冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班治療急性心肌梗死介入術(shù)中慢或無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的臨床研究

劉睦勝++++++樊華++++++吳愛(ài)云

[摘要]目的 探討冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑對(duì)ST段抬高型急性心肌梗死（AMI）急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）中慢或無(wú)復(fù)流心肌梗死溶栓治療（TIMI）血流的影響。方法 選取2013年1月～2015年10月本院就診的42例AMI后PCI患者，以術(shù)中有無(wú)出現(xiàn)慢或無(wú)復(fù)流現(xiàn)象為依據(jù)將患者分為兩組，術(shù)中出現(xiàn)慢或無(wú)復(fù)流現(xiàn)象為研究組（n=12），未出現(xiàn)慢或無(wú)復(fù)流現(xiàn)象為對(duì)照組（n=30），對(duì)于研究組給予其常規(guī)硝酸甘油治療，對(duì)無(wú)效者再冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班，術(shù)后替羅非班靜脈維持；對(duì)照組行常規(guī)治療。術(shù)中兩組患者肝素用量6000～10 000 U。比較兩組PCI術(shù)后TIMI血流情況、不同時(shí)間ST段完全回落率、不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 研究組梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA）PCI術(shù)后TIMI血流等級(jí)情況與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者PCI術(shù)后ST段回落情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后均無(wú)心血管事件發(fā)生，研究組發(fā)生尿潛血陽(yáng)性3例，經(jīng)減用肝素后好轉(zhuǎn)。結(jié)論 冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑治療AMI急診PCI術(shù)中慢或無(wú)復(fù)流安全有效，臨床價(jià)值顯著，可在臨床上廣泛推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]替羅非班；急性心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；心肌梗死溶栓治療；血流分級(jí)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R542.2+2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）10（c）-0041-03

[Abstract]Objective To investigate the effect of intracoronary injection of platelet Ⅱb/Ⅲa receptor antagonist on ST elevation acute myocardial infarction （AMI） undergoing percutaneous coronary intervention （PCI） in slow or no reflow thrombolysis in myocardial infarction （TIMI） blood flow.Methods 42 cases of PCI patients in the hospital from January 2013 to October 2015 during the period of AMI were divided into two groups according to whether there was slow or no reflow phenomenon during the operation，slow or no reflow phenomenon occurred in the study group （n=12），and there was no slow or no reflow phenomenon as the control group （n=30），patients in the study group were treated with conventional Nitroglycerin，patients with inefficient were treated with intravenous injection of Tirofiban，and Tirofiban after surgery was intravenously maintained；patients in the control group were treated with conventional treatment.The dosage of heparin was 6000 to 10000 U in the two groups.The TIMI blood flow，ST segment complete drop rate at different times and adverse reactions were compared between two groups after PCI.Results Infarction related artery （IRA） in the study group after PCI blood flow of TIMI grade，compared with that in the control group，had no significant difference （P>0.05）.ST segment drop after PCI between two groups had obvious difference （P<0.05）.Patients in two groups had no cardiovascular events，3 patients with urine occult blood positive in the research group had improved after reducing heparin.Conclusion Intracoronary injection of platelet Ⅱb/Ⅲa receptor antagonist in the treatment of AMI emergency PCI was safe and effective，and its clinical value was significant，and it can be widely used in clinical practice.

[Key words]Tirofiban；Acute myocardial infarction；Percutaneous coronary intervention；Thrombolysis in myocardial infarction；Blood flow classification

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是臨床上較為常見(jiàn)的一種心血管內(nèi)科疾病，該病可并發(fā)休克、心力衰竭、心律失常等，對(duì)患者生命安全的威脅極大[1]。急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是臨床上治療該病的常用方式，其可有效地開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈（infarction related artery，IRA），有利于促進(jìn)心肌再灌注，對(duì)降低患者死亡率有重要幫助[2]。本研究中采用冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班對(duì)患者進(jìn)行治療，并就其對(duì)患者心肌梗死溶栓治療（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流的影響情況進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月～2015年10月在本院就診的42例AMI患者進(jìn)行研究，所有患者均在入院后12 h內(nèi)行急診PCI治療，以術(shù)中復(fù)流發(fā)生情況為依據(jù)將患者分為兩組，術(shù)中出現(xiàn)慢或無(wú)復(fù)流現(xiàn)象為研究組（12例），無(wú)慢或復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生為對(duì)照組（30例）。研究組中，男性8例，女性4例；年齡45～74歲，平均（62.5±4.6）歲。對(duì)照組中，男性18例，女性12例；年齡44～73歲，平均（61.9±5.9）歲。兩組臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1入選標(biāo)準(zhǔn) ①患者胸痛時(shí)間持續(xù)>0.5 h，經(jīng)硝酸甘油治療無(wú)效；②發(fā)病時(shí)間均≤12 h；③血清心肌酶譜中的肌酸激酶（creatine kinase-MB，CK-MB）值均>正常值上限的2倍。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①急性非ST段抬高型心肌梗死患者；②伴有嚴(yán)重高血壓或腎功能障礙者；③對(duì)本次研究藥物過(guò)敏的患者；④1個(gè)月內(nèi)有冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療史的患者[3-4]。

1.2.3給藥方法 所有患者術(shù)前均按照醫(yī)生囑咐吞服拜阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：J2013 0078）及氯吡格雷[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20130007]治療，用藥量均為300 mg。研究組12例，術(shù)中有慢或復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生時(shí)及時(shí)行導(dǎo)管內(nèi)注入硝酸甘油（山東華信制藥集團(tuán)股份有限公司，批號(hào)：20100406）200 μg治療，2 min后重復(fù)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影。若患者血流至3級(jí)，則為有效；若無(wú)效，需行導(dǎo)管內(nèi)注入鹽酸替羅非班（武漢遠(yuǎn)大醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20041165）10 ml治療，2 min后重復(fù)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影；若治療仍無(wú)效，再次行鹽酸替羅非班治療，5 min再次進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，并行靜脈維持泵入0.15 μg/（kg·min）24～72 min。術(shù)后予患者皮下注射低分子肝素治療，每12小時(shí)1次，每次5000 U，連續(xù)用藥7～10 d。

1.3觀(guān)察指標(biāo)

①兩組患者在PCI術(shù)前、術(shù)后IRA TIMI血流情況；②PCI術(shù)后24 h及1周ST段回落率情況；③住院期間24 h及30 d復(fù)合終點(diǎn)心血管事件及不良反應(yīng)。觀(guān)察病變血管變化，即左前降支（left anterior descending，LAD）、冠狀動(dòng)脈左回旋支（left circumflex coronary artery，LCX）、右冠狀動(dòng)脈（right coronary artery，RCA）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較；采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組病變血管及直接PCI術(shù)后TIMI血流情況的比較

研究組IRA PCI術(shù)后TIMI血流等級(jí)情況與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組PCI術(shù)后不同時(shí)間ST段回落情況的比較

研究組PCI術(shù)后24 h及1周ST段回落情況與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3不良反應(yīng)

術(shù)后兩組患者均未發(fā)生明顯心血管事件，研究組患者中出現(xiàn)3例尿潛血陽(yáng)性，占25.0%，經(jīng)減用肝素后好轉(zhuǎn)。

3討論

AMI是臨床上發(fā)病率較高的一種心血管內(nèi)科疾病，其主要是指冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所致的心肌壞死現(xiàn)象[5]。該病患者多伴有劇烈、持久的胸骨后疼痛癥狀，休息或采用硝酸酯類(lèi)藥物治療難以有效緩解癥狀，且患者多伴有血清心肌酶活性增高、進(jìn)行性心電圖變化等現(xiàn)象，且還可引發(fā)心律失常、心力衰竭、休克等現(xiàn)象，對(duì)患者身體健康及生活質(zhì)量的影響極大；嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致患者死亡，嚴(yán)重威脅患者的健康[6]。該病具有較高的發(fā)病率，據(jù)調(diào)查，美國(guó)每年約有150萬(wàn)人發(fā)生心肌梗死，我國(guó)每年新發(fā)心肌梗死患者數(shù)量也>50萬(wàn)，且呈逐漸增長(zhǎng)趨勢(shì)[7]，故而，臨床上必須要加以重視。及時(shí)采取有效措施進(jìn)行治療及干預(yù)，以達(dá)到改善患者臨床癥狀、提高其生活質(zhì)量的目的[8]。

PCI是臨床上治療的常用方式，該療法可促進(jìn)遠(yuǎn)端心肌灌注回復(fù)，對(duì)患者心功能有良好的改善作用。然而，在AMI患者行PCI治療過(guò)程中常出現(xiàn)慢或無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，無(wú)復(fù)流發(fā)生率可達(dá)2.3%，急診PCI時(shí)無(wú)復(fù)流的發(fā)生率更是高達(dá)15.9%[9]；但冠狀動(dòng)脈內(nèi)若形成微小血栓，或出現(xiàn)斑塊脫落現(xiàn)象，都可能會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管栓塞，進(jìn)而造成慢復(fù)流或無(wú)復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生，難以有效地進(jìn)行心肌灌注，進(jìn)而極易對(duì)治療效果造成影響[10-11]。

替羅非班屬于糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的一種，該藥物可有效地對(duì)纖維蛋白原、血管性血友病因子介導(dǎo)的血小板聚集進(jìn)行抑制[12-13]，從而可有效減輕患者患處血栓負(fù)荷，進(jìn)而可達(dá)到改善患者血流情況，有利于預(yù)防血小板血栓形成，對(duì)預(yù)防心血管事件發(fā)生有重要價(jià)值[14]。本研究設(shè)計(jì)可排除患者自身影響TIMI血流的干擾因素，研究結(jié)果顯示研究組IRA PCI術(shù)后TIMI血流等級(jí)情況與對(duì)照組比較無(wú)顯著差異。兩組患者PCI術(shù)后ST段回落情況比較存在明顯差異。兩組術(shù)后均無(wú)心血管事件發(fā)生，研究組發(fā)生尿潛血陽(yáng)性4例，經(jīng)減用肝素后好轉(zhuǎn)。其與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果相符[15-16]。但本次研究所選取的樣本數(shù)較少，故而后續(xù)仍需開(kāi)展更加深入的研究。

綜上所述，冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑治療AMI急診PCI術(shù)中慢或無(wú)復(fù)流安全有效，臨床價(jià)值顯著，可在臨床上廣泛推廣應(yīng)用。

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