2型糖尿病患者股動脈內膜中層厚度和踝臂指數(shù)對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的預測價值

任苗苗 吳堅

233000蚌埠醫(yī)學院研究生院（任苗苗）；454000焦作市第二人民醫(yī)院內分泌科（任苗苗）；200082上海中醫(yī)藥大學附屬上海市中西醫(yī)結合醫(yī)院內分泌科（任苗苗、吳堅）

2型糖尿病患者股動脈內膜中層厚度和踝臂指數(shù)對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的預測價值

任苗苗 吳堅

233000蚌埠醫(yī)學院研究生院（任苗苗）；454000焦作市第二人民醫(yī)院內分泌科（任苗苗）；200082上海中醫(yī)藥大學附屬上海市中西醫(yī)結合醫(yī)院內分泌科（任苗苗、吳堅）

目的 通過觀察單純2型糖尿病（T2DM）組、T2DM合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–AD）組臨床資料、生化指標、股動脈內中膜厚度（FAIMT）、踝臂指數(shù)（ABI）的變化，評價FAIMT、ABI對T2DM患者CAD的預測價值。 方法 選取我院內分泌科住院的T2DM患者150例為研究對象，分為非CAD組（NCAD組）和CAD組，CAD組又根據(jù)冠狀動脈病變支數(shù)分為單支病變組（CAD1組）和多支病變組（CAD2組），對其臨床資料、生化指標、FAIMT、ABI及冠狀動脈病變情況進行統(tǒng)計學分析。 結果 HDL?C水平在NCAD、CAD1和CAD2三組之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。NCAD組與CAD1組和CAD2組比較，ABI和FAIMT值差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；而CAD1組與CAD2組相比，僅有FAIMT值差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。多因素回歸分析表明，ABI（β＝－0.626，P＜0.05）、FAIMT（β＝1.309，P＜0.01）是CAD發(fā)生的獨立危險因素。ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)FAIMT為0.875 mm時對CAD的預測價值最高，靈敏度為79%，特異度為92%，曲線下面積（AUC）為0.891（P＜0.01）；FAIMT為0.875 mm時對CAD1的診斷價值最高，靈敏度為76%，特異度為92%，AUC為0.845（P＜0.01），95%可信區(qū)間為（0.766，0.927）；FAIMT為1.025 mm時對CAD2的預測價值最高，靈敏度為60%，特異度為92%，AUC為0.818（P＜0.01），95%可信區(qū)間為（0.748，0.889）；ABI為0.99時，對NCAD的預測價值最高，AUC為0.789（P＜0.01），靈敏度為76%，特異度為72%，但對CAD的陽性預測價值不高（AUC＝0.211，P＜0.5）。 結論 FAIMT、ABI均是T2DM患者CAD的獨立危險因素，二者對其診斷有一定的預測價值。

糖尿病，2型； 冠狀動脈疾?。?內膜中層厚度； 踝臂指數(shù)

隨著國民生活水平的提高，飲食結構的改變，糖尿病的發(fā)病率逐年升高，最新資料顯示，我國18歲及以上成人糖尿病的患病率持續(xù)攀升并高達11.6%［1］，目前已成為威脅人類健康的全球性疾病之一。糖尿病的危害主要是大血管并發(fā)癥，2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）患者發(fā)生大血管病變的風險是非糖尿病患者的2～3倍，而冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary artery disease，CAD）又是糖尿病大血管并發(fā)癥的主要死亡原因。因此，糖尿病患者CAD的防治工作尤為重要。目前臨床上確診CAD的方法是冠狀動脈CT或冠狀動脈造影，然而檢查費用昂貴且較為復雜，不宜成為常規(guī)診斷CAD的方法，需要找到一種操作簡便、費用較低、適用于普遍人群的篩查CAD的方法。研究表明，周圍動脈疾病與CAD的危險因素及病理演變機制相同，周圍動脈疾病的診斷對CAD有極大的提示意義［2］。近年來，頸動脈與CAD的關系研究已取得了一定成果［3］，然而，對于糖尿病患者下肢動脈病變與CAD關系的研究較少，本研究選取我院住院的150例T2DM患者為研究對象，通過超聲檢測患者股動脈內膜中層厚度（femoral artery intima?medial thickness，F(xiàn)AIMT）和踝臂指數(shù)（ankle brachial index，ABI），研究二者對CAD的預測價值。

1 對象和方法

1.1 研究對象

采用前瞻性研究方法，選取2014年10月至2015年11月我院住院的150例患者為研究對象，均符合1999年WHO頒布的T2DM的診斷標準［4］，其中男性71例，女性79例，所有研究對象均行冠狀動脈CT檢查。根據(jù)冠狀動脈CT結果進行分組，其中冠狀動脈無狹窄且無胸悶、胸痛等心肌缺血癥狀者為NCAD組，左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動脈至少1處冠狀動脈管腔狹窄≥50%的為CAD組，再根據(jù)冠狀動脈受累情況將CAD組分為單支病變組（CAD1組）和多支病變組（CAD2組）。其中NCAD組平均年齡（68.3±10.0）歲，CAD組平均年齡（70.0±10.5）歲。研究通過本院倫理委員會審查，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 診斷和排除標準

診斷標準：CAD定義為由動脈粥樣硬化病變導致的左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動脈至少1處冠狀動脈管腔狹窄≥50%［4］。

排除標準：冠狀動脈介入或冠狀動脈旁路移植術后，合并風濕性心臟病、先天性心臟病、心肌病，嚴重肝腎疾病、惡性腫瘤、下肢遠端動脈手術、腦血管病，因截肢、外傷等原因不宜或不能測量ABI的患者，不同意測量ABI或病史采集的患者。

1.3 儀器設備

冠狀動脈CT檢查采用日本東芝Aquilion 64CT；FAIMT值測量采用PHILIPIU22 9Hz儀器；ABI測量采用Bidop ES?100V3型多普勒儀。

1.4 觀察指標

血壓、吸煙史、血生化指標、FAIMT和ABI。

1.5 測量方法

FAIMT測量：患者仰臥位，下肢略向外伸展和旋轉，檢查股總動脈，在內膜?中層最厚處及其前后1 cm范圍內測量3次，取3次平均值，再取左右兩側平均值為本試驗所需的FAIMT值［5］。

ABI測量：將血壓袖帶束于四肢測量血壓，上肢袖帶置于上臂，下緣離肘窩橫紋處2～3 cm，松緊度為正好放入一個手指，在肘窩處通過聽診器聽肱動脈搏動量取雙側上肢收縮壓；下肢袖帶置于踝部，下緣離內踝5 cm，袖帶松緊度同上，在足背動脈處通過聽診器量取雙側下肢收縮壓；間隔1 min以上再次測量，取2次測量平均值作為血壓值［6］。計算方法：分別以測定的下肢與上肢收縮壓中較高一側收縮壓相除，結果即為雙側ABI。

所有研究對象由同一技術員檢測，確保檢查人員的唯一性，減少因檢查人員不同而引起的信息偏倚，進而降低試驗誤差。

1.6 生化指標檢測

空腹12 h后清晨采集靜脈血，分離血清后進行檢測；C肽測定使用新產(chǎn)業(yè)（MG?2000）儀器，采用化學發(fā)光法；HbAlc測量使用糖化血紅蛋白分析儀（HA8180），采用高效液相色譜法；血生化指標使用全自動血球計數(shù)儀（7600?020），F(xiàn)BG采用葡萄糖氧化酶法，TC、TG、UA、Scr采用酶法，BUN采用速率法，HDL?C、LDL?C采用清除法。

1.7 統(tǒng)計學方法

計量資料用ˉx±s表示，計數(shù)資料用百分構成比表示。用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，組間比較，計量資料用單因素方差分析，計數(shù)資料用χ2檢驗，采用單因素及多因素線性回歸分析研究FAIMT、ABI與CAD的相關性；應用ROC曲線分析二者對CAD的預測價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組間基線臨床資料比較

NCAD組與CAD1組、CAD2組間基線臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（均為P＞0.05），各組間FAIMT、ABI值的比較差異均有統(tǒng)計學意義（均為P＜0.01），見表1。

2.2 三組間生化指標比較

HDL?C水平在三組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中NCAD組與CAD2組相比，HDL?C差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 ABI、FAIMT與CAD的相關性分析

單因素分析發(fā)現(xiàn)，HbA1C、ABI、FAIMT與CAD具有相關性，是CAD的危險因素，見表3。進一步行多因素分析，在校正各生化指標的影響后，ABI、FAIMT是CAD發(fā)生的獨立危險因素，見表4。

表1 NCAD組與CAD1組、CAD2組基線臨床資料比較

表2 NCAD組與CAD1組、CAD2組生化指標比較（ˉ±s）

表2 NCAD組與CAD1組、CAD2組生化指標比較（ˉ±s）

項目NCAD組（50例）CAD1組（50例）CAD2組（50例）P值FBG（mmol／L）7.97± 3.187.44± 2.597.13± 2.520.307 HbA1C（%）7.83± 1.578.28± 2.338.14± 1.960.510 TG（mmol／L）1.84± 1.551.93± 1.982.06± 1.550.814 TC（mmol／L）4.25± 1.004.21± 0.964.66± 1.300.083 HDL?C（mmol／L）1.33± 0.351.23± 0.301.17± 0.260.039 LDL?C（mmol／L）2.22± 0.792.31± 0.732.50± 1.130.279 BUN（mmol／L）6.05± 1.876.48± 2.416.56± 2.780.517 UA（μmol／L）323.22±103.27362.68±162.42334.98±113.240.214 Scr（μmol／L）68.12± 27.3477.32± 27.1277.94± 27.260.134 C肽（ng／ml）1.61± 0.881.98± 1.051.88± 1.280.203

表3 單因素回歸分析結果

表4 多因素回歸分析結果

2.4 FAIMT對CAD的預測價值

通過ROC曲線分析FAIMT對T2DM并發(fā)CAD的預測價值，F(xiàn)AIMT值為0.875 mm時對CAD的預測價值最高，靈敏度為79%，特異度為92%，曲線下面積（AUC）為0.891，95%可信區(qū)間（0.839，0.943），P＜0.01；FAIMT值為0.875 mm時對CAD1的診斷價值最高，靈敏度為76%，特異度為92%，AUC為0.845（P＜0.01），95%可信區(qū)間為（0.766，0.927）；FAIMT值為1.025 mm時對CAD2的預測價值最高，靈敏度為60%，特異度為92%，AUC為0.818（P＜0.01），95%可信區(qū)間為（0.748，0.889），見表5。

2.5 ABI對CAD的預測價值

ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，ABI對T2DM患者發(fā)生CAD的預測價值不大，AUC為0.211（P＜0.5）；進一步分析發(fā)現(xiàn)，當ABI＝0.99時，ABI對T2DM患者并發(fā)CAD的陰性預測價值最高，AUC為0.789，95%可信區(qū)間（0.714，0.865），P＜0.01，靈敏度為76%，特異度為72%，即ABI＞0.99時，對T2DM不發(fā)生CAD的預測價值最高。

3 討論

冠狀動脈與周圍動脈有著一致的生理、病理演變過程，周圍動脈疾病是心血管疾病發(fā)生及死亡的獨立危險因素［7］。本研究通過超聲檢測FAIMT值及ABI，研究其對CAD的預測價值，結果表明，下肢動脈疾病與CAD存在密切關聯(lián)，F(xiàn)AIMT及ABI與CAD的相關性優(yōu)于傳統(tǒng)的危險因素，對于CAD的診斷具有較好的預測價值。

研究表明，HDL?C水平的下降、LDL?C水平的增加、高血糖、高血壓、吸煙等是CAD的危險因素［8，10］，本研究顯示CAD組吸煙率、收縮壓、舒張壓均高于NCAD組，但上述三個指標在三組間的差異無統(tǒng)計學意義，分析原因，部分研究對象在發(fā)現(xiàn)血糖升高之后開始戒煙，另外可能納入研究對象較少，使三組間吸煙率的差異不甚明顯。本研究發(fā)現(xiàn)CAD組TG、TC、LDL?C水平均高于NCAD組，HDL?C水平較NCAD組低，但僅HDL?C在兩組間有統(tǒng)計學差異，其原因可能是T2DM合并CAD的人群中使用調脂藥物及降壓藥物的比例多于NCAD組，從而影響了血脂、血壓的比較結果。FBG、HbA1C水平在CAD組及NCAD組中差異無統(tǒng)計學意義，此結果可能與研究對象在入院前一段時間內的降糖藥使用情況不同有關，CAD組降糖藥的使用劑量可能高于NCAD組，血糖控制情況較NCAD組好?；貧w分析表明HbA1C是CAD發(fā)生的危險因素，而非獨立危險因素，提示有效控制糖尿病患者血糖水平、糾正血脂代謝紊亂，對心血管并發(fā)癥的發(fā)生有積極的防治作用。本研究還發(fā)現(xiàn)，CAD組的Scr水平明顯高于NCAD組，并且隨著冠狀動脈病變程度加重Scr逐漸升高，在NCAD組與CAD組間差異具有統(tǒng)計學意義，說明Scr也可能作為提示CAD的臨床指標。賈雪芹等［9］研究發(fā)現(xiàn)腎功能不全與CAD相互關聯(lián)，腎功能不全者大于4／5者發(fā)生CAD，CAD者中腎功能不全的檢出率高達15%以上。王曉霞等［10］的研究中也表明，CAD患者血Scr水平高于NCAD者，血肌酐清除率低于NCAD者，BUN異常者患心腦管疾病的風險為正常組的2.16倍，BUN是T2DM患心腦血管疾病的獨立危險因素，本試驗的結果與上述研究基本一致，在未來的研究中可以增加BUN、肌酐清除率等更多腎功能指標，從而更加明確腎功能損害與CAD的關系。

表5 FAIMT對CAD的預測價值

來自美國心臟病協(xié)會（AHA）的數(shù)據(jù)顯示，ABI的預測截斷值為＞1.4或＜0.9［11］；既往研究表明，ABI值為0.9時，預測CAD的價值最大。本研究發(fā)現(xiàn)ABI是CAD的獨立危險因素，當ABI值為0.99時對于CAD的陰性預測價值最高，對NCAD者有較好的排除作用，然而對CAD的陽性預測價值不高，此結果高于指南中提出的對心腦血管事件的預測界值點（ABI＝0.9），分析原因如下：首先，ABI≤0.9僅僅是下肢動脈粥樣硬化疾病的診斷標準，并不能作為CAD的診斷標準，而且ABI＝0.9只是心腦血管不良事件發(fā)生及死亡的預測界值點，而本試驗是針對T2DM合并CAD的患者。

本研究結果表明，F(xiàn)AIMT水平在NCAD組、CAD1組、CAD2組中呈現(xiàn)逐漸遞增趨勢，在三組間差異均有統(tǒng)計學意義，這與Kirhmajer等［12?14］研究結果相一致。此外FAIMT水平對CAD的陽性預測價值較高，可有效降低漏診率，若與ABI同時作為CAD篩查的指標，既可提高檢出率，又可降低誤診率，對CAD的預測價值更高。

因此本研究建議，T2DM患者應盡早進行下肢動脈超聲檢查及ABI檢測，若發(fā)現(xiàn)FAIMT、ABI異常，可考慮進一步行冠狀動脈CT或冠狀動脈造影檢查。由于樣本數(shù)量較少，研究人群來源較單一，研究可能存在局限性，盡管如此，仍為糖尿病患者CAD的預測提供了一定的參考依據(jù)，還需要在以后進行大規(guī)模的研究，來探索FAIMT值和ABI與冠狀動脈病變的關系，爭取為CAD的早期篩查及診斷提供更可靠的數(shù)據(jù)。

利益沖突：無

［1］Xu Y，Wang L，HeJ，etal.2010ChinaNoncommunicable Disease Surveillance Group.JAMA，Prevalence and control of diabetes in Chinese adults［J］.2013，310（9）：948?959.DOI：10.1001／jama.2013.168118.

［2］Banerjee S，Vinas A，Mohammad A，et al.Significance of an abnormal ankle?brachialindexinpatientswithestablished coronary artery disease with and without associated diabetes mellitus［J］.Am J Cardiol，2014，113（8）：1280?1284.DOI：10.1016／j.amjcard.2014.01.403.

［3］Aboyans V，MH C，Abraham P.Measurement and interpretation of the ankle?brachial index：a scientific statement from the American Heart Association［J］.Circulation，2012，126（24）：2890?2909.

［4］ 中華放射學雜志心臟冠狀動脈多排CT臨床應用協(xié)作組.心臟冠狀動脈多排CT臨床應用專家共識［J］.中華放射學雜志，2011，45（1）：9?17.DOI：10.3760／cma.j.issn.1005?1201.2011.01.003.Chin J Radiol coronary artery multi?row CT clinical application collaboration.Clinical application of coronary artery multi?row CT clinical application experts consensus［J］.Chin J Radiol，2011，45（1）：9?17.DOI：10.3760／cma.j.issn.1005?1201.2011.01.003.

［5］Mirek AM，Wolińska?Welcz A.Is the lumen diameter of peripheral arteries a good marker of the extent of coronary atherosclerosis［J］ ？Kardiologia Polska，2013，71（8）：810?817.DOI：10.5603／KP.2013.0192.

［6］ 陸明，朱蘭飛，李丹丹，等.腹型肥胖與動脈粥樣硬化及外周動脈疾病相關性研究［J］.蚌埠醫(yī)學院學報，2015，40（2）：177?179.DOI：10.13898／j.cnki.issn.1000?2200.2015.02.012.Corellationsofabdominalobesitywithatherosclerosisand peripheral arterial disease［J］.J Bengbu Med Coll，2015，40（2）：177?179.DOI：10.13898／j.cnki.issn.1000?2200.2015.02.012.

［7］ 楊文慧，楊莉，何燕，等.外周動脈粥樣硬化與冠狀動脈病變Gensini評分的相關性［J］.中國老年學雜志，2015，35（9）：2391?2393.DOI：10.3969／j.issn.1005?9202.2015.09.035.Yang WH，Yang L，He Y，et al.Correlations of Peripheral artery atherosclerosis and coronary artery lesions Gensini score［J］.Chin JGeronto，2015，35（9）：2391?2393.DOI：10.3969／j.issn.1005?9202.2015.09.035.

［8］ 潘又綺，王興龍，葉國杰.心踝指數(shù)評價冠狀動脈狹窄嚴重程度的價值研究［J］.中國全科醫(yī)學，2016，16（A1）：75?76.Pan YQ，Wang XL，Ye GJ.Value of Cardio?ankle Vascular Index in evaluating the severity of coronary artery stenosis.［J］.Chinese Academic J.2016，16（A1）：75?76.

［9］ 賈雪芹，陳海濱，邱清華.血清可溶性CD14和肌酐在冠心病評估中的價值［J］.江蘇醫(yī)藥，2015，41（8）：1780?1782.Jia XQ，Chen HB，Qiu QH.Value of serum soluble CD14 and creatinine in evaluating coronary heart disease［J］.Jiangsu Med J.2015，41（8）：1780?1782.

［10］ 王曉霞，鮮彤章，賈曉凡，等.2型糖尿病患者的心腦血管疾病影響因素的Nomogram分析［J］.中國心血管雜志，2017，22（1）：43?48.DOI：10.3969／j.issn.1007?5410.2017.01.009.Wang XX，Xian TZ，Jia XF，et al.Nomogrm analysis of the influe?ncing factors of cardiovascular and cerebrovascular diseases in patients with type 2 diabete mellitus［J］.China J Cardiovasc Med，2017，22（1）：43?48.DOI：10.3969／j.issn.1007?5410.2017.01.009.

［11］Rooke TW，Hirsch AT，Misra S，et al.2011 ACCF／AHA focused update of the guideline for the management of patients with peripheral artery disease（updating the 2005 guideline）：a report of the American College of Cardiology Foundation／American Heart Association Task Force on Practice Guidelines：developed in collaboration with the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，Society of Interventional Radiology，Society for Vascular Medicine，and Society for Vascular Surgery.［J］.CatheterardiovascInterv，2012，79（4）：501?531.DOI：10.1002／ccd.23373.

［12］Kirhmajer MV，Banfic L，Vojkovic M，et al.Correlation of femoral intima?media thickness and the severity of coronary artery disease［J］.Angiology，2011，62（2）：134?139.

［13］Sosnowski C，Pasierski T.Femoral rather than carotid artery ultrasound imaging predicts extent and severity of coronary artery disease.［J］.Kardiol Pol，2007，65（7）：760?766.

［14］ 李東寧，劉仲華，蔡尚郎，等.下肢動脈病變超聲檢查在社區(qū)冠心病監(jiān)測管理中的應用價值［J］.中國現(xiàn)代藥物應用，2014，（8）：103?104.Li DN，Liu ZH，Cai SL，et al.Value of Ultrasonography of lower extremity arterial lesions to supervise coronary artery disease［J］.Chin J Mod Drug Appl，2014，（8）：103?104.

Predictive value of femoral artery intima?media thickness and ankle brachial index to coronary artery disease in patients with type 2 diabetes mellitus

Ren Miaomiao，Wu Jian

Department of Graduate Division，BengBu Medical College，Bengbu 233000，China（Ren MM）；Department of Endocrinology，the Second People′s Hospital of Jiaozuo，Jiaozuo 454000，China（Ren MM）；Department of Endocrinology，Shanghai TCM?intergrated Hospital，Shanghai University of TCM，Shanghai 200082，China（Ren MM，Wu J）

Wu Jian，Email：13661561759＠126.com

Objective To explore the predictive value of femoral artery intima?media thickness（FAIMT）and ankle brachial index（ABI）to coronary artery disease（CAD）in patients with type 2 diabetes mellitus（T2DM）. Methods The 150 patients with T2DM were divided randomly into three groups，which were control group（NCAD，n＝50），the single coronary artery involved group（CAD1，n＝50），and multivessel coronary artery involved group（CAD2，n＝50）.All patients’clinical data，biochemical indicators，levels of FAIMT and ABI were measured，and compared among the three groups. Results HDL?C level was significantly lower in patients from NCAD group than that of CAD2 group（P＜0.05）.Meanwhile，values of ABI and FAIMT were significant different（P＜0.01）in the NCAD group compared with those in the CAD1 and CAD2 groups.Furthermore，F(xiàn)AIMT was significantly different between the CAD1 and CAD2 groups（P＜0.01）.Multiple factors regression analysis showed that ABI（β ＝ －0.626，P＜0.05）and FAIMT（β ＝1.309，P＜0.01）were independent risk factors for CAD.ROC curve analysis demonstrated that a FAIMT cut point of 0.875 mm was the highest prognostic value to the CAD［area under the curve（AUC）0.891，sensitivity 79%，specificity 92%，P＜0.01］，and was also the best cutoff level for CAD1（AUC 0.845，sensitivity 76%，specificity 92%，P＜0.01）.The FAIMT cutoff level of 1.025 mm had the greatest accuracy value for CAD2（AUC 0.818，sensitivity 60%，specificity 92%，P＜0.01）.In addition，ABI cutoff level of 0.99 had the highest negative predictive value for CAD（AUC 0.789，sensitivity 76%，specificity 72%，P＜0.01），though ABI levels were not useful for predicting CAD（AUC＝0.211，P＜0.05）. Conclusions FAIMT and ABI are independent risk factors of CAD in T2DM and have a certain predictive value to CAD.

Diabetes mellitus，type 2； Coronary artery disease； Intima?medial thickness；Ankle brachial index

Fund program：Shanghai Hongkou District Health and Family Planning Commission（1404?04）

吳堅，電子信箱：13661561759＠126.com

10.3969／j.issn.1007?5410.2017.06.011

上海市虹口區(qū)衛(wèi)計委課題（1404?04）

2016?12?12）

周白瑜）