海綿腎伴Bartter 綜合征、甲亢及甲旁亢1例

王雪婷，周廣宇 ， 郭 瑩，吳 晨

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春130033)

海綿腎伴Bartter 綜合征、甲亢及甲旁亢1例

王雪婷，周廣宇*， 郭 瑩，吳 晨

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春130033)

1 臨床資料

患者，男，32歲，因“間斷肌無力10年，體檢發(fā)現(xiàn)‘海綿腎’4年”入院?；颊?0年前出現(xiàn)間斷肌無力，未予診治。4年前體檢發(fā)現(xiàn)“海綿腎”，伴低鉀血癥，間斷口服枸櫞酸鉀。3年前于我院診斷為“甲亢”，行放射性I131治療后出現(xiàn)“甲減”，服用左甲狀腺素鈉125 μg/d治療。2個月前出現(xiàn)口渴、多飲、夜尿增多，復查腎功能異常。出生時早產(chǎn)、體重1.9 kg，胎齡32周。查體：多次監(jiān)測血壓值為110-120/70-80mmHg，肌力4-5級。停服鉀劑2個月后多次化驗示Scr 108-126.6 μmol/L，UA 505.2-537.1 μmol/L，血K 3.18-3.75 mmol/L，血Cl 92.9-94.7 mmol/L，血Ca 2.31-2.50 mmol/L，血P 1.17-1.22 mmol/L，血Mg 0.77-0.86 mmol/L，CO2CP 33.3-34.3 mmol/L。PTH 213 pg/mL；TSH 7.580 mIU/L。多次尿常規(guī)化驗示：尿pH 6.0-7.0、WBC 3.00-45.00/uL、尿比重1.005-1.008；尿濃縮稀釋試驗：夜間尿量800 mL、白天尿量2 100 mL、最高尿比重1.008，最低尿比重1.004。多次24小時尿Ca：7.73-10.21 mmol/24h，均>0.1mmol/Kg/d，24小時尿K：79.31-101.8 mmol/24h。醛固酮：546.3 pmol/L(立位 正常值63.0-296.0 pmol/L)，54.1 pmol/L(臥位 正常值60.0-194.0 pmol/L)?；钚阅I素：52.23 pg/mL(立位 正常值3.00-33.00 pg/mL)，37.66 pg/mL(臥位 正常值3.00-16.00 pg/mL)。eGFR：75.52 mL/min/1.73 cm2。腎CT示：雙腎髓質區(qū)多發(fā)斑片狀高密度影，邊緣清楚，密度不均，腎竇區(qū)見類圓形低密度影(見圖1 A)。腎彩超示雙腎皮髓界限欠清晰，腎髓質內見多個強回聲，左側較大長徑1.7 cm，右側較大長徑1.4 cm，左腎見多個囊性回聲，較大長徑1.5 cm(見圖1 B)。

甲狀腺彩超示甲狀腺雙葉小。甲狀旁腺彩超：雙葉甲狀腺背側深面均見類腺體樣回聲，不除外甲狀旁腺增大。全身骨掃描、骨密度及腎上腺彩超無異常。臨床診斷：髓質海綿腎(MSK)，Bartter 綜合征(BS)，雙腎結石，慢性腎臟病(CKD)2期，電解質紊亂-低鉀、低氯血癥，代謝性堿中毒，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥。給予螺內酯、骨化三醇治療后肌無力、多飲、夜尿增多均明顯改善，復查血鉀、鈣、鈉均正常，3周后PTH降至86.7 pg/ml。

*通訊作者

圖1 腎臟影像學改變

2 討論

根據(jù)腎臟影像學改變，本例MSK診斷成立，其高尿鈣癥、雙腎結石、腎功能改變、尿濃縮功能障礙及低鉀血癥均符合MSK[1]。但MSK腎小管代謝紊亂的典型表現(xiàn)為腎小管酸中毒，本例患者停服鉀劑2個月后多次檢查均存在低氯血癥及代謝性堿中毒，與單一MSK臨床表現(xiàn)不符。腎素、醛固酮分泌異常增加，通常會導致鈉、水潴留，伴有血壓升高、血鉀降低，但反復測量患者血壓均在正常范圍，腎上腺彩超未見增生、腺瘤等異常，醛固酮/腎素<30，可基本排除原發(fā)性醛固酮增多癥。經(jīng)查閱文獻[2]，在未使用利尿劑的情況下尿鉀明顯增高伴低鉀、低氯血癥及代謝性堿中毒、高尿鈣等腎小管重吸收電解質障礙，血漿醛固酮和腎素水平升高但無水腫及高血壓的患者，雖然未測定尿氯的排泄量及基因檢測，考慮BS診斷仍可成立[3]，BS與MSK同為常染色體遺傳疾病，病因可能與二者基因片段存在關聯(lián)。

BS患者腎臟亨利袢上行支對氯離子吸收障礙，使鈉、鉀離子重吸收減少，大量鈉離子經(jīng)遠曲小管排出而致失鈉、失鉀，體液和鉀離子丟失使腎素分泌增多，造成繼發(fā)性醛固酮增多，同時低鉀可以引起前列腺素、激肽產(chǎn)生增多，血管對血管緊張素不敏感，故血壓正常[4]，低氯性堿中毒為細胞氯通道蛋白或活化鈣敏感受體y829c突變所致[5,6]。分為先天性和后天性兩類，前者為常染色體隱性遺傳的腎小管疾病，因胎兒髓袢上的氯離子轉運障礙致羊水過多與早產(chǎn)，50%患者在5歲以前起?。灰部梢蚧蛲蛔兒筇飓@得，基因檢測有助于確診[7]。BS需與Gitelman綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥、低鉀性或甲亢性周期性癱瘓等相鑒別。其中最易混淆的是Gitelman綜合征，與BS不同之處是低尿鈣、低鎂血癥表現(xiàn)。MSK與BS均需保鉀治療，MSK首選枸櫞酸鉀補鉀、糾正酸中毒，減少腎結石形成[8]。BS因低鉀伴低氯及高醛固酮血癥，首選氯化鉀補鉀，且可應用醛固酮受體拮抗劑、非甾體類抗炎藥或血管緊張素轉化酶抑制劑等通過減少醛固酮分泌來糾正低鉀血癥[9]。本患者停服鉀劑單用螺內酯治療即糾正低鉀血癥，因此進一步支持BS的診斷。

根據(jù)甲狀旁腺雙實相無異常顯像，本例甲狀旁腺功能亢進考慮為MSK致高尿鈣癥造成低血鈣，進而出現(xiàn)的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。甲狀腺功能亢進的原因可能為腎臟和內分泌系統(tǒng)關聯(lián)的代謝紊亂，具體發(fā)生機制尚不明確。

目前國內外均未見MSK伴發(fā)BS的病例，合并甲狀腺功能亢進癥及甲狀旁腺功能亢進癥使病情更加復雜。成人MSK因反復結石梗阻及尿液在集合管囊腔內潴留易導致反復泌尿系統(tǒng)感染及其他并發(fā)癥，BS引起腎小管間質損害，最終均可發(fā)展為CKD。同時MSK和BS的高尿鈣癥、繼發(fā)性醛固酮升高、長期低鉀血癥也會加重腎小管損傷；繼發(fā)性甲旁亢也增加MSK腎結石形成風險；甲狀腺疾病中常合并腎臟等多系統(tǒng)的病理生理改變，如甲狀腺功能亢進增加腎血流量，使腎小管肥厚、增生和GFR增加，而甲狀腺功能減退使GFR下降[10]。因此該患的腎功能損害考慮為MSK和BS兩種疾病及內分泌紊亂因素相疊加，加速了腎臟病變進展。BS發(fā)病率低，臨床少見，對于無明顯原因低鉀血癥合并低氯性堿中毒、血醛固酮和腎素升高但血壓正常、早產(chǎn)或母親妊娠時羊水過多的MSK患者應警惕BS的可能性，MSK和BS的基因片段是否相關及二者基因靶向治療尚有待進一步研究。

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1007-4287(2016)12-2129-02

2016-04-21)