縱隔型肺癌的X線及CT分析

苗開戰(zhàn)

(太原市中醫(yī)醫(yī)院，山西 太原 030009)

縱隔型肺癌的X線及CT分析

苗開戰(zhàn)

(太原市中醫(yī)醫(yī)院，山西 太原 030009)

目的：觀察分析縱隔型肺癌的X線及CT表現(xiàn)特點(diǎn)，提高對縱隔型肺癌影像學(xué)表現(xiàn)的認(rèn)識，減少誤診。方法：收集分析經(jīng)支纖鏡檢、穿刺等方法病理證實(shí)的14例縱隔型肺癌的X線及CT影像資料，并結(jié)合分析相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。結(jié)果：縱隔型肺癌影像學(xué)分為中央型肺癌8例，周圍型4例，隱匿性肺癌2例。縱隔型肺癌以中央型肺癌病例較多見，表現(xiàn)為單側(cè)性上中縱隔增寬，肺門區(qū)軟組織密度腫塊影，肺段支氣管狹窄、閉塞，5例患者有肺不張。周圍型肺癌表現(xiàn)為上縱隔增寬，縱隔旁腫塊病灶內(nèi)緣緊貼縱隔胸膜，腫塊與肺組織分界不清。結(jié)論：在肺部占位性病變中，通過仔細(xì)分析影像學(xué)表現(xiàn)，并結(jié)合臨床癥狀，有助于縱隔型肺癌與縱隔腫瘤等病變進(jìn)行鑒別。

縱隔型肺癌；CT掃描；胸部X線

縱隔型肺癌發(fā)生于縱隔胸膜下以侵犯縱隔為主的縱隔型肺癌，影像學(xué)表現(xiàn)與原發(fā)縱隔腫瘤有相似之處，在影像學(xué)上可表現(xiàn)為縱隔增寬、軟組織腫塊，頗像縱隔腫瘤，易被誤診。但兩種疾病臨床處理原則及預(yù)后截然不同，準(zhǔn)確診斷和鑒別診斷縱隔型肺癌與縱隔腫瘤非常重要。本文收集的14例縱隔型肺癌，經(jīng)穿刺活檢、支氣管鏡檢等方法獲得證實(shí)，進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)，以提高對縱隔型肺癌的認(rèn)識，減少誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組14例縱隔型肺癌病例中，男6例，女8例，年齡50～75歲，中位年齡64歲?？人?、痰中帶血6例，胸痛、胸悶3例，消瘦、體重下降5例，上腔靜脈壓迫綜合征1例。經(jīng)氣管鏡、肺穿刺活檢或者胸水細(xì)胞檢查證實(shí)的有12例，組織病理類型結(jié)果如下：小細(xì)胞未分化癌6例，低分化腺癌3例，中分化鱗癌2例，鱗腺癌1例。其他2例經(jīng)影像學(xué)檢查后，1例肺癌伴遠(yuǎn)處多發(fā)轉(zhuǎn)移，1例肺癌伴發(fā)上腔靜脈阻塞綜合征，因個人體質(zhì)因素放棄進(jìn)一步明確組織學(xué)檢查。影像診斷：中央型肺癌8例，周圍型4例，隱匿性肺癌2例

1.2 方法

本組患者6例行DR胸部正側(cè)位、14例CT平掃檢查，采用東軟CT-D3000雙排螺旋CT機(jī)，自肺尖至膈面用層厚7 mm、層距7 mm連續(xù)掃描，0.3 mm薄層重建；其中5例患者做CT增強(qiáng)掃描，采用非離子型對比劑歐乃派克(300 mgI/ml)100 mL注射液，用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射，以3 ml/s速率注射增強(qiáng)掃描，分別在注射對比劑25S和30S后進(jìn)行掃描，行肺窗及縱隔窗觀察。

1.3 觀察內(nèi)容

所有圖片均由2位高年資醫(yī)師共同閱片，觀察的主要內(nèi)容為縱隔型肺癌的腫瘤位置、形態(tài)、大小、內(nèi)部及邊緣特征、腫瘤與縱隔胸膜的關(guān)系，縱隔增大淋巴結(jié)、增強(qiáng)特點(diǎn)及腫瘤與縱隔的解剖關(guān)系等。

2 結(jié)果

本組病例6例行X光片檢查，其中中央型肺癌4例，X線胸片表現(xiàn)：右側(cè)肺門部腫塊，橫“S”征的上葉肺不張3例；左肺門下部異常軟組織灶，斜裂下段輕度肥厚、輕度向心性移位，左下肺肺不張伴阻塞性肺炎1例；周圍型肺癌2例，表現(xiàn)為左側(cè)縱隔胸膜旁近肺門處不規(guī)則軟組織腫塊，邊緣模糊不清，與縱隔胸膜、肺門周圍血管分辨不清，伴左側(cè)少量胸水。

本組14病例均行CT平掃檢查，CT片檢查表現(xiàn)：肺門周圍軟組織腫塊伴支氣管狹窄中斷、管壁不規(guī)則增厚8例，同時(shí)并伴發(fā)肺不張5例；腫塊位于縱隔胸膜下或與縱隔寬基底緊密相連4例；腫塊大小3～10 cm，平掃密度均勻呈實(shí)性者8例，不均勻者4例，其中不均病灶內(nèi)可見液化壞死、沙礫樣鈣化各1例。瘤周界面：腫瘤與肺組織交界面模糊9例，腫瘤與肺組織交界面清晰5例；腫瘤邊緣短毛刺征象者4例。遠(yuǎn)處顱內(nèi)、骨轉(zhuǎn)移2例，1例雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移灶。5例CT增強(qiáng)掃描表現(xiàn)肺部腫瘤實(shí)性部分強(qiáng)化、強(qiáng)化幅度不同，縱隔內(nèi)可見增大強(qiáng)化的淋巴結(jié)，呈結(jié)節(jié)樣融合成塊，其中2例淋巴結(jié)有壞死。

3 討論

3.1 縱隔型肺癌分類

既往多認(rèn)為縱隔型肺癌是中央型肺癌的一個特殊表現(xiàn)，是完全不張的肺葉包裹肺門腫塊與縱隔內(nèi)的增大淋巴結(jié)形成的，緊貼于縱隔，形態(tài)類似縱隔腫瘤。縱隔型肺癌的腫塊緊貼縱隔生長或大部分位于縱隔內(nèi)，或者原發(fā)腫塊與縱隔淋巴結(jié)融合成塊，鄰近支氣管狹窄或閉塞。根據(jù)榮獨(dú)山教授主編的《X線診斷學(xué)》把縱隔型肺癌分成3型[1]，Ⅰ型:支氣管內(nèi)發(fā)生的癌瘤向縱隔內(nèi)生長，屬中心型肺癌，常合并肺不張，不張肺緊貼縱隔胸膜，此種情況較多，本組有8例，符合文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)；Ⅱ型:在縱隔胸膜下的周圍型肺癌向肺內(nèi)生長，同時(shí)浸潤縱隔，向縱隔內(nèi)生長明顯或肺內(nèi)無明確病灶，在X光片上易誤診為縱隔腫瘤，本組有4例。Ⅲ型：瘤在支氣管肺內(nèi)、原發(fā)灶很小，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多見，屬隱匿型肺癌，本組有2例。在組織學(xué)上，縱隔型肺癌以小細(xì)胞肺癌多見、鱗癌次之，早期診斷較困難，即使腫瘤已長得很大，也可誤診。

3.2 縱隔型肺癌的X線及CT表現(xiàn)

縱隔型肺癌以中央型肺癌多見，本組病例中有8例，與文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)一致。X線胸片表現(xiàn)為肺門腫塊，常伴相應(yīng)肺葉不張，以雙肺上葉支氣管腫瘤病變較多見，CT特征性表現(xiàn)為相應(yīng)支氣管管腔狹窄，周圍見不規(guī)則形軟組織腫塊(如圖1,2)，常伴周圍縱隔內(nèi)淋巴結(jié)增大、阻塞性肺炎及肺不張。縱隔型肺癌周圍型肺癌：X線、CT常表現(xiàn)為肺周縱隔胸膜旁不規(guī)則型軟組織腫塊，與氣管及主支氣管位置較遠(yuǎn)，與鄰近縱隔胸膜分辨不清，病灶較小時(shí)易誤診、漏診，本研究組4例有周圍型肺癌，有1例(如圖3,4)X線胸片因病灶位于縱隔大血管旁出現(xiàn)誤診，誤認(rèn)為心衰心源性胸水，而后經(jīng)過CT(圖5,6)掃描檢查，發(fā)現(xiàn)縱隔旁不規(guī)則軟組織腫塊，考慮周圍型肺癌、胸水，經(jīng)抽胸水組織學(xué)檢查獲證實(shí)。增強(qiáng)CT腫塊不均性強(qiáng)化，CT值常超過25HU，可見增粗、迂曲的供瘤血管、血管內(nèi)瘤栓形成等異常表現(xiàn)，本組有1例上腔靜脈瘤栓形成、伴上腔靜脈阻塞綜合征。隱匿型肺癌影像特征較少，診斷困難。本組有1例為腦內(nèi)轉(zhuǎn)移追查原發(fā)灶，與以往CT對照，可歸為隱匿型肺癌組，另1例為追蹤隨訪病例。

圖1，2 右下肺縱隔型肺癌(中央型)。 CT表現(xiàn)：右側(cè)肺門增大， 與縱隔增大的淋巴結(jié)互相融合形成腫塊。 支氣管鏡檢：右下葉小細(xì)胞未分癌。

圖3,4 右肺間質(zhì)性病變，左膈面模糊不清伴胸水； 主動脈迂曲擴(kuò)張致左側(cè)肺門上部縱隔旁軟組織腫塊 結(jié)構(gòu)顯示不清

圖5,6 CT檢查發(fā)現(xiàn)縱隔旁不規(guī)則形軟組織影伴胸水。 血性胸水，查出變異的核細(xì)胞。

圖7,8 左上肺縱隔型肺癌(隱匿型)， 與縱隔增大的淋巴結(jié)互相融合形成腫塊，CT診斷為淋巴瘤。

3.3 鑒別診斷

3.3.1 縱隔型肺癌與縱隔淋巴瘤的鑒別，縱隔淋巴瘤是主要的鑒別病變 縱隔型肺癌常有呼吸道癥狀，且發(fā)病年齡較大，常有吸煙史?？v隔型肺癌多呈類圓形、不規(guī)則腫塊，貼近縱隔面和沿肺的縱隔面分布，病灶大部分位于肺內(nèi)，腫塊與縱隔貼近的基底部往往小于腫塊的最大徑線。肺內(nèi)常繼發(fā)支氣管狹窄及阻塞性病變，早期可有肺門及縱隔淋巴結(jié)增大，肺癌轉(zhuǎn)移前縱隔組不常累及?？v隔淋巴瘤多為氣管雙側(cè)淋巴結(jié)增大，有融合包繞大血管的趨勢。本研究14例中，有1例(如圖7，8示)縱隔內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)增大、融合成團(tuán)塊狀，伴氣管受壓狹窄，頸部淋巴結(jié)增大，CT診斷為淋巴瘤，肺內(nèi)未見明顯病灶。臨床經(jīng)支氣管鏡和頸部淋巴結(jié)活檢證實(shí)為小細(xì)胞癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3.3.2 縱隔型肺癌與縱隔腫瘤病變鑒別 縱隔腫塊中心常位于縱隔內(nèi)，常呈圓形或橢圓形，多為實(shí)質(zhì)性，少為囊實(shí)性或囊性，腫塊邊緣相對較清晰，呈寬基底突向肺野，腫塊鄰近氣管多為受壓推移征象；常無支氣管狹窄或閉塞和肺內(nèi)阻塞性病變，肺門及縱隔淋巴結(jié)增大少見，縱隔胸膜脂肪線常較清楚[2]；原發(fā)性縱隔惡性腫瘤較少有縱隔淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，多表現(xiàn)為對縱隔結(jié)構(gòu)的浸潤[3]。

3.3.3 縱隔型肺癌與慢性肉芽腫鑒別 慢性肉芽腫性縱隔炎多為結(jié)核性，結(jié)核性淋巴結(jié)炎多表現(xiàn)為發(fā)生在氣管旁、隆突下或前縱隔淋巴結(jié)分布的部位，形成腫塊，增強(qiáng)后顯示增大的淋巴結(jié)呈環(huán)形強(qiáng)化，有一定特征性表現(xiàn)。不少患者肺內(nèi)或肺門處有結(jié)核病變。有時(shí)鑒別困難，確診需依靠病理檢查。

3.3.4 縱隔型肺癌與縱隔胸膜腫瘤的鑒別 縱隔胸膜腫瘤，以良性間皮瘤為多見，X線和CT表現(xiàn)為寬基底、突向肺內(nèi)的均勻軟組織密度影，邊緣光滑清晰，周圍肺呈推移受壓改變。

通過回顧分析病例、復(fù)習(xí)縱隔型肺癌的相關(guān)文獻(xiàn)，對縱隔型肺癌有更進(jìn)一步的認(rèn)識。在日常工作中仔細(xì)分析X線或CT的影像特征，結(jié)合臨床表現(xiàn)，可減少不必要誤診、漏診。

[1] 榮獨(dú)山，主編.X線診斷學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1993.

[2] 李永強(qiáng). 縱隔型肺癌臨床及CT表現(xiàn)[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2014,30(7)：1120.

[3] 何錫華，張旭升，鄭曉林.縱隔型肺癌的X線及CT表現(xiàn)分析[J].中國CT和MRI雜志，2011,9(4):32-34.

本文編輯：王 霞

苗開戰(zhàn)，男，主治醫(yī)師，從事醫(yī)學(xué)影像診斷工作

R445.3

B

1671-0126(2016)05-0032-03