姜湯、瀉心湯類方和梔子甘草豉湯等都直接體現(xiàn)了甘草補(bǔ)中氣的作用。例如《傷寒雜病論》甘草瀉心湯條文中闡明病機(jī)“胃中虛，客氣上逆”，在半夏瀉心湯的基礎(chǔ)上重用炙甘草四兩補(bǔ)中以和胃，治療“胃氣虛痞利俱甚”。甘草干姜湯為半個(gè)人參湯，以甘草補(bǔ)中益氣，干姜溫補(bǔ)中焦，二藥培土生金，健脾制水，以療肺痿。梔子甘草豉湯，治療熱郁胸膈兼有少氣(短氣不足以息)，用炙甘草二兩補(bǔ)中氣治短氣。仲景用草而不用芪，是因甘草甘平，補(bǔ)氣之余無(wú)助熱之弊。此可知仲景用藥極其精當(dāng)和準(zhǔn)確?！督饏T要略》中，薯蕷丸療“虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾”。方中重用甘草二十八分，以甘草甘平之性補(bǔ)脾益氣，與薯蕷相伍，使正氣理而后風(fēng)氣去，如此也體現(xiàn)了仲景調(diào)補(bǔ)脾氣的學(xué)術(shù)思想。

3 清熱解毒利咽

《金匱要略》中的狐惑病與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的白塞病相類似。對(duì)其病因，古人有濕毒、蟲蝕、濕熱等說(shuō)法。仲景分部論治，以甘草瀉心湯清熱除濕、開(kāi)氣泄?jié)?，治療“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠……蝕于上部則聲喝”。方中重用生甘草四兩，配芩連以清熱解毒化濕。藥理研究表明，甘草有類腎上腺皮質(zhì)激素的作用，在白塞病活動(dòng)期大量使用有激素沖擊治療之效[6]。諸多醫(yī)家善用甘草生、炙各半，一來(lái)清熱解毒，二來(lái)補(bǔ)虛和中[7]，取“上下交病，治以中焦”之法?！秱s病論》中治療少陰客熱咽痛的名方，如甘草湯、桔梗湯，均用生甘草清熱解毒利咽?！督饏T要略》中，桔梗湯用生甘草二兩、桔梗一兩相配，清熱解毒，宣肺排膿，治療肺癰之“咽干不渴，時(shí)出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥”。仲景此處運(yùn)用生甘草，主要發(fā)揮其清熱解毒的功效，清熱之余卻不苦寒?dāng)∥浮Ｋ幚硌芯縖8]也表明，甘草皂苷對(duì)多種急性非特異性炎癥有明顯抗炎作用，機(jī)制與抑制多種組織源性介質(zhì)密切相關(guān)。

4 監(jiān)制減毒

《本草經(jīng)集注》記載“國(guó)老即帝師之稱，雖非君，為君所宗，是以能安和藥石而解諸毒也”?！秱s病論》的名方四逆湯治療少陰陽(yáng)氣大衰、陰寒內(nèi)盛證。該方為干姜附子湯合甘草干姜湯，原方重用炙甘草二兩，除使其溫補(bǔ)中焦、緩和藥性外，更重要的是以炙甘草監(jiān)制生附子毒性。研究表明，附子與干姜配伍可顯著縮短大鼠心臟毒性的發(fā)作時(shí)間，并可增大強(qiáng)心類烏頭堿的溶出率[9]。四逆湯中炙甘草在制約和拮抗附子毒性方面起著重要作用[10]。后世醫(yī)家解附子毒經(jīng)常以炙甘草濃煎頻頻灌之。桔梗湯中，生甘草用量倍于桔梗，不僅發(fā)揮其清熱解毒化痰之功，也對(duì)桔梗毒性起到良好的監(jiān)制作用。相關(guān)急性毒性研究[8]表明，預(yù)防性服用甘草皂苷可緩解口服桔梗皂苷引起的中毒和死亡，還可減輕桔梗皂苷所致溶血反應(yīng)，使紅細(xì)胞的細(xì)胞膜更加穩(wěn)定。

5 益心氣，止悸動(dòng)

在《傷寒雜病論》中，甘草和桂枝是應(yīng)用頻次最多的藥對(duì)。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇第五》曰“辛甘發(fā)散為陽(yáng)”，兩者辛甘合化，溫通經(jīng)脈，用來(lái)治療心陽(yáng)不足、心失所養(yǎng)之心悸等。如桂枝甘草湯治療“發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按”，是溫通心陽(yáng)的總方?！秱畞?lái)蘇集》記載“桂枝本營(yíng)分藥，得甘草，則補(bǔ)中氣而養(yǎng)血，從甘也”，甘溫相得，氣血通和，而悸動(dòng)自止。苓桂術(shù)甘湯以桂枝、炙甘草通陽(yáng)化氣，茯苓、白術(shù)健脾利水，治療心陽(yáng)虛、水氣上沖之心悸。同理，在茯苓桂枝甘草大棗湯中，桂、甘合用溫心陽(yáng)以鎮(zhèn)水氣。炙甘草湯重用甘草四兩，桂枝三兩，以二者為基礎(chǔ)加清酒振奮陽(yáng)氣，溫通血脈，加大隊(duì)滋陰養(yǎng)血之品治療陰陽(yáng)兩虛之心動(dòng)悸、脈結(jié)代。另外，桂枝甘草龍骨牡蠣湯、桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯等以桂枝、甘草為基礎(chǔ)，均為“心陽(yáng)不足，煩躁驚狂”所設(shè)?？傊?，臨床上經(jīng)常以炙甘草與桂枝配伍加減治療各種疾病引發(fā)的心律失常。有報(bào)道，桂枝、炙甘草組合對(duì)竇房結(jié)的沖動(dòng)具有雙向調(diào)節(jié)作用[11]；桂枝與炙甘草辛甘化陽(yáng)的配伍可促進(jìn)桂枝有效成分桂皮醛的煎出，從而促進(jìn)溫通經(jīng)脈的作用[12]。

6 緩急止痛

《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》曰：“肝苦急，急食甘以緩之?！痹凇秱s病論》中，芍藥、炙甘草則是酸甘化陰、緩急止痛的基礎(chǔ)藥對(duì)。芍藥甘草湯，又名去杖湯，治療陰血不足、筋脈失養(yǎng)的腳攣急。芍藥甘草附子湯、小建中湯、四逆散均以甘、芍相配，以緩肝急，柔筋止痛。藥理研究表明，甘草可促進(jìn)芍藥中芍藥苷的吸收，提高其體內(nèi)含量，這可能是芍藥甘草湯解痙、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等功效強(qiáng)勁有力的體內(nèi)藥代動(dòng)力學(xué)依據(jù)[13]。而甘草本身也有一定的解痙作用，甘草中甘草次酸和芍藥中芍藥苷的達(dá)峰時(shí)間接近，也可能是兩藥配伍后藥力更加集中的體內(nèi)藥代動(dòng)力學(xué)依據(jù)[14]。

7 緩和藥性

《金匱要略》用甘草麻黃湯治療脾寒陽(yáng)郁水氣，以麻黃四兩和甘草二兩相配，一守一散，麻黃之開(kāi)泄，得甘草以監(jiān)之，兩者共奏理脾散寒、發(fā)越脾陽(yáng)之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明：麻黃、甘草配伍后，甘草比例越大，麻黃類生物堿的溶出率越小; 麻黃、甘草配伍后，甘草中各有效成分的溶出率與甘草單煎液相比也明顯減少[15]。同理，小青龍湯中，用麻黃、甘草各三兩，增大甘草的比例，同時(shí)加大桂枝用量，以緩和麻黃的峻烈之性，使發(fā)汗力弱、平喘之力強(qiáng)。而麻黃湯、大青龍湯和越婢湯中麻黃配甘草三比一，以助麻黃開(kāi)泄之功，故前兩方發(fā)汗力量強(qiáng)，后方發(fā)越水氣之力峻。大黃甘草湯和調(diào)胃承氣湯中炙甘草配大黃以清熱和胃通腑，由于病位較高且腑實(shí)較輕，故以甘草甘緩防止大黃峻下而不傷正。研究表明，甘草酸能拮抗單用大黃引起的結(jié)腸劇烈收縮，緩解腹瀉開(kāi)始時(shí)的腹痛[16]?！秱s病論》的諸多回陽(yáng)劑中，四逆湯和通脈四逆湯中用炙甘草二兩，意在用甘草緩和姜、附的峻烈之性，使兩者回陽(yáng)救逆之功和緩而綿長(zhǎng)。通脈四逆湯減少甘草的比例，干姜附子湯、白通湯和白通加豬膽汁湯均去掉甘草，如此使藥物的力量更加迅速和集中?？梢?jiàn)仲景在元陽(yáng)暴脫甚至陰陽(yáng)格拒時(shí)破陰回陽(yáng)，交通上下，力挽狂瀾，斷不用甘草來(lái)緩和藥性。

8 顧護(hù)胃氣

白虎湯是《傷寒雜病論》中的一張名方，治療陽(yáng)明熱盛充斥內(nèi)外，功效辛寒清熱，被后世醫(yī)家稱為“虎狼之藥”。王孟英認(rèn)為：“虎嘯谷風(fēng)冷，涼風(fēng)酷暑消，神于解熱，莫如白虎?！卑谆赜檬嘁唤铩⒅噶鶅?，二者相須為用，意在辛寒清解、苦寒直折陽(yáng)明大熱，但兩者大寒，最易敗胃；故用粳米、甘草調(diào)于中宮，益胃生津，以二味為佐，大寒之品無(wú)傷損脾胃之慮。白虎加人參湯、竹葉石膏湯組方亦有類似之處?？梢?jiàn)仲景即使在治療陽(yáng)明大熱之時(shí)，仍不忘時(shí)時(shí)顧護(hù)中焦胃氣，所謂得胃氣者生。

9 小 結(jié)

通過(guò)探討《傷寒雜病論》中甘草的用藥規(guī)律，筆者認(rèn)為甘草在其中主要有下氣止咳、補(bǔ)中益氣、清熱解毒利咽、監(jiān)制減毒、益心氣止悸動(dòng)、緩急止痛、緩和藥性、顧護(hù)胃氣的作用。仲景用甘草最多，無(wú)論是炮制方法，還是用法、用量都十分精當(dāng)，可謂把甘草的功效發(fā)揮到了極致。后世醫(yī)家對(duì)甘草的使用亦有發(fā)揮，其中李東垣對(duì)甘草功效的闡述較為完善。他認(rèn)為：“甘草，生用則氣平，補(bǔ)脾胃不足，而大瀉心火；炙之則氣溫，補(bǔ)三焦元?dú)?，而散表寒，除邪熱，去咽痛，緩正氣，養(yǎng)陰血。其性能緩急，而又協(xié)和諸藥，使之不爭(zhēng)，故熱藥得之緩其熱，寒藥得之緩其寒，寒熱相雜者，用之得其平?！币虼?，筆者認(rèn)為，醫(yī)家在使用甘草時(shí)不可隨意，更不要把甘草的功效僅僅局限于“調(diào)和諸藥”，應(yīng)當(dāng)正確認(rèn)識(shí)和重視甘草的功效，以便充分發(fā)揮其藥用價(jià)值。

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(編輯 陶 珠)

1001-6910(2017)03-0010-03

R222

A

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.03.04

張毅(1978-)，男(漢族)，甘肅秦安人，副教授，博士研究生在讀，主要從事《傷寒論》的教學(xué)與科研工作。

2016-08-24；

2017-01-03