老年人繼發(fā)性高血壓的診斷和治療

李靜 張迎花

100053北京，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心內(nèi)科

老年人繼發(fā)性高血壓的診斷和治療

李靜 張迎花

100053北京，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心內(nèi)科

高血壓； 診斷； 臨床方案； 老年人

繼發(fā)性高血壓是指病因明確的高血壓，約占所有高血壓人群的5%～10%［1］。針對病因治療后血壓可得到明顯控制，甚至完全恢復(fù)正常。老年人繼發(fā)性高血壓起病隱匿且發(fā)展緩慢、臨床癥狀不典型或合并原發(fā)性高血壓，容易誤診和漏診［2］；發(fā)生心腦血管病的風(fēng)險也較原發(fā)性高血壓患者高。因此，在臨床工作中應(yīng)該重視老年人繼發(fā)性高血壓，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，目的是降低心血管事件和總死亡率。

1 老年人繼發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)

除了頭痛、頭暈、心悸等高血壓常見癥狀，當(dāng)老年人出現(xiàn)以下情況時需警惕繼發(fā)性高血壓存在：（1）血壓在短時間內(nèi)突然升高；（2）原有高血壓突然加重；（3）原有高血壓應(yīng)用多種降壓藥物后血壓仍難以控制；（4）使用小劑量利尿劑后血鉀明顯下降；（5）使用小劑量血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin?converting enzyme inhibitor，ACEI） 或血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin receptor blocker，ARB）后腎功能明顯下降。

2 老年人繼發(fā)性高血壓的常見病因

腎血管性高血壓、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）、原發(fā)性醛固酮增多癥（primary aldosteronism，PA）和腎實質(zhì)性高血壓是較為常見的老年人繼發(fā)性高血壓。其他原因，如庫欣綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、主動脈縮窄等也會引起老年人血壓升高。某些藥物，如糖皮質(zhì)激素的使用，也會導(dǎo)致血壓升高。

2.1 腎血管性高血壓

腎血管性高血壓是指單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支狹窄引起的血壓升高。國內(nèi)數(shù)據(jù)顯示，在60歲以上住院高血壓患者中，腎血管性高血壓占繼發(fā)性高血壓患者的比例最高，達(dá)67.8%。動脈粥樣硬化是最常見的病因，在我國約占所有腎血管性高血壓的70%以上［1］。動脈粥樣硬化性腎血管狹窄一般多累積腎動脈主干近段，多為偏心性、大小長短不同的斑塊等，其中以老年男性多見。

臨床上主要表現(xiàn)為原本血壓正常者出現(xiàn)明顯的血壓升高，亦或原有高血壓患者的病情迅速惡化，乃至出現(xiàn)惡性高血壓。常有其他動脈粥樣硬化表現(xiàn)，如冠心病、頸動脈狹窄、外周動脈病變等。有些患者可出現(xiàn)繼發(fā)性醛固酮增多癥，以及反復(fù)發(fā)作的一過性肺水腫，這種肺水腫與左心功能不匹配。在應(yīng)用ACEI或ARB藥物后血壓明顯下降或出現(xiàn)腎功能惡化。腹部查體有時可聞及腎血管雜音。臨床上疑似患者，行腎動脈超聲做初步診斷，而腎動脈造影是診斷腎動脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。

降低血壓有助于改善腎功能。鈣通道阻滯劑和β受體阻滯劑為安全有效的降壓藥。ACEI或ARB可用于單側(cè)腎動脈狹窄所致高血壓，但也是一把雙刃劍，有可能加重腎功能損傷。老年患者應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量，并密切觀察腎功能變化情況，如果服藥后血肌酐較基線值上升＞30%，需要停藥。老年原發(fā)性高血壓患者常用的利尿劑只適用于伴有容量過多的患者。對于腎動脈重度狹窄、難治性高血壓、腎功能嚴(yán)重受損的患者，可考慮行腎動脈介入治療。

2.2 OSAHS

國內(nèi)數(shù)據(jù)顯示，我國61～80歲的高血壓患者中合并阻塞性睡眠呼吸暫停占50%。而OSAHS人群中高血壓患病率為56.2%［3］，是繼發(fā)性高血壓的獨立危險因素，且高血壓患病率隨呼吸暫停嚴(yán)重程度的增加而升高。肥胖的老年人更容易發(fā)生OSAHS，并且患病率會隨體質(zhì)指數(shù)和其他肥胖相關(guān)指標(biāo)（如腰臀比、頸圍等）的增加而增加。

患者夜間睡眠過程中不規(guī)律打鼾，呼吸和睡眠節(jié)律紊亂，反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停和覺醒，或自覺憋氣，夜尿增多，晨起頭痛、口干，白天嗜睡明顯，記憶力下降。嚴(yán)重者可出現(xiàn)心理、智力、行為異常；并可能合并冠心病、以慢?快心律失常為主的心律失常、腦卒中、2型糖尿病和胰島素抵抗等。老年人生理調(diào)節(jié)機能差，氧飽和度下降更明顯。常見血壓節(jié)律異常，呈“非杓形”或“反杓形”；血壓隨呼吸暫停呈周期性升高。

該類患者單純藥物治療效果差。體格檢查可見血壓升高、肥胖、口咽段狹窄。明確診斷需進(jìn)行多導(dǎo)睡眠圖（polysomnography，PSG）監(jiān)測，PSG是診斷OSAHS的金標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)PSG結(jié)果為陰性，但臨床高度懷疑OSAHS時，建議重復(fù)進(jìn)行PSG監(jiān)測。

無創(chuàng)氣道正壓通氣是目前治療OSAHS的首選治療方法。適應(yīng)證包括：（1）中、重度OSAHS患者［呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）＞15次／h］；（2）輕度OSAHS（AHI 5～15次／h）患者，但癥狀明顯（白天嗜睡、認(rèn)知障礙、抑郁等）、合并或并發(fā)心腦血管疾病和糖尿病等；（3）經(jīng)其他治療后仍存在阻塞性呼吸暫停；（4）OSAHS合并慢性阻塞性肺疾病者；（5）OSAHS患者的圍術(shù)期治療。外科手術(shù)僅適用于手術(shù)確實可解除上氣道阻塞的患者。

2.3 PA

PA是指腎上腺皮質(zhì)分泌過量醛固酮，導(dǎo)致體內(nèi)潴鈉排鉀，血容量增多，腎素?血管緊張素系統(tǒng)活性受抑。2010年由中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會牽頭進(jìn)行PA的流行病學(xué)調(diào)查，首次報道了我國難治性高血壓人群中PA的患病率為7.1%。

患者主要表現(xiàn)為高血壓伴低血鉀，實驗室檢查可見高醛固酮、低腎素水平。但臨床上只有9%～37%的PA患者存在明顯的低鉀血癥。因此，我國《原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識》［4］推薦對以下人群進(jìn)行PA的篩查：（1）持續(xù)性血壓＞160／100 mmHg、難治性高血壓（聯(lián)合使用3種降壓藥物，其中包括利尿劑，血壓 ＞140／90 mmHg；或聯(lián)合使用4種及以上降壓藥物，血壓 ＜140／90 mmHg）；（2）高血壓合并自發(fā)性或利尿劑所致低鉀血癥；（3）高血壓合并腎上腺意外瘤；（4）有早發(fā)性高血壓家族史或早發(fā)（＜40歲）腦血管意外家族史的高血壓患者；（5）PA患者中存在高血壓的一級親屬；（6）高血壓合并阻塞性呼吸睡眠暫停。

篩查PA首推血漿醛固酮與腎素活性比值（aldosterone／renin activity ratio，ARR）。 對于ARR陽性的患者需進(jìn)行PA確診試驗，最方便常用的是生理鹽水試驗，其靈敏性、特異性均較高。但對于心功能不全、嚴(yán)重低鉀血癥和難以控制的高血壓患者，則建議采用卡托普利抑制試驗。所有診斷為PA的患者必須行腎上腺CT掃描。但CT易漏診直徑＜1 cm的腫瘤。如果患者有手術(shù)意愿，則可進(jìn)一步行雙側(cè)腎上腺靜脈采血檢查，其主要目的是區(qū)分有無優(yōu)勢分泌，這對治療方案的選擇至關(guān)重要。

對于大多數(shù)確診單側(cè)醛固酮分泌過多（如腎上腺腺瘤或單側(cè)腎上腺增生）的患者，建議采用單側(cè)腎上腺切除術(shù)治療；但對于拒絕或不適合進(jìn)行手術(shù)治療的老年患者、無優(yōu)勢分泌的雙側(cè)腎上腺增生患者，首選鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（如螺內(nèi)酯或依普利酮）。

2.4 腎實質(zhì)性高血壓

腎實質(zhì)性高血壓是原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟實質(zhì)病變引起的血壓升高。急慢性腎臟疾病均可引起高血壓，但在老年患者中多以慢性腎臟病常見?；颊呖捎新阅I臟病病史，蛋白尿、血尿和腎功能異常多發(fā)生在高血壓之前或同時出現(xiàn)。體格檢查往往有貧血貌、腎區(qū)腫塊等，臨床實驗室和影像學(xué)檢查通常能夠明確診斷，有條件的醫(yī)院可以行腎臟穿刺和病理學(xué)檢查。

針對原發(fā)病進(jìn)行有效治療的同時，積極控制血壓，有蛋白尿的患者首選ACEI或ARB降壓；長效鈣離子拮抗劑、利尿劑、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑可作為聯(lián)合治療的藥物；對于腎小球濾過率＜30 ml·min?1·1.73m?2或有大量蛋白尿時，噻嗪類利尿劑無效應(yīng)選用襻利尿劑［1］。

3 老年人繼發(fā)性高血壓診療過程中的注意事項

（1）保證老年人血壓測量的規(guī)范性。同時，診室血壓測量結(jié)合24 h動態(tài)血壓監(jiān)測和家庭自測血壓，可以排除白大衣高血壓，發(fā)現(xiàn)隱匿性高血壓，了解血壓節(jié)律變化。

（2）老年人繼發(fā)性高血壓可同時存在原發(fā)性高血壓的危險因素，僅糾正繼發(fā)因素不一定能夠完全控制血壓。應(yīng)給予合理的生活方式干預(yù)和個體化的降壓藥物治療。

（3）老年人常合并動脈粥樣硬化性疾病及多重危險因素，如冠心病、腦血管病、外周血管病、原發(fā)性高血壓、缺血性腎病、血脂異常和糖尿病等，在治療過程中應(yīng)充分綜合評估，制定合理的降壓目標(biāo)值。

（4）老年人身體狀況差異較大，有些患者不能耐受手術(shù)治療。因此，藥物降壓應(yīng)貫穿老年繼發(fā)性高血壓患者的治療全程。

利益沖突：無

［1］ 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010［J］. 中華心血管病雜志，2011，39（7）：579?615.DOI：10.3760 ／cma.j.issn.0253?3758.2011.07.002.Writing Group of 2010 Chinese Guidelines for the Management of Hypertension.2010 Chinese guidelines for the management of hypertension［J］.Chin J Cardiol，2011，39（7）：579?615.DOI：10.3760 ／cma.j.issn.0253?3758.2011.07.002.

［2］ 中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會高血壓分會.老年人異常血壓波動臨床診療中國專家共識［J］. 中國心血管雜志，2017，22（1）：1?11.DOI：10.3969 ／j.issn.1007?5410.2017.01.001.Hypertension Branch of Chinese Geriatric Medical Association.Chinese expert consensus on the diagnosis and treatment of abnormal blood pressure fluctuation in the elderly［J］.Chin J Cardiovasc Med， 2017， 22 （ 1 ）： 1?11.DOI： 10.3969／j.issn.1007?5410.2017.01.001.

［3］ 中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸障礙學(xué)組.阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓臨床診斷和治療專家共識［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2013，12（5）：435?441.DOI：10.7507 ／1671?6205.20130105.Chinese Medical Doctor Association Hypertension Committee，Sleep?Disordered Breathing Committee ofChinese Thoracic Society.Expert consensus on the diagnosis and treatment of obstructive sleep apnea hypopnea associated hypertension［J］.Chin J Respir Crit Care Med，2013，12 （5）：435?441.DOI：10.7507 ／1671?6205.20130105.

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會腎上腺學(xué)組.原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2016，32（3）：188?195.DOI：10.3760 ／cma.j.issn.1000?6699.2016.03.003.Adrenal Gland Committee of Chinese Society of Endocrinology.Expert consensus on the diagnosis and treatment of primary aldosteronism［J］.Chin J Endocrinol Metab，2016，32（3）：188?195.DOI：10.3760 ／cma.j.issn.1000?6699.2016.03.003.

Diagnosis and treatment of secondary hypertension in the aged

Li Jing，Zhang Yinghua

Department of Cardiology，Xuanwu Hospital，Capital Medical University，Beijing 100053，China

Li Jing，Email：shpxbb＠sina.com

Hypertension； Diagnosis； Clinical protocols； Aged

李靜，電子信箱：shpxbb＠sina.com

10.3969／j.issn.1007?5410.2017.06.003

2017?11?02）

譚瀟）