延伸護(hù)理對糖尿病合并腦卒中病人自護(hù)行為的影響

劉 霄，韓玉琴，宋愛華，蔡惠芹，李春燕，顧柳娜，金興權(quán)，王愛紅

延伸護(hù)理對糖尿病合并腦卒中病人自護(hù)行為的影響

劉 霄，韓玉琴，宋愛華，蔡惠芹，李春燕，顧柳娜，金興權(quán)，王愛紅

[目的]探討實(shí)施延伸護(hù)理服務(wù)對糖尿病合并腦卒中病人自護(hù)行為的影響。[方法]選取2013年12月—2014年12月在我院住院的糖尿病合并腦卒中病人91例,采用拋硬幣法將入選病人隨機(jī)分成對照組和觀察組。對照組出院后給予常規(guī)出院護(hù)理；觀察組在常規(guī)出院護(hù)理的基礎(chǔ)上開展延伸護(hù)理服務(wù),落實(shí)延伸護(hù)理實(shí)施方案。觀察指標(biāo)為出院后病人日常生活能力(ADL)評分、糖尿病自護(hù)行為量表評分和糖化血紅蛋白水平。[結(jié)果]兩組病人出院時自護(hù)行為、Barthel 指數(shù)和糖化血紅蛋白水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組出院后12個月自護(hù)行為評分、Barthel指數(shù)明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，出院后3個月、6個月、12個月糖化血紅蛋白水平為(7.99±0.94)%，(7.51±0.62)%，(7.13±0.44)%與對照組[(8.84±0.93)%，(8.55±0.84)%，(8.33±0.82)%]比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為4.263，6.628,8.606,P<0.01)。[結(jié)論]延伸護(hù)理服務(wù)可強(qiáng)化糖尿病合并腦卒中病人及家屬自我管理意識，有效提高病人獨(dú)立生活能力。

延伸護(hù)理；糖尿??；腦卒中；自護(hù)行為；糖化血紅蛋白；Bathel指數(shù)；社區(qū)護(hù)理

糖尿病可防可治，是一種慢性終生性疾病，需要持續(xù)醫(yī)療的照護(hù)[1]，易合并相關(guān)的并發(fā)癥，糖尿病合并腦卒中的比例是非糖尿病病人的2倍～3倍, 糖尿病是腦卒中發(fā)病的主要危險因素,而腦卒中是糖尿病致死、致殘主要原因，常會導(dǎo)致肢體偏癱、失語和吞咽功能障礙等，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量[2]。腦卒中病人在病情穩(wěn)定后會選擇居家或到社區(qū)進(jìn)行康復(fù)治療。但大部分照顧者缺乏專業(yè)知識與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，帶有盲目和隨意性。延伸護(hù)理服務(wù)強(qiáng)調(diào)對病人出院指導(dǎo)的連續(xù)和協(xié)調(diào)性，將護(hù)理服務(wù)延伸到家庭以及社區(qū)，預(yù)防或減少高危病人的狀況惡化[3]，使病人能夠得到持續(xù)的專業(yè)指導(dǎo)。本課題組前期對261例出院病人進(jìn)行電話隨訪，經(jīng)常會出現(xiàn)拒訪、電話不符等現(xiàn)象，隨訪率僅9.5%。因此，如何有效地將院內(nèi)護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)和家庭成為迫切需要解決的問題，本研究旨在探討實(shí)施院內(nèi)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)和家庭，應(yīng)用于糖尿病合并腦卒中病人，并取得了一定成效，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2013年12月—2014年12月奉賢區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病合并腦卒中病人91例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(1999年)和腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)；2型糖尿病合并腦卒中，初發(fā)腦卒中病人，經(jīng)治療后病情穩(wěn)定、均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，出院行居家康復(fù)的腦卒中病人；住址在莊行、青村、金匯社區(qū)范圍內(nèi)，能獨(dú)立或通過研究者幫助完成問卷調(diào)查；糖尿病確診>1年；參加本院糖尿病教育課堂1個月以上；自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識障礙，合并嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器功能障礙者；精神疾病者。采用拋硬幣法將入選病人隨機(jī)分成對照組(47例)和觀察組(44例)。對照組：男23例，女24例；年齡(56.18±13.21)歲；小學(xué)以下27例，初中11例，高中6例，專科及以上3例；2型糖尿病病程(7.12±4.19)年；腦出血12例，腦梗死35例；日常生活部分自理36例，不能自理11例。觀察組：男25例，女19例；年齡(55.75±14.02)歲；小學(xué)以下26例，初中10例，高中5例，專科及以上3例；2型糖尿病病程(7.23±4.07)年；腦出血11例，腦梗死33例；日常生活部分自理35例，不能自理9例。兩組病人一般資料和出院時自護(hù)行為、巴氏指數(shù)、糖化血紅蛋白等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。在91例病人中，對照組2例病人因意外退出，觀察組1例病人因并發(fā)心肌梗死退出，最終對照組45例，觀察組43例。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 兩組病人均根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)入選病人，履行告知義務(wù)，病人簽署知情同意書；入院后均給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，出院后常規(guī)隨訪12個月。觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施延伸護(hù)理干預(yù)模式。在出院時、出院后12個月末，采用Barthel指數(shù)[5]評定病人日常生活活動能力，填寫糖尿病自護(hù)行為量表，問卷調(diào)查表完全由病人獨(dú)立填寫，調(diào)查者不干預(yù)，填寫后當(dāng)場收回。

1.2.2 護(hù)理干預(yù) 兩組病人均按神經(jīng)內(nèi)科和內(nèi)分泌科常規(guī)治療、護(hù)理、宣教及早期康復(fù)鍛煉。利用晨晚間護(hù)理指導(dǎo)病人修飾、穿衣、進(jìn)食、日間轉(zhuǎn)移、如廁等，對病人及照顧者進(jìn)行一對一的床邊講解及示范，每日2次,每次20 min～30 min。對照組實(shí)施常規(guī)出院護(hù)理：出院前2 d由責(zé)任護(hù)士完成護(hù)理評估，并對家屬和病人進(jìn)行指導(dǎo)，建立健康資料檔案。并發(fā)放糖尿病、腦卒中健康教育手冊，指導(dǎo)病人及家屬出院后的用藥、飲食、運(yùn)動、監(jiān)測、康復(fù)鍛煉、復(fù)診時間等。出院后1周和2周責(zé)任護(hù)士電話隨訪，以后每個月由社區(qū)護(hù)士家庭訪視，隨時接受病人有關(guān)健康問題的咨詢，干預(yù)時間為1年。告知病人我院每周糖尿病教育課堂、每月糖尿病俱樂部、每月社區(qū)講座時間，鼓勵他們積極參與，共同管理好疾病。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，組建?？谱o(hù)理團(tuán)隊(duì)對病人進(jìn)行連續(xù)的疾病管理，具體干預(yù)措施如下。

1.2.2.1 組建多學(xué)科延伸護(hù)理小組 成立由神經(jīng)內(nèi)科和內(nèi)分泌科護(hù)士長為主導(dǎo)的多學(xué)科合作延伸護(hù)理小組，成員包括神經(jīng)內(nèi)科工作經(jīng)驗(yàn)為5年的責(zé)任護(hù)士3名、糖尿病專業(yè)護(hù)士3名、神經(jīng)內(nèi)科和內(nèi)分泌醫(yī)師各1名及我院資源縱向整合的3家社區(qū)護(hù)士6名(要求：?？埔陨蠈W(xué)歷；熱愛本專業(yè)；溝通協(xié)調(diào)及表達(dá)能力良好)。具體分工：護(hù)士長全面負(fù)責(zé)延伸護(hù)理的實(shí)施和組織管理，制定病人出院后延伸護(hù)理服務(wù)流程，協(xié)調(diào)開展過程中出現(xiàn)的各種問題等。對社區(qū)護(hù)士進(jìn)行腦卒中康復(fù)和糖尿病相關(guān)知識和技能培訓(xùn)，每周3次，每次2 h，統(tǒng)一培訓(xùn)2個月，考核合格后參與本研究。醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士制定健康指導(dǎo)方案修訂，對疑難問題給予解答；社區(qū)護(hù)士主要對病人及家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)，傳授糖尿病和腦卒中相關(guān)知識，合理飲食運(yùn)動，控制好血糖。在小組成員間建立QQ群，進(jìn)行指導(dǎo)和交流，確保延伸護(hù)理服務(wù)有效。

1.2.2.2 健康資料檔案管理 出院前2 d由責(zé)任護(hù)士完成個體化護(hù)理評估，并對家屬和病人進(jìn)行指導(dǎo)，建立健康資料檔案。并聯(lián)絡(luò)社區(qū)護(hù)士，告知病人的基本情況。

1.2.2.3 制定延伸護(hù)理實(shí)施方案(見表1)

表1 糖尿病合并腦卒中病人延伸護(hù)理實(shí)施方案

1.3 研究工具 ①病人日常生活活動能力采用Barthel指數(shù)評定，內(nèi)容包括進(jìn)食、洗澡、穿衣等10個條目，滿分100分，得分越高生存質(zhì)量越高?？筛鶕?jù)病人情況評分，60分以上為生活基本自理；60分～40分為生活需要幫助；40分～20分為生活依賴明顯；<20分為生活完全依賴。于病人出院時和出院后12個月進(jìn)行評價。②自護(hù)行為能力采用糖尿病自護(hù)行為量表[6]進(jìn)行評定，包括總體飲食(7個條目)、具體飲食(7個條目)、運(yùn)動(7個條目)、血糖監(jiān)測(7個條目)、足部護(hù)理(7個條目)、吸煙(1個條目)6個方面，內(nèi)容效度為0.555～0.933，重測信度0.763～1.000。問卷調(diào)查表完全由病人獨(dú)立填寫，調(diào)查者不干預(yù)，填寫后當(dāng)場收回。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察病人出院時及出院后3個月、6個月、12個月糖化血紅蛋白水平。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組自護(hù)行為能力比較 兩組病人自護(hù)行為能力干預(yù)前(出院時)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；干預(yù)后(出院后12個月)觀察組自護(hù)行為能力優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 干預(yù)前后兩組病人自護(hù)行為能力評分比較±s) 分

2.2 兩組病人干預(yù)前后糖化血紅蛋白水平比較(見表3)

表3 兩組病人糖化血紅蛋白水平比較±s) %

2.3 兩組病人干預(yù)前后Barthel指數(shù)比較(見表4)

表4 兩組病人Barthel指數(shù)比較 分

3 討論

3.1 延伸護(hù)理服務(wù)強(qiáng)化病人及家屬的自我管理意識 糖尿病合并腦卒中病人出院后，由于病人及其家屬對糖尿病知識了解甚少，相關(guān)并發(fā)癥知識少之甚少。雖在住院期間醫(yī)務(wù)人員對病人和家屬多次進(jìn)行糖尿病、腦卒中的健康教育，但由于住院時間短，年齡大，記憶力差，觀念陳舊，且部分病人忽視院外糖尿病的控制，不注重飲食、運(yùn)動調(diào)節(jié)，藥物治療的依從性差，自我管理能力差，易導(dǎo)致反復(fù)住院治療、并發(fā)癥等發(fā)生，也浪費(fèi)了醫(yī)療資源[7]。因此，在社區(qū)開展延伸護(hù)理服務(wù)迫在眉睫。延伸護(hù)理小組深入家庭、社區(qū)對糖尿病合并腦卒中病人進(jìn)行個體化指導(dǎo), 按照護(hù)理實(shí)施方案和流程進(jìn)行干預(yù)，通過家庭訪視、教育講座、電話隨訪等干預(yù)，觀察組病人的自護(hù)行為能力各維度評分均較對照組病人明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組病人Barthel指數(shù)和糖化血紅蛋白水平較對照組病人也有了明顯改善，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，充分表明了延伸護(hù)理服務(wù)強(qiáng)化病人及家屬自我管理意識，最終改變行為，有效提高了病人獨(dú)立生活能力。

3.2 延伸護(hù)理是一種人性化的護(hù)理管理模式 糖尿病合并腦卒中病人出院后大部分病人選擇居家或社區(qū)治療，需要長時間服藥和照護(hù)，有很高的健康照護(hù)需求[8]，由于病人在家中缺乏有效正規(guī)的指導(dǎo)與訓(xùn)練，導(dǎo)致部分病人在出現(xiàn)健康問題時無法判斷和處理(如低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、腦卒中復(fù)發(fā)等)，致使病情惡化。本研究組建多學(xué)科延伸護(hù)理小組，并加強(qiáng)小組成員的培訓(xùn)考核，共同討論解決疑難問題，制定病人出院后延伸護(hù)理服務(wù)流程，針對存在問題運(yùn)用管理工具進(jìn)行分析，使流程更規(guī)范。對病人進(jìn)行個體化評估和指導(dǎo)，深入社區(qū)對家屬和病人共同教育，避免病人因在院外接受不到及時有效的護(hù)理而使病情復(fù)發(fā)甚至加重。同時建立廣泛社會支持網(wǎng)絡(luò)，由?？谱o(hù)士推薦自我管理能力好的病友為組長，與居住在同一社區(qū)的病友結(jié)對，共同交流傳授知識，合理飲食，結(jié)伴運(yùn)動，避免或減少跌倒和低血糖事件的發(fā)生，共同管理疾病[9]。結(jié)果顯示：通過深入家庭和社區(qū)進(jìn)行專業(yè)的指導(dǎo)，提供院內(nèi)外健康教育講座，同時電話隨訪和家庭訪視，隨時發(fā)現(xiàn)病人存在的問題,及時給予恰當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)和幫助，與病人及家屬進(jìn)行有效溝通，及時了解病人的心理狀態(tài)和需求，滿足病人的合理需求，減少病情復(fù)發(fā)[10]，促進(jìn)其日常生活能力提升。

4 小結(jié)

本研究開展延伸護(hù)理服務(wù)對糖尿病合并腦卒中病人進(jìn)行干預(yù)，符合優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式，為病人提供全程、全面、連續(xù)無縫隙、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，是一項(xiàng)投資少、效果好的慢性病管理模式，真正做到醫(yī)院-社區(qū)-病人和家屬共同管理疾病。但對糖尿病合并腦卒中延伸護(hù)理目前還僅在少數(shù)社區(qū)進(jìn)行,研究小組應(yīng)拓展多學(xué)科領(lǐng)域，持續(xù)有效推廣開展，提高和完善防控糖尿病，加強(qiáng)慢性病的管理。

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(本文編輯李亞琴)

Influence of extended nursing care on self-care behavior of diabetes patients complicated with stroke

Liu Xiao,Han Yuqin,Song Aihua,etal

(Central Hospital of Fengxian District Shanghai City,Shanghai 201499 China)

Objective:To explore the effect of extended nursing service on self-care behavior of patients with diabetes mellitus complicated with stroke.Methods:A total of 91 patients with diabetes mellitus complicated with stroke were enrolled in our hospital from December 2013 to December 2014.All patients were randomly divided into control group and observation group by flip-coin method.Patients in the control group were given routine nursing care after discharged from the hospital.The observation group cases were carried out extended nursing service on the basis of routine discharge nursing,and implemented the extended nursing implementation plan.The ADL score,self-care behavior scale and glycosylated hemoglobin(HbA1c) of all patients were measured.Results:There was no significant difference in self-care behavior,Barthel index and glycosylated hemoglobin level between two groups(P>0.05).Both self-care behavior scoring and Barthel index of observation group patients were significantly higher than that of the control group at 12 months after discharge(P<0.01).And the level of glycosylated hemoglobin at 3 months,6 months and 12 months after discharge were(7.99±0.94)%,(7.51±0.62)%,(7.13±0.44)% respectively.Which were significantly different from those in the control group[(8.84±0.93)%,(8.55±0.84)%,(8.33±0.82)%,t=4.263,6.628,8.606,P<0.01].Conclusions：Extended nursing service can strengthen the awareness of self-management of diabetes patients complicated with stroke and their families.It could improve the independent living ability of patients as well.

extended nursing;diabetes mellitus;stroke;self-care behavior;glycated hemoglobin;Bathel index;community nursing

上海市奉賢區(qū)科委科學(xué)技術(shù)發(fā)展基金項(xiàng)目，編號：20141304。

劉霄，主管護(hù)師，本科，單位：201499，上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院；韓玉琴(通訊作者)、宋愛華、蔡惠芹、李春燕、顧柳娜、金興權(quán)、王愛紅單位：201499，上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院。

R473.74

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.01.014

1009-6493(2017)01-0054-04

2016-02-29；

2016-10-17)

引用信息 劉霄，韓玉琴，宋愛華，等.延伸護(hù)理對糖尿病合并腦卒中病人自護(hù)行為的影響[J].護(hù)理研究，2017，31(1)：54-57.