樞椎椎體骨折的臨床特點(diǎn)和治療的研究進(jìn)展

劉齊 石海浪 王歡

樞椎椎體骨折的臨床特點(diǎn)和治療的研究進(jìn)展

劉齊 石海浪 王歡

樞椎；脊柱骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)；適應(yīng)證；保守治療

隨著交通業(yè)的發(fā)展和交通事故的增加，樞椎骨折的發(fā)生率也在逐年增加。樞椎具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)和力學(xué)性能，其骨折損傷類型分為 3 種：齒突骨折，Hangman 骨折，以及樞椎椎體骨折。不同于齒突骨折和 Hangman 骨折，樞椎椎體骨折并不常見(jiàn)，并且損傷機(jī)制比較復(fù)雜[1]。既往文獻(xiàn)對(duì)其骨折分型及治療方案的確定不盡相同，存在較大爭(zhēng)議。因此，正確地認(rèn)識(shí)、診斷和治療樞椎椎體骨折非常重要，筆者收集國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)樞椎椎體骨折的臨床特點(diǎn)及治療進(jìn)展作一綜述。

一、定義

樞椎椎體骨折曾經(jīng)有許多名稱，比如樞椎混合骨折( miscellaneous fractures of the axis )，非齒突非 Hangman 骨折 ( nonodontoid and nonhangman’s fractures )，以及非典型的 Hangman 骨折 ( atypical traumatic spondylolisthesis )[1-5]。1994 年，Benzel 等[3]在報(bào)道中給出了嚴(yán)格的定義，樞椎椎體骨折為發(fā)生在齒突基底與椎弓峽部之間區(qū)域的骨折，包括樞椎的椎體、椎弓根、上關(guān)節(jié)突 ( 側(cè)塊 ) 以及橫突孔。根據(jù)這個(gè)定義，一些不典型的 Hangman 骨折的報(bào)道實(shí)際上是樞椎椎體骨折，Anderson-D’Alonzo III 型齒突骨折也歸于樞椎椎體骨折范疇[6]。

二、發(fā)病率

樞椎椎體骨折約占頸椎骨折的 12.6%～19.7%[1,7-8]，占上頸椎骨折的 9.7%～12%。其常見(jiàn)的致傷原因?yàn)檐嚨?，約占 56.3%～76.2%，其次為墜落傷，約占 9.5%～38.5%[3,9-10]。

三、分型

多名學(xué)者對(duì)樞椎椎體骨折進(jìn)行過(guò)分型，但至今也沒(méi)有統(tǒng)一的分類方法。其中應(yīng)用較廣泛的是 Benzel 等[3]的分型和 Fujimura 等[4]的分型。Benzel 等[3]基于骨折線的位置將樞椎椎體骨折分為 3 型：I 型為冠狀面的骨折；II 型為矢狀面的骨折；III 型為水平面的骨折。Anderson-D’Alonzo 分型[6]的 III 型齒突骨折與此分型的 III 型骨折相同。盡管這些骨折可認(rèn)為是齒突骨折的部分，但實(shí)際上骨折線的確穿過(guò)了樞椎的椎體[11]。German 等[12]回顧性分析 21 例 Benzel I 型和 II 型骨折并將其命名為垂直型樞椎椎體骨折，既往多數(shù)文獻(xiàn)中提到的樞椎椎體骨折，如果沒(méi)有特殊的描述，指的就是垂直型的樞椎椎體骨折[13]，并未將 Anderson-D’Alonzo III 型骨折包括在內(nèi)。Fujimura 等[4]基于 31 例樞椎椎體骨折的形態(tài)和損傷機(jī)制將骨折分為 4 型：I 型為椎體撕脫骨折，指樞椎椎體前下緣的骨塊撕脫，也被稱為樞椎椎體淚滴樣骨折 ( teardrop fracture )；II 型為水平面骨折，骨折線位于樞椎上關(guān)節(jié)突的上緣，與 Anderson-D’Alonzo III 型骨折不同；III 型骨折為爆裂型骨折；IV 型為矢狀面的骨折，部分此類型骨折可以看到塌陷的側(cè)塊關(guān)節(jié)。2014年，Zhang 等[9]將其 13 例手術(shù)治療的樞椎椎體骨折分為4 型，且與前面提到的分類略有不同[3,6]。I 型為矢狀面的骨折，骨折線起于齒突的基部至樞椎體的后壁，同時(shí)伴有后側(cè)椎板的骨折；II 型為冠狀面的骨折，且包括 Starr 等[2]描述的類型，此類型骨折與 Hangman 骨折類似，但骨折線通過(guò)樞椎椎體的后壁，且左右多不對(duì)稱；III 型骨折為水平位骨折，骨折線為水平通過(guò)樞椎椎體、部分上關(guān)節(jié)突，伴有明顯寰樞椎不穩(wěn)；IV 型骨折為單側(cè)側(cè)塊的骨折，寰椎上關(guān)節(jié)突的壓迫使樞椎單側(cè)側(cè)塊骨折塌陷。此分類方法將側(cè)塊骨折單獨(dú)列出，對(duì)各型骨折的骨折線都有詳細(xì)描述。

四、臨床表現(xiàn)

頸部疼痛是樞椎椎體骨折的最常見(jiàn)主訴。Greene 等[1]的報(bào)道中，86% 的樞椎椎體骨折患者存在頸部疼痛。另一個(gè)常見(jiàn)的癥狀為頸椎活動(dòng)受限[14-15]。在樞椎淚滴樣骨折中，也有出現(xiàn)吞咽困難的報(bào)道[16]。在 2011 年 Watanabe等[17]報(bào)道的 13 例樞椎淚滴樣骨折中，1 例骨折塊向前移位明顯，壓迫食管出現(xiàn)吞咽困難，行前路手術(shù)治療。

樞椎椎體骨折的神經(jīng)癥狀發(fā)生率較低，而且不同類型的骨折中神經(jīng)癥狀的發(fā)生率不同。German 等[12]報(bào)道的神經(jīng)癥狀發(fā)生率約為 4.8% ( 1 / 21 )，并且認(rèn)為由于樞椎的椎管較為寬闊，故而樞椎椎體骨折合并脊髓損傷的發(fā)生的幾率較低。曹正霖等[7]報(bào)道的 10 例樞椎椎體骨折中，神經(jīng)癥狀的發(fā)生率為 10% ( 1 / 10 )。Zhang 等[9]的報(bào)道中，1 例水平面骨折出現(xiàn)了左側(cè)肢體癱瘓。其中，樞椎淚滴樣骨折很少出現(xiàn)神經(jīng)癥狀[17]，在 Hu 等[10]的 16 例淚滴樣骨折中，均未見(jiàn)神經(jīng)癥狀發(fā)生。

樞椎椎體骨折的死亡率約為 3.6%～14.3%[9,12,17]。也有學(xué)者認(rèn)為這個(gè)神經(jīng)癥狀的發(fā)生率是被低估的，因?yàn)楹芏嗷颊咴谑軅乃查g就已經(jīng)死亡[1]。所以每 1 例能夠來(lái)到醫(yī)院的樞椎骨折患者，其實(shí)都是幸存的。

五、影像學(xué)表現(xiàn)

頸椎 X 線片是診斷樞椎骨折的常規(guī)檢查，包括正側(cè)位和張口位，必要時(shí)為了判斷頸椎的穩(wěn)定性，還要在醫(yī)師指導(dǎo)下行頸椎過(guò)伸過(guò)屈位 X 線檢查，同時(shí)樞椎椎體骨折的分型也基于 X 線片[3-4]。在 X 線片上，樞椎椎體骨折的骨折線常常比較模糊，但骨折后樞椎椎體可能發(fā)生前后移位，使得在側(cè)位片上，樞椎椎體的寬度大于 C3椎體的寬度[18]。盡管樞椎增寬不是樞椎椎體骨折的 X 線特征性表現(xiàn)，但其仍然是一個(gè)診斷的依據(jù)。由于樞椎特殊的解剖形態(tài)，對(duì)于移位較小的樞椎椎體骨折以及后緣冠狀骨折，單靠 X 線片常常容易漏診，因而 CT 應(yīng)作為診斷的主要依據(jù)，特別是高分辨率 CT 平掃三維重建更能準(zhǔn)確地反映骨折具體細(xì)節(jié)，單純軸位平掃的話，可能會(huì)將 Benzel III 型水平面的骨折漏診。MRI 能夠能清晰顯示椎間盤、韌帶、脊髓等組織的損傷情況，對(duì)臨床治療有重要指導(dǎo)價(jià)值[19]。

Benzel I 型冠狀面的骨折，在側(cè)位片上類似于 Hangman骨折但又有不同，軸位 CT 可見(jiàn)冠狀面的骨折線并非在雙側(cè)椎弓根，而是位于樞椎椎體的后側(cè)，累及到部分椎體后緣，而且一般 C2～3椎間盤也有損傷，還可能累及關(guān)節(jié)突和橫突孔，淚滴樣骨折可以見(jiàn)到椎體前緣撕脫的骨折塊；Benzel II 型矢狀面的骨折，軸位 CT 可見(jiàn)到樞椎椎體呈矢狀位的骨折線；Benzel III 型，開(kāi)口位 X 線片及 CT 重建均可清晰地看到骨折線。在開(kāi)口位 X 線片上，要注意枕骨的后緣與齒突基部的重影，易被誤認(rèn)為齒突基部的骨折線。

對(duì)于有外傷病史懷疑骨折的患者，在醫(yī)院條件允許的情況下，筆者建議完善頸椎 CT 平掃三維重建；在不能排除骨折的情況下，可行預(yù)防性的頸部制動(dòng)；對(duì)于有神經(jīng)癥狀、寰樞椎不穩(wěn)征象的患者，應(yīng)完善 MRI，同時(shí)閱片要詳細(xì)，盡可能做到診斷準(zhǔn)確，減少漏、誤診的發(fā)生。

六、治療

樞椎椎體骨折發(fā)病率較低，治療難度較高，其骨折具有復(fù)雜性和多樣性，早期文獻(xiàn)中報(bào)道了對(duì)大多數(shù)樞椎椎體骨折進(jìn)行成功的非手術(shù)治療[20-25]；然而，隨著手術(shù)技術(shù)和手術(shù)器械的進(jìn)步以及人們對(duì)生活質(zhì)量追求的提高，近期文獻(xiàn)更多報(bào)道了一些手術(shù)治療的病例，也都是安全有效的[9,17,26-32]，表1 為既往樞椎骨折治療的文獻(xiàn)總結(jié)。

1. 保守治療：樞椎椎體血供豐富，骨折后經(jīng)制動(dòng)可以獲得較好的骨性愈合，根據(jù)具體情況，選擇較硬頸圍、支具或者 Halo 架固定，融合率總體達(dá)到 90% 以上。Fujimura 等[4]報(bào)道的 31 例樞椎椎體骨折中，87% ( 27 / 31 ) 行保守治療，效果良好，作者認(rèn)為樞椎椎體骨折首選保守治療。German 等[12]描述了 21 例樞椎椎體骨折，其中 16 例是 I 型冠狀位垂直于樞椎椎體的骨折，5 例是II 型矢狀位樞椎椎體骨折。所有病例中，3 例死于其它相關(guān)損傷，其余 18 例存活的患者均保守治療成功，骨融合率 100%。Watanabe 等[17]報(bào)道了 13 例淚滴樣骨折患者，1 例因吞咽困難手術(shù)治療，其他患者均保守治療成功。2015 年，Iizuka 等[33]報(bào)道了 8 例平均年齡 72 歲冠狀面的樞椎椎體骨折的保守治療，骨融合率 100%，其中 5 例先經(jīng)過(guò)平均 8 周的 Halo 架固定后，改為硬頸圍固定平均 7.8 周后骨折愈合，3 例直接應(yīng)用硬頸圍固定，平均 14.7 周骨折愈合。2016 年，伊朗學(xué)者 Motiei-Langroudi等[34]報(bào)道了 11 例樞椎椎體骨折患者應(yīng)用硬頸圍治療，骨融合率 100%，存在韌帶損傷者也可使用。大多數(shù)樞椎椎體骨折可行保守治療，同時(shí)取得很好的臨床療效，但仍有部分患者不能耐受頸椎制動(dòng)或經(jīng)保守治療后出現(xiàn)畸形愈合、鄰近節(jié)段不穩(wěn)、遲發(fā)性神經(jīng)功能障礙、慢性頸痛等并發(fā)癥而不得不選擇手術(shù)治療。

2. 手術(shù)治療：

( 1 ) 手術(shù)指征：樞椎椎體骨折暫無(wú)明確統(tǒng)一的手術(shù)適應(yīng)證，文章記載的手術(shù)指征也各有不同。曹正霖等[7]認(rèn)為保守治療和手術(shù)均是有效方法，C2～3節(jié)段的穩(wěn)定性決定了是否手術(shù)治療。Hu 等[10]報(bào)道了 16 例淚滴樣骨折的病例，認(rèn)為伸展型樞椎椎體淚滴樣骨折應(yīng)手術(shù)治療，同時(shí)較

大的骨折塊、移位的距離和角度、椎間盤破損和失穩(wěn)都是淚滴樣骨折的手術(shù)指征。Korres 等[8]提出不穩(wěn)和神經(jīng)癥狀是樞椎體骨折的手術(shù)指征。Wang 等[27]報(bào)道了 21 例復(fù)雜性樞椎骨折，認(rèn)為復(fù)雜樞椎骨折可導(dǎo)致鄰椎不穩(wěn)，應(yīng)該及時(shí)確定寰樞關(guān)節(jié)和 C2～3的穩(wěn)定性，需要根據(jù)具體情況，個(gè)性化制訂手術(shù)方案。2014 年，Zhang 等[9]提出手術(shù)治療指征為：① 存在鄰近節(jié)段失穩(wěn)；② 存在復(fù)位困難的上關(guān)節(jié)突骨折；③ 存在脊髓受壓。出現(xiàn)以上情況應(yīng)該視骨折類型和患者具體情況選擇不同手術(shù)方式進(jìn)行治療。

( 2 ) 手術(shù)方案：樞椎椎體骨折分型分類較多，手術(shù)方案的制訂較為復(fù)雜。既往文獻(xiàn)對(duì)手術(shù)方案的制訂也不盡相同，對(duì)各種骨折分型沒(méi)有嚴(yán)格統(tǒng)一的手術(shù)方案。就目前的文獻(xiàn)報(bào)道而言，具有明確手術(shù)指征的樞椎椎體骨折，按骨折類型劃分，Benzel I 型骨折線位于椎體后緣的骨折，可以采用半螺紋拉力螺釘固定，對(duì)于淚滴樣骨折，前路或后路均可選擇；對(duì)于 Benzel II 型矢狀面的骨折和 Benzel III型水平面的骨折，前路或后路均可選擇，前路復(fù)位和置釘可能較為困難，可以使用后路螺釘固定，根據(jù)椎弓根情況和椎動(dòng)脈走行情況，選擇適合的手術(shù)技術(shù)和椎體置釘；還有小部分骨折和復(fù)雜樞椎損傷的難以將之具體歸入某種分型。筆者認(rèn)為，樞椎椎體骨折的治療原則就是復(fù)位骨折，穩(wěn)定脊柱，當(dāng)然也要具體情況具體分析，個(gè)體化治療才是最優(yōu)的治療策略。

徐勇等[14]報(bào)道了 5 例樞椎椎體骨折行前路 Herbert 螺釘，手術(shù)治療成功。2012 年，高志朝等[15]報(bào)道了前后路不同的內(nèi)固定方法治療樞椎淚滴樣骨折 13 例，術(shù)后均效果良好，骨融合率 100%，同時(shí)推薦伸展型行前路手術(shù)，屈曲型行后路手術(shù)。徐冠華等[35]報(bào)道了 11 例樞椎淚滴樣骨折，3 例行 Halo 外固定，1 例 5 個(gè)月才融合，1 例出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)癥狀，3 例前路 C2～3椎間盤切除椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)，5 例行頸后路植骨融合術(shù)，手術(shù)效果均良好。溫竣翔等[36]、Xu 等[29]、孫立山等[37]、Yang 等[38]、Ma 等[39]和李華[40]均報(bào)道了前路骨塊復(fù)位接骨板固定治療樞椎淚滴樣骨折，手術(shù)效果良好。Reynolds 等[41]報(bào)道了 3 例后路半螺紋拉力螺釘成功治療 Benzel I 型樞椎椎體骨折，作者認(rèn)為后路半螺紋拉力螺釘是一種安全有效的治療方法，提供即刻穩(wěn)定，保留頸椎運(yùn)動(dòng)，避免使用Halo 外固定。2014 年，Zhang 等[9]回顧性分析了 13 例行手術(shù)治療的樞椎椎體骨折患者，5 例矢狀面骨折行后路C1～2椎弓根釘 C3側(cè)塊螺釘固定融合；4 例冠狀面骨折的治療方式類似于 II 型 Hangman 骨折，行后路半螺紋拉力螺釘；2 例水平面骨折和 2 例單側(cè)側(cè)塊骨折行寰樞椎椎弓根釘內(nèi)固定，術(shù)后所有患者效果良好，骨融合率 100%，術(shù)后隨訪 6 年，效果良好。蔡賢華等[42]報(bào)道了復(fù)雜樞椎損傷 22 例，對(duì) 10 例齒狀突骨折伴樞椎椎體骨折或伴有Hangman 骨折行前路齒狀突螺釘聯(lián)合 C2～3椎間盤切除植骨融合接骨板螺釘內(nèi)固定或 C2～3前路接骨板螺釘內(nèi)固定；對(duì) 11 例 Hangman 骨折合并樞椎椎體骨折的復(fù)雜損傷采用前路 C2～3椎間盤切除接骨板螺釘內(nèi)固定；僅對(duì) 1 例伴有寰樞椎不穩(wěn)定者利用前路切口行經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定融合術(shù)，術(shù)后優(yōu)良率 90.9%，認(rèn)為前路手術(shù)治療復(fù)雜的樞椎骨折效果良好。

對(duì)于保守治療失敗的患者仍可選擇后期手術(shù)治療。Goldschlager 等[26]報(bào)道了 1 例樞椎椎體骨折，斜行的骨折線通過(guò)樞椎椎體和雙側(cè)椎間孔，外固定后 12 周骨折無(wú)愈合傾向且出現(xiàn)位移和旋轉(zhuǎn)，改行后路 C1、C3～4椎弓根釘固定融合，術(shù)后隨訪骨折愈合。Lau 等[28]報(bào)道了 1 例水平面樞椎椎體骨折，給予不合適的牽引和外固定后骨折更不穩(wěn)定，行后路 C1～4固定融合。2016 年，Takai 等[43]報(bào)道了2 例樞椎椎體骨折，骨折線斜行通過(guò)樞椎椎體和上關(guān)節(jié)突，1 例行 C1、C3～4椎弓根釘固定，1 例 6 周后復(fù)查發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的側(cè)方移位但拒絕手術(shù)，作者認(rèn)為斜行的樞椎椎體骨折嚴(yán)重不穩(wěn)，建議早期手術(shù)治療。

( 3 ) 樞椎骨折手術(shù)前不容忽視的椎動(dòng)脈損傷：樞椎骨折任何骨折片凸入橫突孔都使得椎動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加。2015 年，Durand 等[30]基于 CTA 分析了 67 例單純樞椎骨折，發(fā)現(xiàn)骨折累及橫突孔的病例中，椎動(dòng)脈損傷的發(fā)生率為 88%。而許多復(fù)雜樞椎骨折都涉及橫突孔，因此，對(duì)于此類患者，應(yīng)充分評(píng)價(jià)椎動(dòng)脈損傷情況，將椎動(dòng)脈損傷作為手術(shù)方案制訂的一個(gè)重要相關(guān)因素。

七、小結(jié)與展望

樞椎具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)和力學(xué)性能，其椎體骨折發(fā)病率較低，骨折的分型方法較多，目前沒(méi)有嚴(yán)格統(tǒng)一的治療方案及手術(shù)指征。筆者認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)患者年齡、身體素質(zhì)、骨折分型、鄰近節(jié)段是否穩(wěn)定、脊髓神經(jīng)癥狀、椎動(dòng)脈走行情況等綜合考慮，制訂個(gè)體化的治療方案，同時(shí)也要考慮醫(yī)院的條件、醫(yī)生熟悉的治療方式及患者的自主意愿。這種少見(jiàn)的上頸椎骨折，神經(jīng)損傷發(fā)生率較低，保守治療對(duì)于大多數(shù)樞椎椎體骨折是成功的，但必須長(zhǎng)期佩戴頸部外固定，遠(yuǎn)期可能會(huì)出現(xiàn)寰樞椎關(guān)節(jié)炎，殘留頸部疼痛[4]，而且老年患者對(duì) Halo 架的耐受能力也被質(zhì)疑，Majercik 等[44]研究發(fā)現(xiàn)，年齡≥66 歲的 Halo 架固定患者死亡率為 21%，而年齡＜66 歲的患者中死亡率僅為 5%。目前的文獻(xiàn)大多是小病例系列或者病例報(bào)告，高證據(jù)等級(jí)的循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)欠缺。那么，為了確定具體樞椎骨折類型的最佳治療方法，下一步還需要多中心前瞻性病例對(duì)照研究提供證據(jù)支持，隨著長(zhǎng)期隨訪病例的進(jìn)一步報(bào)道，系統(tǒng)綜述或許能對(duì)各治療方法的療效作出評(píng)判，相信樞椎椎體骨折的治療會(huì)得到不斷的發(fā)展與進(jìn)步。

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( 本文編輯：王萌 )

Axis body fractures: clinical features and current treatment strategies

LIU Qi, SHI Hai-lang, WANG Huan.Department of Spine Surgery, Shengjing Hospital of China Medical University, Shenyang, Liaoning, 110004, China Corresponding author: WANG Huan, Email: spinewh@qq.com

Axis body fractures happen in the region that lies below the odontoid process and between the pars interarticularis of each side. These fractures embrace fractures of the axis body, pedicle, superior articulating process ( lateral mass ), and transverse foramen. Unlike odontoid fractures and Hangman’s fractures, axis body fractures are more uncommon and more complicated, so that the treatment remains challenging. Conservative treatment is currently suggested as primary therapy for axis body fractures according to previous studies. But with the progress of surgical techniques and instruments, the recent literature reports some successful surgical treatment cases of axis body fractures. This article will review the research progress of the clinical features and current treatment strategies of axis body fractures.

Axis; Spinal fractures; Fracture fxation, internal; Indications; Conservative treatment

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.01.011

R683.2

110004 沈陽(yáng)，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院

王歡，Email: spinewh@qq.com

2016-05-20 )