大病保險(xiǎn)初衷、進(jìn)展與挑戰(zhàn)

吳晨晨

2015年國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》，提出充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)大病保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展；要求各地區(qū)和各部門加快推進(jìn)大病保險(xiǎn)制度建設(shè)，筑牢全民基本醫(yī)療保障的網(wǎng)底。

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的制度性安排，是對(duì)基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸。

進(jìn)展

我國(guó)大病保險(xiǎn)服務(wù)目前已經(jīng)覆蓋全國(guó)城鄉(xiāng)10.5億城鄉(xiāng)居民。其中，商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)覆蓋了9.2億城鄉(xiāng)居民，占總覆蓋人口的87.6%（其他由政府衛(wèi)生和社會(huì)保障部門承保）。2015年大病保險(xiǎn)人均保費(fèi)為28元，人均報(bào)銷7138元，個(gè)案最高賠付達(dá)到111.6萬(wàn)元，實(shí)際報(bào)銷比例在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上提高13.85%。保險(xiǎn)公司的總賠付支出達(dá)到了保費(fèi)收入及受托管理基金的95%，基本實(shí)現(xiàn)了收支平衡。

針對(duì)大病保險(xiǎn)，我國(guó)采用的是“政府主導(dǎo)、市場(chǎng)化運(yùn)作”的運(yùn)行模式，由政府從基本醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)療基金中劃出一定比例，以公開(kāi)招標(biāo)的方式為基本醫(yī)保覆蓋范圍內(nèi)的城鄉(xiāng)居民向商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買大病保險(xiǎn)服務(wù)。政府負(fù)責(zé)政策制定、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)管指導(dǎo)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)利用其專業(yè)優(yōu)勢(shì)發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用。

大病保險(xiǎn)基本實(shí)現(xiàn)了出院及時(shí)結(jié)算、網(wǎng)點(diǎn)同步結(jié)算的“一站式”結(jié)算服務(wù)，簡(jiǎn)化了報(bào)銷手續(xù)，結(jié)算更加及時(shí)、快捷。同時(shí)，保險(xiǎn)公司為跨統(tǒng)籌區(qū)域就醫(yī)、無(wú)法實(shí)現(xiàn)出院及時(shí)結(jié)算的被保險(xiǎn)人提供異地就醫(yī)、異地結(jié)算服務(wù)，一些患者還享受到了遠(yuǎn)程診療、家庭醫(yī)生等額外增值服務(wù)，改善了大病患者的就醫(yī)體驗(yàn)。對(duì)保險(xiǎn)公司，保監(jiān)會(huì)要求其完善服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)建設(shè)，培訓(xùn)專屬服務(wù)隊(duì)伍，開(kāi)發(fā)大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，建立理賠回訪制度、投訴處理機(jī)制和以投保人、參保人滿意度為核心的服務(wù)測(cè)評(píng)體系，這些監(jiān)管舉措都表達(dá)并在一定程度上實(shí)踐了保障參保人群合法利益的目的。

今年，保監(jiān)會(huì)還制定頒布了有關(guān)大病保險(xiǎn)的招投標(biāo)管理制度、服務(wù)規(guī)范制度，財(cái)務(wù)核算制度、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)制度和市場(chǎng)退出制度，從多方面對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與大病保險(xiǎn)提出了規(guī)范與要求：保險(xiǎn)公司參與大病保險(xiǎn)投標(biāo)需經(jīng)保監(jiān)會(huì)和地方保監(jiān)局確認(rèn)其大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)資質(zhì)，堅(jiān)決杜絕投標(biāo)過(guò)程中的串通報(bào)價(jià)、惡性競(jìng)爭(zhēng)行為；保險(xiǎn)公司應(yīng)具備“一站式”結(jié)算、信息查詢、醫(yī)療核查、投訴受理等服務(wù)能力，提升專業(yè)經(jīng)營(yíng)和服務(wù)水平；保險(xiǎn)公司應(yīng)對(duì)大病保險(xiǎn)進(jìn)行單獨(dú)核算、專款專用，定期向保監(jiān)會(huì)報(bào)告財(cái)務(wù)經(jīng)營(yíng)結(jié)果，不得以傭金、手續(xù)費(fèi)形式套取費(fèi)用，輸送不當(dāng)利益；在每一保險(xiǎn)期間結(jié)束后，保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況將結(jié)余返還基本醫(yī)?；鸹蚺c政府部門分?jǐn)倱p失，并協(xié)商調(diào)整下一保險(xiǎn)期間的保險(xiǎn)責(zé)任、保險(xiǎn)費(fèi)率等；對(duì)于弄虛作假等違法違規(guī)行為，保監(jiān)會(huì)將取消其經(jīng)營(yíng)資格，三年內(nèi)不得經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，并嚴(yán)厲懲處相關(guān)人員等。這些監(jiān)管措施旨在規(guī)范市場(chǎng)，以發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)化優(yōu)勢(shì)，保障大病保險(xiǎn)的健康和可持續(xù)運(yùn)行。

挑戰(zhàn)

當(dāng)前，由于我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革逐步進(jìn)入攻堅(jiān)階段，大病保險(xiǎn)也面臨著一些問(wèn)題與困難。

一是大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次較低，不利于風(fēng)險(xiǎn)分散。據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，在605個(gè)商業(yè)保險(xiǎn)承辦大病保險(xiǎn)的項(xiàng)目中，地市級(jí)統(tǒng)籌項(xiàng)目為324個(gè)，縣級(jí)統(tǒng)籌項(xiàng)目為268個(gè)，省級(jí)統(tǒng)籌項(xiàng)目只占到2.1%。這是由我國(guó)地域遼闊、地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡的現(xiàn)階段國(guó)情造成的。較低的統(tǒng)籌層次制約了“大數(shù)法則”的運(yùn)用和基金結(jié)余的使用效率，減弱了保險(xiǎn)公司分散風(fēng)險(xiǎn)的能力，不利于大病保險(xiǎn)的持續(xù)發(fā)展。目前，我國(guó)大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)仍處在初級(jí)階段，對(duì)大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)規(guī)律和經(jīng)營(yíng)管理特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)還有待提高，要提高統(tǒng)籌層次，首先在短時(shí)間內(nèi)爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍內(nèi)的地市級(jí)統(tǒng)籌，然后在此基礎(chǔ)之上，循序漸進(jìn)地過(guò)渡到省級(jí)統(tǒng)籌。

二是商業(yè)保險(xiǎn)公司的保本經(jīng)營(yíng)問(wèn)題。目前，大部分承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)公司都面臨著較大的經(jīng)營(yíng)壓力。大病保險(xiǎn)的準(zhǔn)公共品性質(zhì)決定了大病保險(xiǎn)不能按照商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)來(lái)經(jīng)營(yíng)，商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)不足，歷史醫(yī)療數(shù)據(jù)缺失，對(duì)其中的經(jīng)營(yíng)規(guī)律、經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)、經(jīng)營(yíng)管理的復(fù)雜性認(rèn)識(shí)不夠，盲目承辦大病保險(xiǎn)服務(wù)。同時(shí)，一些地方對(duì)大病保險(xiǎn)的政策設(shè)計(jì)存在缺陷，沒(méi)有實(shí)現(xiàn)與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、群眾的醫(yī)療需求、基本醫(yī)?；鹚较噙m應(yīng)，存在如起付線較低、封頂線較高或沒(méi)有設(shè)置封頂線等情況，商業(yè)保險(xiǎn)公司的賠付支出壓力較大，進(jìn)而導(dǎo)致虧損。為解決這一問(wèn)題，保險(xiǎn)公司應(yīng)與基本醫(yī)保部門加強(qiáng)溝通，整合歷史醫(yī)療數(shù)據(jù)，加強(qiáng)精算定價(jià)管理，科學(xué)制定大病保險(xiǎn)保障方案；監(jiān)管部門要引導(dǎo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)理性參與大病保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)，強(qiáng)化保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)管理和服務(wù)能力建設(shè)；地方政府部門在制定政策時(shí)要符合大病保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)規(guī)律，與客觀實(shí)際相結(jié)合，進(jìn)一步優(yōu)化與完善實(shí)施方案。

三是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)化能力受到制約。造成這一問(wèn)題的主要原因是存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈利導(dǎo)向的誘導(dǎo)風(fēng)險(xiǎn)和道德風(fēng)險(xiǎn)。由于沒(méi)有完善的大病病種目錄，保險(xiǎn)公司與政府醫(yī)保部門信息溝通不暢，醫(yī)療行為管控力度不足，不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出、過(guò)度需求、小病大養(yǎng)的情況時(shí)有發(fā)生，不僅造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，而且增加了商業(yè)保險(xiǎn)公司的支出，難以充分發(fā)揮其專業(yè)優(yōu)勢(shì)。解決這一問(wèn)題的關(guān)鍵在于信息化，一方面，政府應(yīng)幫助保險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的對(duì)接，實(shí)現(xiàn)被保險(xiǎn)人信息和醫(yī)療行為、醫(yī)療費(fèi)用信息的互聯(lián)互通；另一方面，保險(xiǎn)公司應(yīng)積極開(kāi)發(fā)醫(yī)療費(fèi)用核查制度，通過(guò)醫(yī)療巡查、住院監(jiān)督等措施，對(duì)醫(yī)療行為的真實(shí)性和合規(guī)性進(jìn)行審核，拒付不當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用，并通過(guò)醫(yī)療評(píng)價(jià)等方式引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，降低醫(yī)療費(fèi)用。（作者單位：對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院） □