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    腦過度灌注綜合征研究進展

    2017-01-12 17:48:53張廣朱仕逸季智勇周配權(quán)徐善才史懷璋
    關(guān)鍵詞:血流量成形術(shù)過度

    張廣 朱仕逸 季智勇 周配權(quán) 徐善才 史懷璋

    腦過度灌注綜合征(CHS)是頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)后發(fā)生的一種罕見但異常嚴重的并發(fā)癥,最早由Sundt等[1]于1981年報告,主要表現(xiàn)為術(shù)后突發(fā)頭痛、神經(jīng)功能缺損、癲發(fā)作和顱內(nèi)出血。Meyers于1984年率先提出腦過度灌注綜合征的可能機制是腦血流自動調(diào)節(jié)(CA)能力障礙[2]。隨著神經(jīng)介入技術(shù)的發(fā)展,腦過度灌注綜合征亦可見于頸動脈支架成形術(shù)(CAS)或顱內(nèi)動脈支架成形術(shù)后,2001年Liu等[3]報告首例大腦中動脈(MCA)支架成形術(shù)后腦過度灌注綜合征患者。此后,隨著血管內(nèi)支架成形術(shù)的普及,腦過度灌注綜合征受到越來越多的關(guān)注。腦過度灌注綜合征的最嚴重類型為顱內(nèi)出血,文獻報道,頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)后腦過度灌注綜合征發(fā)生率為3.4%,其中顱內(nèi)出血發(fā)生率約0.1%;頸動脈支架成形術(shù)后腦過度灌注綜合征發(fā)生率約為2.2%,其中顱內(nèi)出血發(fā)生率約0.8%[4]。盡管腦過度灌注綜合征導(dǎo)致的顱內(nèi)出血發(fā)生率較低,但病死率和重殘率極高,是神經(jīng)介入治療后最危險的并發(fā)癥之一[5],本文對腦過度灌注綜合征的研究進展進行簡要綜述。

    一、臨床特征

    1.臨床表現(xiàn) 腦過度灌注綜合征的臨床癥狀由過度灌注導(dǎo)致的顱內(nèi)出血或血管源性腦水腫所致,主要表現(xiàn)為頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)后、頸動脈支架成形術(shù)后或顱內(nèi)動脈支架成形術(shù)后的突發(fā)頭痛、認知功能障礙、意識障礙、癲發(fā)作以及治療側(cè)神經(jīng)功能缺損等,亦可見惡心、嘔吐、血壓升高等顱內(nèi)壓升高癥狀[6]。有時與支架內(nèi)血栓形成、粥樣硬化斑塊脫落致栓塞或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)相似,應(yīng)注意鑒別診斷。約59%的腦過度灌注綜合征患者可以出現(xiàn)頭痛,常發(fā)生于手術(shù)側(cè),通常為中至重度類似偏頭痛的搏動性頭痛[6]。此外,腦過度灌注綜合征引起的神經(jīng)功能缺損癥狀主要表現(xiàn)為視力下降、失語或肌力下降,單純腦組織腫脹型腦過度灌注綜合征的神經(jīng)功能缺損常為短暫性,影像學(xué)無新鮮梗死灶。癲發(fā)作通常為部分性發(fā)作,逐步進展為全面性強直?陣攣發(fā)作(GTCS),也可表現(xiàn)為突發(fā)的全面性發(fā)作[7],且可持續(xù)至術(shù)后2周,1/3的腦過度灌注綜合征患者僅表現(xiàn)為癲發(fā)作,1/3僅表現(xiàn)為偏癱,余1/3同時表現(xiàn)為癲發(fā)作和偏癱。研究顯示,頸動脈支架成形術(shù)與頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)導(dǎo)致的腦過度灌注綜合征有所不同,前者好發(fā)于術(shù)后數(shù)小時內(nèi),后者好發(fā)于術(shù)后3~6天,最遲發(fā)生于術(shù)后28天[6]。

    2.神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn) PET、SPECT、經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)、CT和MRI等均可用于腦過度灌注綜合征的診斷[8]。SPECT和TCD是目前臨床最常用方法,其次為CT和MRI。不同檢查方法的側(cè)重點不同,CT是一種快捷、有效的輔助診斷方法,不僅可以明確是否存在顱內(nèi)血腫,而且能夠與短暫性腦缺血發(fā)作和急性缺血性卒中相鑒別,發(fā)病數(shù)小時內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作和急性缺血性卒中在CT上通常無異常改變,而腦過度灌注綜合征發(fā)病后CT即可見患側(cè)腦組織腫脹、腦溝和腦回消失,這些均是腦過度灌注綜合征的間接征象。擴散加權(quán)成像(DWI)可用于排除急性缺血性卒中,T2WI和FLAIR成像可以更好地顯示腦水腫。SPECT可以早期顯示CT未發(fā)現(xiàn)的腦過度灌注綜合征征象。TCD在腦過度灌注綜合征的診斷與治療中有許多優(yōu)點[9],是一種可重復(fù)操作的無創(chuàng)性檢查方法,可以直接、實時監(jiān)測腦血流量(CBF)和腦血流速度,并可以術(shù)前血流狀態(tài)作為參考基線,與術(shù)后進行比較,預(yù)防腦過度灌注綜合征的發(fā)生[10]。目前認為,術(shù)后腦血流速度較術(shù)前升高超過100%,則提示腦過度灌注綜合征[11]。CT灌注成像(CTP)也有助于腦過度灌注綜合征的診斷,Tseng等[12]對比觀察55例頸動脈支架成形術(shù)患者術(shù)前和術(shù)后CTP圖像,發(fā)現(xiàn)平均通過時間(MTT)與腦過度灌注綜合征的發(fā)生明顯相關(guān)。平均通過時間的延長程度與顱內(nèi)血管狹窄程度和腦血流量降低程度呈正相關(guān),腦血流量降低、平均通過時間延長和腦血容量(CBV)輕度增加提示顱內(nèi)血管擴張,腦血流自動調(diào)節(jié)機制受損,術(shù)后發(fā)生腦過度灌注綜合征的風(fēng)險增加[13]。動脈自旋標記(ASL)與CTP相似,但無需額外注射對比劑,適用于腎功能衰竭患者的腦組織灌注檢查。PET也可為腦過度灌注綜合征的診斷提供有價值的信息,Matsubara等[14]對比觀察頸動脈支架成形術(shù)前后PET顯像,發(fā)現(xiàn)術(shù)后腦血流量、腦灌注壓(CPP)、腦氧代謝迅速增加并達峰值,而腦血流儲備能力僅少量增加,可能是腦過度灌注綜合征的發(fā)生機制之一。功能性近紅外光譜成像技術(shù)(fNIRS)是一種新興的、無創(chuàng)性、可實時連續(xù)監(jiān)測腦組織氧合指數(shù)的方法,可以有效預(yù)測腦過度灌注綜合征的發(fā)生[15]。

    二、危險因素

    有文獻報道,腦過度灌注綜合征的危險因素包括女性、高齡(>75歲)、高血壓、糖尿病、近期腦卒中病史、頸動脈重度狹窄(>90%)合并對側(cè)頸動脈重度狹窄(>80%)或閉塞[16]。近期研究顯示,某些影像學(xué)改變也是腦過度灌注綜合征的危險因素,例如,乙酰唑胺檢測腦血管反應(yīng)性,腦血管反應(yīng)性低于20%的患者發(fā)生腦過度灌注綜合征的風(fēng)險更高;CTP顯示術(shù)前患側(cè)腦血流量低于健側(cè)80%、平均通過時間高于3秒亦是術(shù)后發(fā)生腦過度灌注綜合征的危險因素[13]。Willis環(huán)的完整性是腦過度灌注綜合征的保護因素。Katano等[17]的研究顯示,對側(cè)前交通動脈(ACoA)和大腦前動脈(ACA)A1段發(fā)育良好的重度頸動脈狹窄患者術(shù)后發(fā)生腦過度灌注綜合征的風(fēng)險更低,其機制可能是頸動脈支架成形術(shù)后激增的腦血流量通過前交通動脈和對側(cè)大腦前動脈A1段向?qū)?cè)大腦中動脈分流。近期腦卒中病史可以顯著增加頸動脈支架成形術(shù)后發(fā)生腦過度灌注綜合征的風(fēng)險。Xu等[18]對顱內(nèi)動脈支架成形術(shù)后發(fā)生的腦過度灌注綜合征進行回顧分析,發(fā)現(xiàn)腦卒中3周內(nèi)行顱內(nèi)動脈支架成形術(shù)的患者發(fā)生腦過度灌注綜合征的風(fēng)險較高。

    三、發(fā)生機制

    目前,腦過度灌注綜合征的發(fā)生機制尚未完全闡明,考慮為多種機制共同作用的結(jié)果。

    1.腦血流自動調(diào)節(jié)能力障礙 正常大腦存在腦血流自動調(diào)節(jié)能力,通過改變腦血流量而維持正常顱內(nèi)壓。1968年,Waltz[19]首先發(fā)現(xiàn)腦缺血對腦血流自動調(diào)節(jié)能力的損害,通過制備貓大腦中動脈閉塞(MCAO)模型發(fā)現(xiàn),隨著血壓的升高,缺血腦組織腦血流量波動明顯,而無缺血腦組織腦血流量保持不變,提示腦缺血可能損害腦血流自動調(diào)節(jié)能力,其機制可能是供血動脈重度狹窄導(dǎo)致遠端腦組織灌注不足[20],使血管慢性擴張,失去自身調(diào)節(jié)能力,當(dāng)腦血流量突然增加時,血管收縮困難,無法保護毛細血管床,導(dǎo)致顱內(nèi)出血。

    2.微血管病變 頸內(nèi)動脈重度狹窄患者多合并高血壓,術(shù)前長期高血壓可以導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞功能障礙和微血管病變,從而破壞血?腦屏障(BBB)。動物實驗結(jié)果顯示,腦過度灌注綜合征動物模型存在血?腦屏障破壞[21]。

    3.一氧化氮和自由基的作用 一氧化氮可以擴張血管,增加腦血管管壁滲透性,從而使腦血流自動調(diào)節(jié)能力受損、血?腦屏障破壞,誘發(fā)腦過度灌注綜合征。Dohare等[22]制備大腦中動脈缺血?再灌注損傷動物模型,發(fā)現(xiàn)一氧化氮合酶(NOS)產(chǎn)生的大量一氧化氮參與神經(jīng)損傷,引起脂質(zhì)膜破裂、血?腦屏障破壞,從而導(dǎo)致腦過度灌注綜合征的發(fā)生。

    4.術(shù)后血壓升高 壓力感受器功能障礙可導(dǎo)致血壓持續(xù)升高并增加腦過度灌注綜合征風(fēng)險[23]。晚近研究顯示,頸動脈支架成形術(shù)過程中由于球囊擴張刺激頸動脈壓力感受器,導(dǎo)致短暫性心率下降、血壓降低,隨后血壓反彈,有可能誘發(fā)腦過度灌注綜合征[24]。此外,去甲腎上腺素水平升高、血管活性肽釋放增加、應(yīng)用麻醉藥和圍手術(shù)期心理壓力等均可以導(dǎo)致術(shù)后血壓升高,從而增加腦過度灌注綜合征的風(fēng)險。

    四、診斷標準

    腦過度灌注綜合征的診斷主要基于血管重建術(shù)后出現(xiàn)的頭痛、癲發(fā)作和局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀,應(yīng)注意與短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中相鑒別,尤其是癲發(fā)作和意識障礙更傾向于腦過度灌注綜合征的診斷。如果出現(xiàn)上述臨床癥狀,并經(jīng)CTP、TCD等輔助檢查證實存在腦組織過度灌注,即可考慮為腦過度灌注綜合征[25]。

    五、預(yù)防

    1.完善的輔助檢查 術(shù)前經(jīng)數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA)可以準確判斷Willis環(huán)的發(fā)育情況和側(cè)支代償情況。CTP和TCD有助于了解腦血流量、平均血流速度等參數(shù)的基線水平,通過術(shù)前和術(shù)后對比,可以準確預(yù)測腦過度灌注綜合征的發(fā)生。MRI特別是DWI可以準確提示有無急性期梗死,并排除近期腦卒中病史[8]。

    2.控制血壓 嚴格控制血壓是目前臨床最為關(guān)注的預(yù)防腦過度灌注綜合征的方法。某些患者即使血壓正常也有較高的腦過度灌注綜合征風(fēng)險。血壓控制應(yīng)持續(xù)至腦血管反應(yīng)性恢復(fù)正常,TCD有助于了解腦血管反應(yīng)性。目前尚無直接減少腦血流量的藥物,一些促血管收縮藥可能有益于腦過度灌注綜合征的預(yù)防,而硝普鈉和鈣拮抗劑可以增加腦血流量,應(yīng)避免臨床應(yīng)用。研究顯示,α?腎上腺素能受體阻斷劑和β?腎上腺素能受體阻斷劑拉貝洛爾雖不能直接減少腦血流量,但可以通過降低平均動脈壓和腦灌注壓而預(yù)防腦過度灌注綜合征[26?27]。

    3.氧自由基清除劑 氧自由基是腦過度灌注綜合征的發(fā)生機制之一,氧自由基清除劑如依達拉奉可以預(yù)防頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)后腦過度灌注綜合征的發(fā)生,也為預(yù)防頸動脈支架成形術(shù)和顱內(nèi)動脈支架成形術(shù)后腦過度灌注綜合征的發(fā)生提供了新的思路[28]。

    4.手術(shù)方式和時間 2009年,Yoshimura等[29]采用分期頸動脈支架成形術(shù)治療腦過度灌注綜合征高危的重度頸動脈狹窄患者,首次治療選擇小球囊(直徑3 mm)擴張,經(jīng)SPECT顯像顯示高灌注征象緩解后,二期行支架植入術(shù),9例分期治療患者無一例發(fā)生腦過度灌注綜合征,而9例一期支架植入術(shù)患者中5例出現(xiàn)腦過度灌注綜合征、1例表現(xiàn)為癲持續(xù)狀態(tài)(SE)。Mo等[30]對44例腦過度灌注綜合征高?;颊哌M行回顧分析,發(fā)現(xiàn)分期治療可以降低腦過度灌注綜合征風(fēng)險,尚待大樣本隨機對照試驗的證實。正確的手術(shù)時間也是降低腦過度灌注綜合征的重要措施之一。研究顯示,腦卒中后1周內(nèi)行頸動脈支架成形術(shù)的頸動脈狹窄患者術(shù)后發(fā)生腦過度灌注綜合征的風(fēng)險較高[31]。Xu等[18]篩查顱內(nèi)動脈支架成形術(shù)后腦過度灌注綜合征的危險因素,發(fā)現(xiàn)腦卒中后3周內(nèi)行顱內(nèi)動脈支架成形術(shù)是腦過度灌注綜合征的危險因素。

    5.麻醉藥的選擇 盡管大多數(shù)頸動脈支架成形術(shù)采用局部麻醉,但顱內(nèi)動脈支架成形術(shù)多采用全身麻醉。一些揮發(fā)性鹵代烴類麻醉藥如異氟烷具有擴血管作用,適用于顱腦創(chuàng)傷患者。然而,高劑量的異氟烷可以影響腦血流自動調(diào)節(jié)能力,有可能增加腦過度灌注綜合征的風(fēng)險[32]。

    六、治療

    目前尚無指南推薦的腦過度灌注綜合征的有效治療方法,臨床主要以預(yù)防為主。一旦發(fā)生應(yīng)緊急處理。針對腦水腫,可以應(yīng)用甘露醇和高滲鹽水降低顱內(nèi)壓,但其潛在效果和對遠期預(yù)后的影響尚不明確[32]。其他藥物,如激素和巴比妥類藥對部分腦水腫患者也可能有效。不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲藥物(AEDs),但是如果腦電圖顯示單側(cè)周期性放電(LPDs)或臨床已有癲發(fā)作,可以應(yīng)用抗癲藥物。對于腦出血患者,應(yīng)根據(jù)出血部位和程度決定是否手術(shù)清除血腫,消除占位效應(yīng)[33]。

    七、展望

    腦過度灌注綜合征是一種極危險的神經(jīng)介入治療后并發(fā)癥,盡管發(fā)生率較低,但病死率極高。腦過度灌注綜合征的預(yù)防主要依靠嚴格控制血壓、完善圍手術(shù)期影像學(xué)檢查、制定合理的手術(shù)策略和時間等。準確判斷腦血流自動調(diào)節(jié)能力和腦血流儲備能力是預(yù)防術(shù)后腦過度灌注綜合征的關(guān)鍵,然而目前尚無針對腦血管反應(yīng)性和腦血流儲備能力的大規(guī)模臨床試驗。影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和更多無創(chuàng)性檢查方法的興起可能為腦過度灌注綜合征提供更加精準的預(yù)防和治療策略。

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