夾管訓(xùn)練對(duì)預(yù)防術(shù)后留置尿管患者拔管后尿潴留效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

李玉潔 陳佩儀 梁秋金 王書欣

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510004；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405)

夾管訓(xùn)練對(duì)預(yù)防術(shù)后留置尿管患者拔管后尿潴留效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

李玉潔1陳佩儀1梁秋金2王書欣2

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510004；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405)

目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)夾管訓(xùn)練對(duì)促進(jìn)術(shù)后留置尿管患者拔管后排尿功能恢復(fù)的有效性。方法計(jì)算機(jī)檢索JBI Library、Cochrane Library、Pubmed、OVID、Web of Science及中國(guó)期刊網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(CBM)，納入比較夾管訓(xùn)練和其他尿管護(hù)理方式對(duì)術(shù)后留置尿管的患者拔管后排尿功能恢復(fù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，由兩名研究者進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)和資料提取，對(duì)符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的研究進(jìn)行Meta分析。結(jié)果夾管訓(xùn)練膀胱功能在縮短首次排尿時(shí)間[WMD=0.01，95%CI(-0.77，0.79)，P=0.97]和減輕排尿不適癥狀[RR=0.48，95%CI(0.21，1.08)，P=0.08]上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在降低尿管重置率[RR:0.63，95%CI(0.42,0,95)，P=0.03]上有優(yōu)勢(shì)。結(jié)論夾管訓(xùn)練能有效促進(jìn)患者排尿功能恢復(fù)，降低患者拔管后尿管重置率，值得推廣。

留置尿管； 夾管訓(xùn)練； 系統(tǒng)評(píng)價(jià)； 尿潴留； 護(hù)理

留置導(dǎo)尿管為圍手術(shù)期患者的麻醉、手術(shù)、病情觀察提供了極大的便利，但術(shù)后留置導(dǎo)尿管會(huì)增加患者發(fā)生感染的概率，其危險(xiǎn)性隨著留置時(shí)間的延長(zhǎng)而增加[1]，因此，術(shù)后盡早拔除尿管，恢復(fù)患者的自主排尿功能，以預(yù)防尿管相關(guān)性感染[2-3]。夾管訓(xùn)練使膀胱有規(guī)律的排空和充盈，鍛煉膀胱功能，被認(rèn)為是預(yù)防拔管后尿潴留發(fā)生的有效措施[4]。但近年來(lái)的相關(guān)研究表明，由于術(shù)后麻醉及補(bǔ)液等因素，夾管訓(xùn)練可能會(huì)增加膀胱過(guò)度充盈的風(fēng)險(xiǎn)，從而增加了尿潴留的發(fā)生率[5]。各研究結(jié)果變異較大，夾管訓(xùn)練的臨床效果尚存在爭(zhēng)議，本系統(tǒng)評(píng)價(jià)基于循證尋找最佳證據(jù)，評(píng)價(jià)夾管訓(xùn)練對(duì)對(duì)促進(jìn)術(shù)后留置尿管拔管后排尿功能恢復(fù)的臨床效果，為臨床圍手術(shù)期護(hù)理供證據(jù)支持和理論指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索2000年1月-2014年11月中英文公開發(fā)表的各類型研究。以英文關(guān)鍵詞“postoperative”、“bladder training”、“urethral catheter”、“urinary catheter”、“urinary catherterization”、“urinary retention”檢索JBI Library、Cochrane Library、Pubmed、OVID、Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)，以中文關(guān)鍵詞“術(shù)后”、“*術(shù)”、“夾管”、“膀胱功能訓(xùn)練”、“尿管插入”、“尿管”、“尿潴留”檢索中國(guó)期刊網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)。檢索時(shí)間為2000年1月-2014年11月。

1.2 文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)評(píng)價(jià)夾管訓(xùn)練預(yù)防術(shù)后留置尿管拔管后尿潴留效果的隨機(jī)或半隨機(jī)對(duì)照研究。(2)觀察組病例采取定時(shí)夾閉尿管或夾閉尿管按需放尿的護(hù)理措施，對(duì)照組采用開放式引流的護(hù)理方法。(3)結(jié)局指標(biāo)為拔除尿管后首次排尿時(shí)間、重置尿管比率、排尿困難癥狀(尿頻、尿急、尿痛)發(fā)生率等，至少有其中一項(xiàng)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)泌尿系統(tǒng)手術(shù)術(shù)后留置尿管的研究。(2)結(jié)局指標(biāo)模糊，無(wú)法進(jìn)行數(shù)據(jù)合并。(3)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料缺失。(4)無(wú)法聯(lián)系到作者并取得相應(yīng)的數(shù)據(jù)或全文。

1.3 數(shù)據(jù)提取及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.3.1 由兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立提取數(shù)據(jù)并核對(duì)，提取數(shù)據(jù)包括：(1)基本信息：標(biāo)題、作者、發(fā)表年份等。(2)研究特征：研究例數(shù)，手術(shù)類型、干預(yù)方法、結(jié)局指標(biāo)等。(3)方法學(xué)部分：研究設(shè)計(jì)、隨機(jī)方案的產(chǎn)生、隨機(jī)分配的隱藏、盲法、其他偏倚。

1.3.2 篩選出來(lái)的文獻(xiàn)分別由2名研究者按照澳大利亞JBI循證實(shí)踐中心的標(biāo)準(zhǔn)[6]對(duì)所有文獻(xiàn)各自進(jìn)行評(píng)價(jià)，具體包括內(nèi)容包括：是否采用隨機(jī)分組方法、是否采用分配隱藏、對(duì)失訪對(duì)象的描述、觀察組與對(duì)照組在基線時(shí)是否具有可比性、除要驗(yàn)證的措施外各組其他措施是否相同、結(jié)局指標(biāo)的測(cè)評(píng)方式是否相同、結(jié)果測(cè)評(píng)方法是否可信、資料分析方法是否恰當(dāng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan4.2軟件對(duì)資料進(jìn)行Meta分析。計(jì)算觀察組和對(duì)照組的相對(duì)危險(xiǎn)度(Relative Risk，RR)及95%可信區(qū)間(Confidient Interval,CI)。通過(guò)卡方檢驗(yàn)對(duì)研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，使用χ2檢驗(yàn)衡量各研究之間的異質(zhì)性，若I2≤50%時(shí)則不存在異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；反之，I2>50%則存在異質(zhì)性，則分析實(shí)驗(yàn)的敏感性和異質(zhì)性的來(lái)源，使用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的檢索及質(zhì)量分析 初篩后有128篇文獻(xiàn)，排除各種重復(fù)文獻(xiàn)及觀察性研究后剩下33篇，通讀全文及進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)后篩選出18篇；其中因無(wú)法獲取全文或者無(wú)法從作者處取得需要的數(shù)據(jù)刪除7篇文獻(xiàn)，最終納入11篇RCT研究，共2 102例患者。其中中文文獻(xiàn)10篇[7-16]，英文文獻(xiàn)1篇[17]。文獻(xiàn)納入過(guò)程納入研究的基本特征，見圖1和表1。

圖1 文獻(xiàn)納入過(guò)程

表1 納入研究的基本特征

注：觀察指標(biāo)中：a為首次排尿時(shí)間、b為尿管重置率、c為排尿困難癥狀發(fā)生率、d為首次排尿尿量、e為殘余尿量、f為留置尿管時(shí)間、g為住院時(shí)間、h為誘導(dǎo)排尿比率、i為自行排尿患者比率，其中a b c為主要結(jié)局指標(biāo)，其余的為次要結(jié)局指標(biāo)。

2.2 夾管練習(xí)對(duì)拔管后尿管重置率的影響 納入的8篇RCT文獻(xiàn)，同質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.05，I2=49.5%，表明納入的8個(gè)研究的同質(zhì)性較好，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。把各個(gè)研究結(jié)果合并以后，與自然引流相比，夾閉尿管組拔除尿管后重置尿管風(fēng)險(xiǎn)顯著減低了37%，合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR：63%，95%CI(0.42～0.95)],顯示夾管鍛煉膀胱功能相對(duì)于自然開放引流在降低術(shù)后留置尿管拔管后尿管重置率方面有優(yōu)勢(shì)。見圖2。

圖2 夾管練習(xí)對(duì)拔管后重置尿管率影響的森林圖

2.3 夾管練習(xí)對(duì)拔管后首次排尿時(shí)間的影響 納入6篇RCT文獻(xiàn)，同質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.000 01，I2=98.8%，納入6篇文獻(xiàn)異質(zhì)性較高，經(jīng)敏感性分析和亞組分析仍無(wú)法用臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性來(lái)解釋其異質(zhì)性來(lái)源，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析[18]。合并效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=0.01，95%CI(-0.77，0.79)，P=0.97]，顯示夾管鍛煉膀胱功能相對(duì)于開放自然引流在縮短拔管后首次排尿時(shí)間方面無(wú)優(yōu)勢(shì)。見圖3。

2.4 夾管練習(xí)對(duì)拔管后排尿困難癥狀的影響 納入7篇RCT文獻(xiàn)的同質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.000 01，I2=88.0%，納入7篇文獻(xiàn)異質(zhì)性較高，經(jīng)敏感性分析和亞組分析仍無(wú)法用臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性來(lái)解釋其異質(zhì)性來(lái)源，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析[18]。合并效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.48，95%CI(0.21，1.08)，P=0.08]，顯示夾管訓(xùn)練相對(duì)于開放自然引流在減輕術(shù)后留置尿管拔管后排尿困難癥狀無(wú)優(yōu)勢(shì)。見圖4。

圖3 夾管練習(xí)對(duì)拔管后首次排尿時(shí)間的影響的森林圖

圖4 夾管練習(xí)對(duì)拔管后排尿困難癥狀影響的森林圖

3 討論

3.1 文獻(xiàn)異質(zhì)性分析 從漏斗圖可以得知，本次研究(拔管后重置尿管比率)的發(fā)表偏倚較小；11篇納入文獻(xiàn)在拔管后首次排尿時(shí)間和排尿困難癥狀發(fā)生率具有較高的異質(zhì)性，仔細(xì)分析其原因有以下幾個(gè)方面：(1)納入研究的手術(shù)類型的差異，其中有3篇文獻(xiàn)[12-13,15]為婦科手術(shù)，此類患者由于手術(shù)部位接近膀胱，術(shù)后膀胱附近組織水腫以及切口疼痛，拔管后更容易發(fā)生尿潴留，如張易[12]和周美云[13]對(duì)婦科手術(shù)患者進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)后觀察組和對(duì)照組拔管后重置尿管比率比其他實(shí)驗(yàn)要高，且觀察組和對(duì)照組之間差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(2)實(shí)驗(yàn)干預(yù)時(shí)間的差異，如張易[12]對(duì)子宮頸癌根治術(shù)后患者進(jìn)行夾管訓(xùn)練時(shí)間長(zhǎng)達(dá)14 d,而普通外科和骨科術(shù)后患者留置尿管時(shí)間平均為3～5 d。(3)干預(yù)方法的差異，納入文獻(xiàn)夾管訓(xùn)練方法分為夾閉尿管按需開放排尿[7,10-11]和夾閉尿管定時(shí)開放排尿[8-9,12-17]，干預(yù)方法不同可能會(huì)產(chǎn)生實(shí)施偏倚。

3.2 夾管訓(xùn)練對(duì)首次排尿時(shí)間及排尿困難癥狀發(fā)生率的影響 雖然很多研究者都將拔管后首次排尿時(shí)間作為評(píng)價(jià)留置尿管拔管后排尿功能恢復(fù)的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)之一，但在評(píng)價(jià)首次排尿時(shí)間的方法上卻不盡相同，一部分研究甚至沒有詳盡描述首次排尿時(shí)間的評(píng)價(jià)方法，如納入的6篇文獻(xiàn)中只有3篇文獻(xiàn)對(duì)首次排尿時(shí)間的評(píng)價(jià)方法作出正確而詳盡的評(píng)估方法的描述[14-15、17]。此外，膀胱內(nèi)尿量同樣也會(huì)影響患者拔管后首次排尿時(shí)間，研究表明，當(dāng)膀胱內(nèi)尿量達(dá)400～500 mL時(shí)人體才會(huì)產(chǎn)生排尿沖動(dòng)[19]。在納入的11篇文獻(xiàn)中，僅有4篇文獻(xiàn)對(duì)首次排尿量和殘余尿量作出比較[11-14]，，這可能一定程度影響了首次排尿時(shí)間的測(cè)量準(zhǔn)確性，產(chǎn)生測(cè)量偏倚。排尿困難癥狀包括拔管后排尿時(shí)的輕度不適，以及嚴(yán)重的尿頻、尿急、尿痛等癥狀，自行排尿困難但經(jīng)誘導(dǎo)排尿后能順利排尿，排尿困難癥狀除了預(yù)示著患者經(jīng)夾管鍛煉膀胱功能后期膀胱自行節(jié)律的恢復(fù)外，還與留置尿管所導(dǎo)致的尿管相關(guān)性尿路感染癥狀有關(guān)。納入文獻(xiàn)中未給出尿路感染發(fā)生率的數(shù)據(jù)及以此分析對(duì)照分析組中基線資料的一致性，如拔管后清潔中段尿含菌數(shù)，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)等?？紤]到這兩項(xiàng)指標(biāo)的影響因素和混雜因素較多，觀察到差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的可能性較小，建議以后的研究加入相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行觀察，及統(tǒng)一測(cè)量方法減少偏移，以獲得更高質(zhì)量的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。

3.3 夾管訓(xùn)練重置尿管比率的影響 通過(guò)對(duì)8個(gè)RCT的Meta分析，本研究有足夠的證據(jù)相信，夾管訓(xùn)練可以有效減少術(shù)后留置尿管重置尿管的發(fā)生發(fā)生率。與開放引流組相比，夾閉尿管組拔除尿管后重置尿管的風(fēng)險(xiǎn)顯著減低了37%[RR：63%，95%CI(0.42～0.95)]，合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03),夾管鍛煉膀胱功能能有效改善術(shù)后留置尿管患者的排尿功能，減少拔管后尿潴留的發(fā)生率。

3.4 研究存在的局限性和展望 首先，由于搜索到的高質(zhì)量文獻(xiàn)有限，因此難以進(jìn)行亞組(不同手術(shù)類型)分析；因此，不能得出夾管訓(xùn)練對(duì)泌尿系統(tǒng)相關(guān)手術(shù)以外的各種類型的手術(shù)術(shù)后留置尿管的患者均有效的結(jié)論。另外，由于觀察組干預(yù)措施的特性，不可能在試驗(yàn)中對(duì)受試對(duì)象實(shí)施盲法，Egger等認(rèn)為，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中若不采取盲法，分別會(huì)對(duì)觀察組和對(duì)照組的結(jié)果高估30%和15%[20]，即本次評(píng)估可能夸大夾管訓(xùn)練對(duì)術(shù)后留置尿管患者拔管后排尿功能的改善作用。其次，由于本次研究中干預(yù)措施需要研究者與患者的密切配合，11個(gè)納入文獻(xiàn)中都未對(duì)患者的依從性進(jìn)行相關(guān)報(bào)道，患者依從性高低可能會(huì)影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果，值得討論。最后，盡管夾管訓(xùn)練被證實(shí)能降低術(shù)后留置尿管患者拔管后尿潴留的發(fā)生率，但它的實(shí)施存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，如夾管后患者無(wú)自覺尿意，膀胱充盈后不自知。術(shù)后，病人在麻醉結(jié)束后意識(shí)尚未完全恢復(fù)時(shí)采取按需夾管方法，術(shù)后患者日間集中補(bǔ)液等治療采取定時(shí)夾管，體液代謝率增加，均可能導(dǎo)致膀胱過(guò)度充盈。膀胱過(guò)度充盈而影響其收縮功能，反而不利于膀胱功能的恢復(fù)[21]。

本研究表明，夾閉訓(xùn)練能夠降低術(shù)后留置尿管患者拔管后重置尿管的比率，避免了反復(fù)插管增加患者的痛苦，同時(shí)降低了患者獲得尿管相關(guān)性感染的機(jī)會(huì)，減輕了臨床護(hù)理工作負(fù)擔(dān)和難度。建議未來(lái)的研究采用更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯吭O(shè)計(jì)法，以及納入多中心、大樣本的隨機(jī)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)加以驗(yàn)證，為圍手術(shù)期護(hù)理提供更確切有效地證據(jù)。

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System evaluation for the effect of prevention of urinary retention after removing the postoperative indwelling urethral catheter by pipe clamp training

Li Yujie1Chen Peiyi1Liang Qiujin2Wang Shuxin2

(1.CollegeofNursing,GuangzhouUniversityofTraditionalChineseMedicine,Guangzhou,Guangdong510004;2.TheFirstAffiliatedHospital,GuangzhouUniversityofTraditionalChineseMedicine,Guangzhou,Guangdong510405)

Objective To evaluate the effectiveness of catheter clamping on urination after the removal of the postoperative indwelling urethral catheter.Methods A systematic search of literatures in Cochrane Library，JBI Library，Pubmed，OVID，Web of Science，CNKI，VIP，CBA from January 2000 to November 2014 was conducted. The qualities of the studies was critically appraised, and data were extracted by two reviewers independently. Meta-analysis was conducted for the included studies.Results Catheter clamping exerted a significant effect on the incidence of re-catheterization [RR:0.63，95%CI(0.42,0,95),P=0.03]when compared with free drainage, though no significant difference on the mean time of first urination[WMD=0.01，95%CI(-0.77，0.79)，P=0.97]and the discomfort of urination[RR=0.48，95%CI(0.21，1.08)，P=0.08].Conclusion The meta-analysis of the 11 RCTs provides statistical significant evidence to support the use of catheter clamping in the removal of postoperative indwelling urethral catheter.

Urethral catheter; Pipe clamp training; Systematic review; Urinary retention; Nursing

李玉潔(1991-)，女，廣東江門，碩士在讀，研究方向：骨科中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理

陳佩儀，E-mail：hlcpy@gzucm.edu.cn

R476，R694+.55

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.09.003

2015-12-21)