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    冷凍活檢技術(shù)在肉芽增殖型支氣管結(jié)核中的應(yīng)用安全性評價

    2017-01-05 16:27:47黃溢華金發(fā)光陳旭君崔會芳
    右江醫(yī)學(xué) 2016年4期
    關(guān)鍵詞:安全性

    黃溢華++金發(fā)光++陳旭君++崔會芳++吳奕群++盧曄

    【關(guān)鍵詞】冷凍活檢技術(shù);支氣管結(jié)核;安全性

    中圖分類號:R521.2文獻標(biāo)識碼:BDOI:10.3969/j.issn.10031383.2016.04.029

    冷凍活檢技術(shù)是經(jīng)軟式冷凍探頭,在與支氣管腔內(nèi)可見病變組織充分凍融之后,用一定的力量強行摘取病變組織的一種活體組織切除方式。至于何型支氣管結(jié)核病變最適宜實施該項技術(shù)、探頭與病變組織接觸面積應(yīng)有多大、探頭與病變組織接觸時間多少為最適宜等一系列問題,現(xiàn)今尚沒有一個權(quán)威性的報告。因此,筆者總結(jié)了9例介入治療肉芽增殖型支氣管結(jié)核的臨床病例資料,探討對該類型支氣管結(jié)核實施冷凍活檢技術(shù)的安全性。

    1資料與方法

    1.1一般資料

    收集2013年10月至2015年6月入住呼吸科的9例肉芽增殖型支氣管結(jié)核患者的臨床資料,全部符合增殖型支氣管結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],年齡14~55歲,男性2例,女性7例。

    1.2設(shè)備與器械

    日本奧林巴斯XT40型纖維支氣管鏡(外徑6.2 mm、工作通道3.2 mm),日本奧林巴斯XP60型超細(xì)支氣管鏡(外徑2.8 mm、工作通道1.2 mm),德國ERBE公司提供的冷凍治療機1臺,北京庫蘭公司提供各種型號的冷凍探頭若干根。

    1.3介入治療方法

    所有患者均經(jīng)詳細(xì)術(shù)前檢查及充分溝通后簽字同意介入治療,均選擇在鎮(zhèn)靜支氣管鏡技術(shù)下施術(shù)[2]。支氣管鏡下觀察肉芽組織增殖情況以及管腔狹窄程度,必要時更換超細(xì)支氣管鏡以充分了解遠(yuǎn)端支氣管殘存的功能狀況,若遠(yuǎn)端已基本喪失其功能則放棄后續(xù)冷凍活檢等介入治療。原則上對于較大塊突出于黏膜表面的肉芽增殖組織行冷凍活檢術(shù),每次冷凍時間控制在8秒以內(nèi),在拔除牽拽時如遇到整個目標(biāo)支氣管移位則放棄此次冷凍活檢,再次選擇較小塊及疏松組織或縮短冷凍時間為6秒以內(nèi)予以用力摘除。每次冷凍活檢之后,如發(fā)生出血或脫落的碎屑組織,用冰生理鹽水稀釋的腎上腺素沖洗清晰視野后,再行下一次冷凍活檢術(shù),最終退鏡。

    1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)

    每周實施上述介入治療1次,最短療程為2次,最長療程為8次。每治療1周后結(jié)合臨床癥狀、高分辨CT(HRCT)的三維重建、超細(xì)支氣管鏡下的觀察情況,綜合判定其療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。由于目前尚無統(tǒng)一療效判斷標(biāo)準(zhǔn),因此筆者參照以往文獻相關(guān)的判斷標(biāo)準(zhǔn)[3],特制定以下療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。完全有效為患者咳嗽氣促等癥狀消失,胸部HRCT三維重建顯示狹窄部位完全恢復(fù)正常,黏膜光滑,肉芽壞死組織消失,遠(yuǎn)端支氣管完全恢復(fù)引流?;居行榛颊呖人詺獯俚劝Y狀明顯好轉(zhuǎn),胸部HRCT三維重建顯示狹窄部位較術(shù)前擴大至少一半以上,黏膜較光滑,肉芽壞死組織殘存少于一半以下,遠(yuǎn)端支氣管基本恢復(fù)引流。完全無效為患者咳嗽氣促等癥狀無任何改善,胸部HRCT三維重建顯示狹窄部位無任何變化,黏膜不光滑,肉芽壞死組織殘存大于一半以上,遠(yuǎn)端支氣管引流不暢或出現(xiàn)自截現(xiàn)象。

    2結(jié)果

    本研究9例患者術(shù)后完全有效3例,基本有效5例,完全無效1例,總有效率88.8%(8/9)。隨訪12周,發(fā)生再狹窄僅為1例,其因介入治療后患者沒有遵循全身予以抗結(jié)核治療所致。術(shù)中發(fā)生大出血1例,發(fā)生支氣管黏膜全層撕裂傷1例,發(fā)生縱隔氣腫1例,冷凍探頭損壞1例,創(chuàng)面較少量滲血3例,無休克、窒息、氣胸者。與冷凍活檢技術(shù)直接相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率為77.7%(7/9),無死亡病例發(fā)生。

    3討論

    肉芽增殖型支氣管結(jié)核是“5型2類”分型標(biāo)準(zhǔn)之一[4],由于此時組織學(xué)演變?yōu)榻Y(jié)核性病變損傷修復(fù)階段,如能在此期予以及時而恰當(dāng)?shù)慕槿胫委煟陀锌赡芗铀俨∽兡繕?biāo)支氣管的愈合或阻止向瘢痕狹窄型演變。因此,正確而及時地介入治療還是有必要的[5]。本研究的總有效率為88.8%,當(dāng)然由于本研究的病例數(shù)較少,更為準(zhǔn)確的總有效率有待于大樣本進一步總結(jié)。

    回顧本研究操作的安全性,其中1例患者術(shù)中發(fā)生大出血,一次超過150 ml,在實施第一次冷凍活檢拽取較大塊肉芽增生組織后,實施第二次冷凍活檢術(shù)中發(fā)生了大出血,予以緊急置入BV231PA型取石球囊導(dǎo)管封堵止血,24 h后患者出血停止,遂即放棄后續(xù)的鏡下介入治療。有3例出現(xiàn)不同程度的創(chuàng)面滲血,經(jīng)局部灌注冰生理鹽水及經(jīng)稀釋的腎上腺素液而逐漸停止。1例因術(shù)者對冷凍探頭溫控時間及接觸病變面積掌控得不好,致用力牽拽時冷凍探頭損壞。而1例因摘除較大塊冷凍活檢組織后,造成支氣管黏膜全層撕裂傷致縱隔氣腫發(fā)生,隨后經(jīng)積極吸氧、抗炎、抗感染等治療一周縱隔氣腫吸收,后改為多點多處反復(fù)冷凍凍融治療而治愈。

    根據(jù)本組經(jīng)驗,結(jié)合相關(guān)文獻的復(fù)習(xí),筆者有以下幾點實踐體會:①冷凍活檢技術(shù)看似操作簡單,其實質(zhì)上就是類似于“拔蘿卜”,對于疏松脆弱肉芽組織,如新鮮肉芽腫、表面較少干酪樣壞死組織、含水分較多且基底部較窄的病變組織可能能夠迅速通過凍切摘取。但對于含水分少、廣基底部、表面覆蓋較多干酪樣壞死組織,此時采取冷凍活檢恐難以發(fā)揮作用。因此,術(shù)者認(rèn)為鏡下正確判斷至關(guān)重要。②在采取冷凍活檢時,如遇到用一定力量牽拽都難以將組織從病灶處撕扯下來,甚至由于用力過猛造成整個氣道組織移位的情況時,術(shù)者則應(yīng)迅速停止再次地牽拽,盡快復(fù)溫,以重新調(diào)整冷凍探頭與病灶組織的接觸面或點。原則上對于以最小的接觸面都難以實施冷凍活檢的病例,則應(yīng)放棄冷凍活檢術(shù),而采取活檢鉗單純機械鉗夾夾除,或改用低功率氬氣刀燒灼消融技術(shù)治療。③在采取冷凍活檢技術(shù)實踐過程中,筆者最大的體會是凍切下來的組織較大,效率高,但冷凍溫控時間的正確掌握甚為重要,時間短了如6秒以下則冷凍探頭尚未與病變組織充分凍融粘連牢固,如超過10秒以上則探頭與病變組織凍融范圍過大則難以切取,甚至發(fā)生冷凍導(dǎo)管與支氣管鏡被一起凍結(jié)的現(xiàn)象。如果此時鏡下發(fā)生大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥,無疑會給術(shù)者術(shù)中的操作帶來意外風(fēng)險。因此,筆者認(rèn)為對于含水分較高、肉芽組織較疏松、基底不寬的,冷凍時間控制在6~8秒之間。而對于含水分少、組織較緊密、基底部寬的病變組織則直接放棄冷凍活檢技術(shù)為宜,改為多點多處反復(fù)凍融或先用氬氣刀燒灼再在局部反復(fù)凍融。④為避免冷凍導(dǎo)管與支氣管鏡被凍結(jié)在一起,應(yīng)選用大孔徑工作通道為2.8 mm的氣管鏡為宜,從而能夠較長時間保持其在凍融時能夠較迅速地撤出冷凍探頭,從而提高術(shù)中的安全性。⑤對于病變處覆蓋著類似于“冰天雪地”厚厚一層干酪樣肉芽壞死組織時,筆者認(rèn)為此種情形下可以先用低功率、短時間氬氣刀燒灼,后再采用冷凍凍切清除壞死組織,從而進一步提高鏡下清除效率。

    總之,冷凍活檢術(shù)不僅組織量大,且操作簡單,已有研究證實[6]其應(yīng)用于TBLB亦是安全有效的。本研究初步顯示在肉芽增殖型支氣管結(jié)核介入治療中該項技術(shù)的療效較確切,安全性較好。但如果選擇病例不當(dāng),冷凍時間掌握不準(zhǔn)確,探頭與病灶接觸面或點不正確,病灶深層的血管分布情況不明等,有可能發(fā)生致命的大出血、氣管黏膜全層撕裂傷、縱隔氣腫、冷凍探頭損壞等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,值得呼吸介入醫(yī)生繼續(xù)深入探索與總結(jié)。

    參考文獻

    [1]中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會,《中華結(jié)核和呼吸雜志》編輯委員會.氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南(試行)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(8):581587.

    [2]盧曄,崔會芳,舒逸,等.是該給“無痛支氣管鏡術(shù)”這一術(shù)語更名了[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2014,37(9):716717.

    [3]Rikimaru T.Endobronchial tuberculosis[J].Expert Rev Anti Infect Ther,2004,2(2):245251.

    [4]《中華結(jié)核和呼吸雜志》編輯委員會.支氣管結(jié)核的幾點專家共識[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(8):568571.

    [5]崔會芳,黃文僑,葉惠龍,等.球囊擴張、冷凍與氬氣刀技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用治療支氣管結(jié)核的有效性及安全性評價[J].國際呼吸雜志,2013,33(16):12181222.

    [6]Babiak A,Hetzel J,Krishna G,et al.Transbronchial cryobiopsy:a new tool for lung biopsies[J].Respiration,2009,78(2):203208.

    (收稿日期:2016-04-08修回日期:2016-07-25)

    (編輯:梁明佩)

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