頸動(dòng)脈斑塊的中西醫(yī)研究進(jìn)展

李耀新

頸動(dòng)脈斑塊的中西醫(yī)研究進(jìn)展

李耀新

采用回顧性匯總分析方法綜述中西醫(yī)研究頸動(dòng)脈斑塊的進(jìn)展，為臨床醫(yī)生積極治療頸動(dòng)斑塊、預(yù)防心腦血管疾病提供依據(jù)。

頸動(dòng)脈斑塊；中西醫(yī)治療；綜述

動(dòng)脈粥樣硬化系全身性病變，也是常見的致殘和致死原因，嚴(yán)重威脅著中老年人的健康。頸動(dòng)脈是動(dòng)脈粥樣硬化最常累及的部位，因頸動(dòng)脈位置表淺且運(yùn)動(dòng)較少，此處的斑塊比較容易檢測(cè)，它可作為反映全身動(dòng)脈粥樣硬化病變程度的一個(gè)窗口，并可作為預(yù)測(cè)發(fā)生心腦血管疾病的證據(jù)之一。國(guó)外報(bào)道， 因頸動(dòng)脈粥樣硬化造成的缺血性卒中占19%～ 35%[1]，越來(lái)越多的證據(jù)表明頸動(dòng)脈斑塊破裂和繼發(fā)的血栓形成是比動(dòng)脈狹窄更重要的卒中危險(xiǎn)因素，頸動(dòng)脈斑塊的研究也越來(lái)越受到重視。本研究就近年來(lái)頸動(dòng)脈斑塊的中西醫(yī)相關(guān)研究進(jìn)行綜述報(bào)道。

1 頸動(dòng)脈斑塊的形成

臨床上通過彩色多普勒超聲診斷儀檢查頸血管內(nèi)膜中層厚度(IMT)確定是不是有血管粥樣硬化斑塊形成。目前認(rèn)為正常IMT值應(yīng)小于1.0mm，IMT在(1.0～1.5)mm為內(nèi)膜增厚，IMT≥1.5 mm定義為斑塊[2]。導(dǎo)致血管粥樣硬化的危險(xiǎn)因素均可導(dǎo)致頸部血管斑塊形成，如年齡、性別、家族中有心腦血管疾病病人、高總膽固醇(TC)、高低密度脂蛋白(LDL-C)、高甘油三酯血癥、肥胖、高血壓、糖尿病、吸煙等。如果存在以上多項(xiàng)危險(xiǎn)因素，出現(xiàn)頸部血管斑塊的概率會(huì)明顯增加。 劉穎新等[3]研究顯示年齡、男性、TC、三酰甘油(TG)及低密度脂蛋白等是頸動(dòng)脈斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)預(yù)測(cè)頸動(dòng)脈斑塊形成具有重要價(jià)值。焦震[4]認(rèn)為炎癥、高同型半胱氨酸血癥、低密度脂蛋白膽固醇升高、長(zhǎng)期大量飲酒是頸動(dòng)脈斑塊形成的危險(xiǎn)因素， 應(yīng)進(jìn)行積極干預(yù)。國(guó)外有報(bào)道顯示收縮壓的變異性對(duì)頸總動(dòng)脈的IMT有明顯影響[5]，收縮壓的變異性每增加1 mmHg，IMT每年就增加(0.005～0.012) mm[6]。

2 頸動(dòng)脈斑塊與心腦血管疾病的相關(guān)關(guān)系

心腦血管疾病是全球的頭號(hào)死因，每年死于心腦血管疾病的人數(shù)多于任何其他死因，據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)在2012年有1 750萬(wàn)人死于心臟病發(fā)作和中風(fēng)，占全球死亡總數(shù)的31%[7]。研究表明，心腦血管疾病的發(fā)生與頸動(dòng)脈粥樣硬化的病變程度直接相關(guān)，頸動(dòng)脈斑塊是新發(fā)心腦血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。頸動(dòng)脈斑塊的出現(xiàn)明顯增加心肌梗死、卒中的危險(xiǎn)，2010年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)已建議在無(wú)癥狀的成人進(jìn)行心腦血管疾病篩查時(shí)行頸動(dòng)脈超聲檢查[9]。在頸動(dòng)脈粥樣斑塊的成分與心血管事件相關(guān)性的一項(xiàng)前瞻性研究中[10]，發(fā)現(xiàn)局部斑塊組成是未來(lái)心血管事件發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明[11]，頸總動(dòng)脈的內(nèi)膜中膜厚度(CIMT)增加與10年冠心病危險(xiǎn)增加呈強(qiáng)烈相關(guān)，頸動(dòng)脈粥樣硬化是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化有價(jià)值的預(yù)測(cè)因素。另有研究提示，初發(fā)急性腦梗死病人，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊檢出率為74%[12]，大量研究也都證實(shí)腦梗死病人頸部血管斑塊檢出率明顯高于非腦梗死病人，且超過半數(shù)為多發(fā)斑塊，以硬斑為主，軟斑和混合斑也占有較大比例，斑塊多發(fā)生于頸動(dòng)脈分叉的膨大處，這可能是由于頸動(dòng)脈的高切應(yīng)力和湍流機(jī)械損傷等因素所致[13]。斑塊的體積增大、斑塊的破裂引發(fā)血栓形成或血栓脫落與短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)[14]。

3 頸動(dòng)脈斑塊的西藥治療

3.1 他汀類藥物 他汀類藥物是羥甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑，自20世紀(jì)80年代應(yīng)用于臨床以來(lái)已被列入心腦血管疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防類藥物，也是目前治療頸動(dòng)脈斑塊研究最深入廣泛的藥物。血脂異常為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的主要發(fā)病因素，他汀類藥物是目前最有效的調(diào)脂藥物，能通過多種途徑防止動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成。已有多項(xiàng)研究表明，瑞舒伐他汀對(duì)冠心病病人頸動(dòng)脈斑塊具有縮小或消退的作用[15-16]。他汀類藥物不僅有調(diào)脂作用，研究證實(shí)其還可以抑制血管炎性反應(yīng)，修復(fù)和改善血管內(nèi)皮功能，減輕血管重塑，穩(wěn)定斑塊等，進(jìn)而抑制動(dòng)脈粥樣硬化的形成[17]。王鶯[18]研究顯示，瑞舒伐他汀可以改善血管內(nèi)皮功能，減少總動(dòng)脈IMT及頸動(dòng)脈斑塊積分，從而減輕動(dòng)脈粥樣硬化病變程度。有研究表明高劑量的阿托伐他汀會(huì)改變病人的頸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化[19]，可有效改善動(dòng)脈粥樣硬化腦梗死病人血脂異常和頸動(dòng)脈斑塊的情況[20]，與低劑量的阿托伐他汀相比大劑量的阿托伐他汀治療冠心病頸動(dòng)脈斑塊療效更佳，減小斑塊的效果更為明顯[21]。

3.2 鈣通道阻滯劑(CCB)類藥物 在CCB誕生不久，就有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，CCB可能具有預(yù)防、控制和逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的作用，近20余年來(lái)，人們對(duì)CCB抗動(dòng)脈粥樣硬化的探索從未停止。2006年發(fā)表的薈萃分析顯示[22]，對(duì)于預(yù)防頸動(dòng)脈斑塊形成、進(jìn)展或使斑塊逆轉(zhuǎn)，長(zhǎng)效CCB要優(yōu)于利尿劑、β受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，為顱內(nèi)外動(dòng)脈硬化優(yōu)先考慮長(zhǎng)效CCB提供了更為充分的依據(jù)。CCB是最有效的降壓藥物之一，而高血壓是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的重要危險(xiǎn)因素，降壓作用可能是CCB預(yù)防或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化的核心機(jī)制[23]。

3.3 抗血小板藥物 抗血小板治療是預(yù)防及治療心腦事件的重要步驟，是卒中二級(jí)預(yù)防的重要措施之一，阿司匹林和P2Y12受體抑制劑(如氯吡格雷)是兩類最常用的抗血小板藥物。研究表明，阿司匹林聯(lián)合他汀類藥物治療腦血栓的療效較常規(guī)療法更能有效改善和控制頸動(dòng)脈斑塊的面積和頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度[24]，阿司匹林對(duì)腦梗死合并頸動(dòng)脈斑塊病人的血管內(nèi)皮功能及神經(jīng)功能具有顯著的改善作用，能夠降低病人病情復(fù)發(fā)和死亡的危險(xiǎn)性。氯吡格雷作為一種新型抗血小板藥，胃腸道反應(yīng)較阿司匹林少，研究顯示[25]早期使用氯吡格雷比阿司匹林更明顯地穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)易損斑塊，并可預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化斑塊血栓形成及其并發(fā)癥。

4 頸動(dòng)脈斑塊的中醫(yī)治療

4.1 病因病機(jī) 中醫(yī)學(xué)沒有頸動(dòng)脈斑塊病名，根據(jù)其臨床可出現(xiàn)頭暈、頭痛、失眠健忘、思維遲鈍、肢體麻木、活動(dòng)無(wú)力、言語(yǔ)不清等癥狀，常歸屬于“眩暈”“頭痛”“癡呆”“中風(fēng)”等范疇。中醫(yī)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病病因與年齡、七情、勞倦、飲食等密切相關(guān)，病機(jī)多屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。病位主在血脈，虛主在肝、脾、腎。本虛主要為肝、脾、腎之虧虛，標(biāo)實(shí)主要為瘀血、痰濁、氣滯、熱毒等多見。解品啟等[26]認(rèn)為本病總因腎精不足，水液代謝失常，痰瘀互結(jié)，痹阻脈絡(luò)，脈道受損而成。齊錫友等[27]認(rèn)為痰濁是導(dǎo)致頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的重要原因以及主要病理因素。張艷等[28]認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化的病因病機(jī)與虛、瘀、痰、毒有關(guān)，并據(jù)此理論進(jìn)行辨證分型。①虛證：以益氣養(yǎng)陰為治則；②瘀證：以活血化瘀為治則；③痰證：以活血豁痰為治則；④毒證：以清熱解毒為治則。

4.2 中藥湯劑治療 中醫(yī)治病重視辨證論治，許多學(xué)者在闡明本病病機(jī)的基礎(chǔ)上，采用中藥湯劑治療本病取得了較好的臨床療效。劉建設(shè)等[29]認(rèn)為頸動(dòng)脈斑塊屬“有形之邪”，多因痰濁、瘀血而致，應(yīng)用益氣活血、解毒化濁法治療頸動(dòng)脈斑塊216例，總有效率93.5%，該方能夠疏通血脈，消除或減緩動(dòng)脈斑塊的形成，可明顯降低血脂水平。陳文強(qiáng)等[30]認(rèn)為造成頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的因素來(lái)自“虛”和“損”兩個(gè)方面，其中“虛”以腎虛為主，“損”以痰阻血瘀為主。采用補(bǔ)腎活血化痰法治療頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊101例，研究顯示該方在改善頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊病人的中醫(yī)證候、頸動(dòng)脈斑塊和血流方面具有較好的療效。劉仁人等[31]認(rèn)為頸動(dòng)脈硬化以腎虛為本，痰濕、血瘀為標(biāo)，選取腎虛、痰濕、血瘀三個(gè)常見證型分型辨治，取得了較好療效，提示中醫(yī)辨證治療能有效縮小頸動(dòng)脈斑塊，抑制動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，并改善血脂代謝，其作用與辛伐他汀相同。潘雪等[32]以中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)為依據(jù)，清熱利濕為治則，運(yùn)用三仁湯合濕熱論第四條方加減治療濕熱體質(zhì)同時(shí)存在中風(fēng)危險(xiǎn)因素(頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度≥1.0 mm并同時(shí)有粥樣斑塊形成)的病人30例，結(jié)果顯示該方可明顯改善頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度，降低動(dòng)脈硬化斑塊的大小，起到穩(wěn)定病人頸動(dòng)脈多發(fā)斑塊的作用。

4.3 中成藥 頸動(dòng)脈斑塊為慢性進(jìn)展性疾病，中成藥因其服用方便，療效確切，近年來(lái)使用廣泛。楊麗等[33]采用通心絡(luò)膠囊治療高血壓合并頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊50例，能有效減輕病人炎性反應(yīng)，改善血管內(nèi)皮功能，縮小及穩(wěn)定斑塊。宋燕峰等[34]運(yùn)用阿托伐他汀鈣聯(lián)合腦心通膠囊治療缺血性腦卒中合并頸動(dòng)脈粥樣硬化的病人40例，治療組斑塊面積及IMT的變化明顯優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)，治療組血清TC、TG、LDL-C、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)的降低明顯優(yōu)于對(duì)照組。盧思稼[35]研究顯示麝香保心丸通過多種機(jī)制作用于頸動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞，明顯抑制、逆轉(zhuǎn)了內(nèi)膜中層的增生。肖展翅等[36]研究顯示蒲參膠囊具有降脂，降低血液黏度，降低頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度，減少頸動(dòng)脈粥樣斑塊的大小和厚度的作用，可改善腦梗死病人微循環(huán)障礙。

4.4 針灸治療 針灸具有調(diào)和陰陽(yáng)、疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪的作用，許多學(xué)者采用針灸治療本病亦取得了很好的療效。孫曉偉等[37]研究顯示，針刺在急性頸動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死病人的治療中，能夠在改善神經(jīng)功能缺損程度的同時(shí)，降低血清sCD40L 水平，減輕炎癥反應(yīng)，進(jìn)而增強(qiáng)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性，降低腦血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)。施麗俊等[38]選用百會(huì)、二神聰(四神聰百會(huì)穴左右兩穴)、頸3 夾～4 夾脊針刺治療頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊20例，較單純使用辛伐他汀藥物治療療效好。李彥會(huì)等[39]運(yùn)用頭部針刺透穴法(腦空透風(fēng)池、玉枕透天柱、腦戶透風(fēng)府、風(fēng)池透風(fēng)池，均取患側(cè))治療頸動(dòng)脈粥樣硬化30 例，結(jié)果顯示頭部針刺透穴療法療效顯著優(yōu)于針刺對(duì)照組和藥物對(duì)照組，該法有助于減輕和防止頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。朱守蓮等[40]選用人迎、風(fēng)池、豐隆、足三里、太沖、太溪、陰陵泉針刺治療頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊病人33例，結(jié)果顯示穴位針刺能提高血中抗因炎子白介素-10(IL-10)，減少頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，利于不穩(wěn)定斑塊向穩(wěn)定斑塊轉(zhuǎn)化，減少斑塊破潰，減少腦血管事件，療效確切。

5 小 結(jié)

綜上所述，頸動(dòng)脈斑塊是心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。目前西藥治療包括調(diào)脂、抗血小板及鈣離子拮抗劑等。西藥治療雖然在一定程度上能夠延緩動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)展，效果肯定，但是由于長(zhǎng)期大量應(yīng)用也會(huì)引起很多不良反應(yīng)，這給心腦血管疾病的預(yù)防帶來(lái)不利。中醫(yī)治療頸動(dòng)脈斑塊的基礎(chǔ)研究和臨床試驗(yàn)正隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展而不斷加深，無(wú)論中藥復(fù)方湯劑、中成藥，還是針灸治療等均取得了系列研究成果。但由于中醫(yī)治則和選方用藥多種多樣，中藥成分及其機(jī)制的復(fù)雜性和多效性使中醫(yī)治療頸動(dòng)脈斑塊缺乏統(tǒng)一的指導(dǎo)原則。未來(lái)的研究應(yīng)積極探索中西醫(yī)結(jié)合治療頸動(dòng)脈斑塊的有效方法，把傳統(tǒng)中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究相結(jié)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。

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(本文編輯王雅潔)

廣西壯族自治區(qū)玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院(廣西玉林 537000)，E-mail：514252093@qq.com

信息：李耀新.頸動(dòng)脈斑塊的中西醫(yī)研究進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(12)：1467-1470.

R322.1

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.12.013

1672-1349(2017)12-1467-04

2016-09-16)