口服低濃度順磁性造影劑對十二指腸憩室的診斷價值研究

1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬鼓樓醫(yī)院影像科 (江蘇 南京 210008)

2.江蘇省泰州市人民醫(yī)院影像科(江蘇 泰州 225300)

陳錦華1 朱 斌1 田為中2 王秀蘭2 張 繼2 張 劍2

口服低濃度順磁性造影劑對十二指腸憩室的診斷價值研究

1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬鼓樓醫(yī)院影像科 (江蘇 南京 210008)

2.江蘇省泰州市人民醫(yī)院影像科(江蘇 泰州 225300)

陳錦華1朱 斌1田為中2王秀蘭2張 繼2張 劍2

目的探討以低濃度釓噴酸葡胺(Gd-DTPA注射液)作為陽性造影劑進(jìn)行MRI檢查對診斷十二指腸憩室的可行性。方法對常規(guī)檢查疑似十二指腸憩室患者進(jìn)行MRI薄層及口服低濃度造影劑MRI薄層檢查。結(jié)果55例患者65個憩室被檢出，46例位于十二指腸降部，9例位于十二指腸水平部。MRI薄層檢查59個憩室內(nèi)含氣液平或氣體，6個憩室僅表現(xiàn)為十二指腸壁外囊袋狀影；口服低濃度造影劑MRI薄層檢查65個憩室內(nèi)均充填造影劑，重建圖像清晰顯示憩室頸部及憩室腔形態(tài)。結(jié)論 口服低濃度造影劑MRI薄層檢查有助于十二指腸憩室的明確診斷，MRI三維后處理可以與上消化道鋇餐檢查相媲美?？诜蜐舛仍煊皠㎝RI薄層檢查可以作為十二指腸憩室診斷有疑問時的有力補充。

磁共振成像；造影劑；口服；十二指腸憩室

十二指腸憩室在臨床上并不少見，常常通過上消化道鋇餐造影、胃十二指腸鏡或ERCP檢查等確定診斷。上消化道鋇餐造影對其診斷的敏感性和特異性均較高。近年來多層螺旋CT(MSCT)廣泛應(yīng)用于腹部檢查，大大提高了十二指腸憩室的檢出率和診斷的敏感性，但是上消化道鋇餐以及MSCT均使患者受到X線輻射損傷的機會不斷增大。本研究擬利用低濃度Gd-DTPA注射液作為陽性造影劑、借助于MRI軟組織分辨率高而無X線損傷的優(yōu)勢準(zhǔn)確診斷十二指腸憩室的可行性。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2013年9月-2015年5月期間在泰州市人民醫(yī)院行上腹部核磁共振檢查，疑診十二指腸憩室患者75例，排除合并急性胰腺炎患者20例，最終入選并順利完成整個檢查的患者累計55例。55例患者均清楚研究目的，簽署知情同意書。最終以消化道鋇餐造影、胃十二指腸鏡和經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)確診十二指腸憩室的診斷。其中男性30例，女性25例，最大年齡83歲，最小年齡35歲，平均51歲。

1.2 方法使用Siemens Magnetom Avanto 1.5T超導(dǎo)核磁共振，磁場強度1.5T，脊柱線圈和腹部表面線圈并用。

口服低濃度造影劑配制：靜脈增強后瓶中的剩余Gd-DTPA注射液(廣州康臣藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格為 15ml：7.04g，分子量為938.01)，按照3mlGd-DTPA注射液加溫白開水至150ml(濃度為0.01mmol/L)，充分搖勻。

檢查分為口服造影劑前后兩部分進(jìn)行。方法：患者檢查前一日晚10時后禁食、禁水?？诜煊皠┣?，患者取仰臥位，檢查 序列包括FSE(f as t sp in echo)序列抑脂T2WI、半傅里葉激發(fā)快速自旋回波(hal f four ier acquisition single-shot spin echo，HASTE)、快速小角度激發(fā)(fast low angle shot，F(xiàn)LASH)序列T1WI以及容積內(nèi)插法屏氣檢查(Volumet r ic interpolated breathhold examination，VIBE)橫斷面掃描。

具體參數(shù)：T2WI抑脂序列(TR 2140ms，TE 72ms，F(xiàn)OV360*270，體素大小1.2*0.9*5.0mm，層厚5mm，間距0.5mm，矩陣384*300，翻轉(zhuǎn)角150度，帶寬260HZ)。

HASTE序列(TR 1000ms，TE 85ms，F(xiàn)OV360*270，體素大小1.2*0.9*5.0mm，層厚5mm，間距0.5mm，矩陣256*230，翻轉(zhuǎn)角150度，帶寬476HZ)。

FLASH T1WI(TR 128ms，TE4.72ms，F(xiàn)OV 350* 310cm，體素大小1.8*1.4*5.5mm,層厚5.5mm,間距0.5 5mm,矩陣256*192)。

VIBE序列(TR 5.77ms，TE 2.6 3ms，翻轉(zhuǎn)角度1 0度，F(xiàn)OV 350*262，體素大小2.0*1.4*2.5mm，層厚2.5mm，間距0.5mm，矩陣256*180，帶寬250，采用并行采集技術(shù)，加速因為2，各向同性采集，采集時間18s)。

口服150ml低濃度造影劑5-10分鐘后，患者仰臥位，快速小角度激發(fā)(fas t low angle sho t，F(xiàn)LASH)序列T1WI以及容積內(nèi)插法屏氣檢查(Volumet r ic i n t e r po l a t ed b r ea t hho l d examina t ion，VIBE)橫斷面掃描，所有參數(shù)同未口服造影劑檢查時完全一致。

1.3 圖像的分析評價由兩名具有MRI閱片經(jīng)驗的影像科醫(yī)生，在未知最終結(jié)果的情況下分別于口服低濃度造影劑前后分別觀察十二指腸走行區(qū)域，觀察有十二指腸無憩室的存在，意見不一致時互相協(xié)商達(dá)成共識。

2 結(jié) 果

55例患者中發(fā)生于十二指腸降部內(nèi)側(cè)壁46例，水平部9例。單發(fā)憩室51例，多發(fā)憩室4例，共計65個憩室，憩室大小不一，最大約4.5*6.0cm，最小為0.9cm。

未服低濃度造影劑MRI薄層平掃：65個十二指腸憩室表現(xiàn)為緊貼十二指腸壁外的囊袋狀影，44個憩室內(nèi)見氣液平(圖1-3)，12個憩室內(nèi)因為氣體、液體及食物殘渣而表現(xiàn)為混雜信號，3個憩室表現(xiàn)為小的類圓形無信號區(qū)(氣體影)，6個憩室僅表現(xiàn)為T1WI低T2WI高信號灶，無法辨認(rèn)其內(nèi)有無少許氣體。憩室形態(tài)不一，大的憩室形態(tài)可不規(guī)則，較小的憩室一般表現(xiàn)為圓形或類圓形，病灶與胰頭分界清晰，十二指腸壁粘膜顯示不清，VIBE 2.5mm掃描可見憩室與十二指腸腔相通(圖3)。

口服低濃度造影劑5-10分鐘再次行上腹部薄層MR檢查，65個憩室內(nèi)均見高信號造影劑充填(圖4-5)，其中59個憩室內(nèi)可見無信號氣體影，十二指腸壁粘膜顯示不滿意，65個憩室的形態(tài)及大小較之前的平掃均有所變化(圖2-5)，VIBE序列重建MPR及VR圖像能夠清晰顯示憩室的頸部、憩室腔(圖6-7)，較之單純軸位掃描更加直觀，大小、形態(tài)均與上消化道鋇餐檢查相吻合(圖7-8)?？诜蜐舛仍煊皠┖?5例患者均無明顯不適。

3 討 論

十二指腸憩室是十二指腸粘膜及粘膜下肌層向十二指腸腔外囊袋狀突出，多數(shù)無癥狀，在我國正常人的發(fā)病率是1%～15%，而尸檢率達(dá)到22%。大多數(shù)的十二指腸憩室依據(jù)典型的部位和典型表現(xiàn)，診斷并不困難[1,2]。但是有時十二指腸憩室位于胰頭周圍，其內(nèi)僅含液體，與胰腺囊腺瘤很難鑒別，胰腺單房囊腺瘤往往為粘液性囊腺瘤，為低度惡性腫瘤，需要密切隨訪或手術(shù)切除[3]，臨床上兩者處理方式完全不同，鑒別診斷十分重要。

上消化道鋇餐檢查是診斷十二指腸憩室最常用的檢查方法，簡單易行，患者容易接受。周培華等研究[4,5]表明MSCT完全可以診斷直徑在1cm以下的憩室。但是大部分研究認(rèn)為CT、MRI對十二指腸憩室敏感性低,MSCT檢出率僅為20%左右,且不能檢出＜1.0cm的憩室,十二指腸憩室的檢查仍有賴于無創(chuàng)的鋇餐造影[6,7]。本組研究結(jié)果與后者類似，65個憩室中1.0cm以下的憩室僅僅檢出1例。

MRI并非是診斷十二指腸憩室的主要檢查方法，本組入選患者均是因上腹部檢查偶然發(fā)現(xiàn)疑診十二指腸憩室。未口服低濃度造影劑MRI薄層掃描典型的十二指腸憩室常常表現(xiàn)為十二指腸壁外大小不等、形態(tài)不一的囊袋狀影，憩室T1WI表現(xiàn)為低信號，T2WI表現(xiàn)為不均勻高信號，憩室腔內(nèi)信號強度有所不同，憩室腔內(nèi)含有氣液平機會相對較多(67.7%,44/65)，憩室腔內(nèi)的氣體具有特征性，表現(xiàn)為明顯無信號區(qū)，本組憩室腔內(nèi)氣體發(fā)現(xiàn)率為90.8%(59/65)，但是MRI對氣體的顯示不及CT敏感，氣體量少時不易確認(rèn)，憩室腔內(nèi)無氣體或MRI無法辨認(rèn)其內(nèi)含氣體者占全組的9.2%(6/65)。

文獻(xiàn)報道[8]口服陽性或陰性造影劑有助于提高十二指腸憩室的檢出率，結(jié)合CT增強以及薄層三維重建更加有利于病變的檢出及正確診斷[9]。靜脈注射用的Gd-DTPA是廣泛成熟的應(yīng)用于臨床的順磁性造影劑，其主要縮短組織的T1時間，在T1WI呈現(xiàn)高信號?？诜礼d-DTPA溶液的作用原理與靜脈注射類似。動物實驗的結(jié)果表明口服Gd-DTPA溶液能夠提高兔胃腸道MR信號與腹部臟器的對比清晰度，是理想的胃腸道陽性造影劑[10]。

口服低濃度造影劑行MRI薄層檢查顯示低濃度順磁性造影劑順利進(jìn)入了十二指腸憩室腔內(nèi)，T1WI高信號造影劑的存在對于憩室腔的確認(rèn)極具幫助，由于腸管的自身蠕動，口服低濃度造影劑前后十二指腸憩室的大小、形態(tài)均發(fā)生了不同程度的變化，薄層多平面重建圖像清晰顯示了憩室頸部，容積再現(xiàn)成像更加直觀而形象，足以與常規(guī)上消化道鋇餐檢查相媲美。

本研究不足之處在于所有病例均經(jīng)過前期7mm層厚MRI掃描，在疑診十二指腸憩室的情況下重新準(zhǔn)備，并且以5mm、2.5mm層厚進(jìn)行了再次檢查，病例的選擇具有一定的偏倚，因此檢出的小于1cm的憩室極少。

高場MRI的應(yīng)用日漸廣泛，越來越多的醫(yī)生和患者更愿意接受MRI檢查，MRI檢查不僅能夠觀察腹部器官的形態(tài)學(xué)異常，更能反映病變與膽道系統(tǒng)之間的關(guān)系，為臨床提供更多的診斷信息?？诜蜐舛仍煊皠┙Y(jié)合薄層MRI重建有助于十二指腸憩室的顯示，可以作為十二指腸憩室診斷有疑問時的最有力的補充。

圖1 HASTE序列，未口服低濃度造影劑掃描：十二指腸壁外左后方、胰頭鉤突右后方囊袋狀影，內(nèi)見氣液平，T2WI下半部分表現(xiàn)為高信號，上緣無信號區(qū)為氣體影。 圖3 VIBE序列2.5mm層厚未口服低濃度造影劑掃描：清晰顯示憩室與十二指腸相通。圖2 FLASH T1WI，未口服低濃度造影劑掃描：病灶表現(xiàn)為低信號，上半緣無信號區(qū)（氣體）最具有特征性。圖4 FLASH T1WI 口服低濃度造影劑檢查：十二指腸及憩室內(nèi)充填造影劑， 憩室的大小、形態(tài)均發(fā)生了變化，十二指腸粘膜形態(tài)無法顯示。圖5 VIBE 2.5mm層厚口服低濃度造影劑掃描：T1WI高信號順磁性造影劑順利進(jìn)入十二指腸憩室腔內(nèi)，上半部分為無信號氣體影。 圖7 口服低濃度造影劑VR重建圖像清晰顯示了憩室腔的形態(tài)及憩室頸部情況，一目了然，直觀而形象，與上消化道鋇餐造影一致。圖6 口服低濃度造影劑MPR重建顯示憩室頸、憩室腔的形態(tài)以及其與外側(cè)十二指腸的比鄰關(guān)系。圖8 上消化道鋇餐造影證實上述區(qū)域憩室的存在。

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(本文編輯: 張嘉瑜)

The Diagnostic Value of Gd-DTPA at Low Concentration as an oral positive MRI Contrast Agents for the Duodenal Diverticulum

CHEN Jin-hua, ZHU Bin, TIAN W ei-zhong,et al., Department of Radiology, Gulou Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210008, Jiangsu Province, China

ObjectiveTo investigate the feasibility of using the gadolinium-DTPA (Gd-DTPA injection) at low concentration as a positive MR I contrast agents to diagnose the duodenal diverticulum.MethodsThin layer MR I scans with and without oral contrast agents were performed in the patients with suspected duodenal diverticula.ResultsAmong 55 patients, 46 cases were found in the descending duodenum, 9 were found in the horizontal part of duodenum. Sixty-five diverticula w ere detected in all the patients. Routinely thin layer MR I scans showed that 59 diverticulum contains gas-liquid borderline or gas, 6 diverticulum just exhibited as the pocket hernia shadow in duodenal wall. Thin layer MR I scans with oral contrast agent showed all 65 diverticula were filled with contrast agent. Reconstructed images displayed the cervical part and cavity of the diverticula clearly.ConclusionMR I thin layer scan with oral low concentration of contrast agent can help to the diagnosis of duodenal diverticulum. Three-dimensional reconstruction was comparable with upper gastrointestinal barium meal exam ination. It can be used as a powerful supplement for the suspicious diverticula diagnosis.

M agnetic Resonance Imaging; Contrast Media; O ral; Duodenal Diverticulum

R445.2;R656.6+4

A

10.3969/j.i s s n.1672-5131.2016.01.038

2015-12-02

陳錦華